韓思宇，李多多，蔡美玲，于長禾

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種多因素導(dǎo)致的全關(guān)節(jié)疾病，典型表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、腫脹、僵硬、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)活動受限等［1-2］。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，我國癥狀性KOA的患病率為8.1%，西南地區(qū)（13.7%）和西北地區(qū)（10.8%）較高，華北地區(qū)（5.4%）和東部沿海地區(qū)（5.5%）相對較低，其較高的患病率及致殘率給患者和社會造成了巨大的經(jīng)濟和社會負擔［3］?！断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》［4］及相關(guān)研究證實手法作為補充替代療法治療KOA的臨床療效明確，且安全性較高［5-9］。手法在中國主要指中醫(yī)的推拿按摩技術(shù)；現(xiàn)代醫(yī)學手法主要以關(guān)節(jié)松動術(shù)、軟組織松動/松解術(shù)為主，由于兩者經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用常統(tǒng)稱為關(guān)節(jié)松動術(shù)［10］。臨床證據(jù)表明中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法與現(xiàn)代醫(yī)學手法治療KOA均具有良好的臨床療效［11-14］，但目前兩者干預(yù)KOA的臨床特點比較研究鮮見報道。因此，本研究以KOA為例，在隨機對照試驗（RCT）基礎(chǔ)上，從客觀數(shù)據(jù)與患者主觀感受上對于不同手法的療效進行比較研究，探索兩種手法的異同。通過挖掘手法自身的規(guī)律特點，促進世界范圍內(nèi)手法醫(yī)學的規(guī)范化、標準化，進而規(guī)范、優(yōu)化KOA治療方案，有利于中醫(yī)外治法的傳承與發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年10月至2021年6月于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院推拿科門診招募的KOA患者72例為研究對象，依據(jù)納排標準納入合格受試者67例，隨機分為宮廷理筋術(shù)手法組（33例）和關(guān)節(jié)松動術(shù)手法組（34例）。本研究已通過北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院倫理審查（DZMEC-KY-2019-06）。

納入標準：（1）符合KOA診斷標準［15-16］；（2）年齡40～75歲；（3）KOA的KL分級［17］為Ⅱ、Ⅲ級；（4）疼痛程度為中重度〔采用數(shù)字評價量表（NRS）［18］評分≥4分〕；（5）簽署知情同意書自愿受試。排除標準：（1）計劃進行關(guān)節(jié)置換手術(shù)者；（2）伴有非原發(fā)性關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、其他疼痛或殘障影響到膝關(guān)節(jié)者；（3）伴有嚴重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤、傳染病及精神疾病者；（4）施術(shù)部位關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、全身發(fā)熱或皮膚紅斑、硬結(jié)者；（5）入組前3個月內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素或關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素注射者；（6）入組前6個月關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉者；（7）膝關(guān)節(jié)明確損傷或開放性損傷者；（8）入組前1年內(nèi)進行關(guān)節(jié)重塑手術(shù)者；（9）KOA致殘后行器械支持治療者；（10）失訪或參加其他臨床研究者。

1.2 研究流程 兩組患者均接受4周治療，若患者雙腿均符合KOA，選擇較重一側(cè)膝關(guān)節(jié)進行研究，共有63例患者完成試驗（宮廷理筋術(shù)手法組n=32，關(guān)節(jié)松動術(shù)手法組n=31），并于基線（第0周）、第1次治療后、治療結(jié)束后（第4周）分別對患者進行訪談，收集訪談資料，具體技術(shù)路線見圖1。

圖1 技術(shù)路線圖Figure 1 Technology roadmap for conducting the study

1.3 試驗設(shè)計及干預(yù)方法 本研究采用RCT設(shè)計，采用統(tǒng)計分析軟件產(chǎn)生隨機序列。隨機隱藏采用序列編碼的、密閉的、不透光的信封法。入組患者被隨機分到不同手法治療組，在不同治療地點（相差2 km）接受不同的手法治療，患者對手法治療知情，但是不介紹手法背景和特點，未對治療師施盲。兩組患者均接受為期4周共10次的手法治療，分別給予宮廷理筋術(shù)手法［19］和關(guān)節(jié)松動術(shù)手法［20］，每次治療時間為15～20 min，治療過程醫(yī)患不進行其他交流（除查體、問診、預(yù)約治療時間等）。

1.4 研究內(nèi)容 本研究從療效評價、認知評價與手法評價三個層面比較KOA患者接受宮廷理筋術(shù)手法與關(guān)節(jié)松動術(shù)手法的異同，具體思路見圖2。

圖2 兩種手法比較的框架思路圖Figure 2 Framework of comparative analysis of the royal TCM-based tendon-regulation manipulation and joint mobilization in the treatment of KOA

1.4.1 定量研究 采集兩組患者的基線資料包括社會人口學資料（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)）和KOA病史（病程、患膝、KL分級），結(jié)局指標采用西安大略和麥克馬斯特大學關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評分量表［21］，共包括3個維度，即5個疼痛項目、2個僵硬項目和17個涉及日?；顒油瓿衫щy程度的功能項目。按照五級評分法，根據(jù)癥狀分為無、輕微、中等、嚴重、非常嚴重，分別計0、1、2、3、4分，量表滿分共計96分，分值越高說明癥狀越嚴重或療效越差。WOMAC評分量表應(yīng)用于大骨節(jié)病具有較好的效度和信度，一項WOMAC評分量表對我國大骨節(jié)病患者適用性的評價研究顯示其重測信度為0.754～0.853，Cronbach'sα 系數(shù)為 0.878～0.956［22］。本研究中WOMAC評分量表在基線和治療結(jié)束后用于療效評價和認知評價：（1）以WOMAC總分作為療效評價指標，比較兩種手法治療后的差異。（2）以WOMAC總分作為評價指標，比較患者對兩種手法的認知差異。根據(jù)患者既往是否接受過醫(yī)院中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法即推拿治療，將患者分為既往未接受醫(yī)院治療組與既往接受醫(yī)院治療組，分析兩組患者治療后WOMAC總分是否存在差異；盲法下，根據(jù)患者是否答對自己的分組，將患者分為答對組（R組）與答錯/不知道組（W組），R組患者視為施盲失敗，W組患者為施盲成功，分析兩組患者治療后WOMAC總分是否存在差異；采用χ2檢驗探究施盲的成功與否和既往推拿治療情況的關(guān)系，以及施盲的成功與否和患者接受不同手法治療的關(guān)系。

1.4.2 定性研究 本研究采用縱向半結(jié)構(gòu)化訪談法，分別在基線、第1次治療后和治療結(jié)束后對患者進行訪談。第1次治療后采用電話訪談，基線與治療結(jié)束后訪談均在評估門診進行?；€訪談研究合格受試者67例，除脫落4例外，對63例全程接受治療的患者分別收集3次訪談資料。

本研究主要圍繞以下幾個方面收集患者的主觀評價并進行定性分析：（1）根據(jù)患者接受治療后對結(jié)局的描述比較兩組患者主觀療效評價；（2）比較兩組患者治療前后對推拿治療的認知評價；（3）比較兩組患者治療后對兩種手法的治療感受，得出手法評價。

1.4.3 混合研究 混合研究為比較不同數(shù)據(jù)集的有效方法［23］，分別獲得療效評價、認知評價的定量數(shù)據(jù)與定性資料，采用并排比較與聯(lián)合展示［24］的方法對研究結(jié)果進行分析和報告，定性研究和定量研究分別進行整合，對定量研究的數(shù)據(jù)進行分析，對定性研究提取的數(shù)據(jù)進行整合；將定量研究分析結(jié)果轉(zhuǎn)化為定性描述，然后將定量研究結(jié)果的定性描述與定性研究整合結(jié)果主題相結(jié)合，得出最終的整合結(jié)果［25］。參考評價原始研究質(zhì)量的評價工具——混合方法評價工具（MixedMethodsEvaluation Tool，MMAT）［26］進行報告（附件 1，請掃首頁二維碼獲?。?/p>

1.5 統(tǒng)計學方法 定量研究采用SPSS 26軟件進行統(tǒng)計學分析，采用符合方案數(shù)據(jù)集，刪除4例缺失數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。定性研究采用NVivo 12定性資料分析軟件比較兩種手法的異同，釆用主題分析法對轉(zhuǎn)錄資料進行分析，最終確定主題框架。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 67例患者中男12例（17.9%），女55例（82.1%）；年齡42～76歲，平均年齡（60.6±7.9）歲；病程2個月～26年，中位病程39.7（13.1，100.4）個月；每例患者納入嚴重程度較重的單側(cè)患膝治療，其中左膝41例（61.2%），右膝26例（38.8%）。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Baseline demographic information of two groups

2.2 半結(jié)構(gòu)化訪談主題框架的構(gòu)建 4周治療結(jié)束后，釆用主題分析法對轉(zhuǎn)錄資料進行分析，分析歸納初級編碼后，從中抽提主題和子主題，最終確定主題框架，見表2。

表2 手法干預(yù)KOA患者對兩種手法評價的主題框架Table 2 Themes of two kinds of manipulation interventions assessed by KOA patients

2.2.1 基線 既往接受推拿治療情況是指患者接受本次治療前是否接受過推拿治療，并詢問患者是否于正規(guī)醫(yī)院接受治療，既往情況包括3個子主題：沒有接受過任何形式的推拿治療、于醫(yī)院接受過推拿治療、于除醫(yī)院外其他場所接受過推拿治療。治療前對推拿的認知評價是指兩組患者在接受此次治療之前，對推拿的情感認知情況，將患者訪談歸類為正向評價、中性評價和負向評價3個子主題。

2.2.2 第1次治療后 第1次治療后，對兩組患者進行訪談時，著重圍繞患者對手法的體會和感受收集資料，將患者關(guān)于治療時醫(yī)生的手法進行的描述歸納為力度大小、疼痛程度、手法特點3個子主題。療效的起效時間是指患者在接受第1次治療后，開始感覺癥狀有所緩解的時間。

2.2.3 治療結(jié)束后 反映療效評價的主題歸納為正向評價（不適癥狀基本消失、很大程度上緩解、輕松、有力氣、疼痛時間減少、上下樓改善、蹲起改善等）、中性評價（期待治療時間加長、不太明顯、有效但是也有限等）、負向評價（與癥狀改善相反的評價，如治療后疼痛加重、疲勞感等）3個子主題，每個子主題由“膝關(guān)節(jié)感受”和“情緒感受”構(gòu)成。4周治療結(jié)束后，訪談患者對推拿的認知評價，圍繞訪談提綱，整理分析訪談內(nèi)容后，表述為挺好的、對后續(xù)治療表示期待等歸結(jié)為正向評價；表述為期待治療時間加長包含對當前治療滿意想延長治療時間的患者，也包含認為治療時間較短沒達到效果的患者，故將期待治療時間加長歸結(jié)為中性評價；表述為認為推拿治療起效慢等歸結(jié)為負向評價。4周治療結(jié)束后，對兩組患者進行訪談時，著重圍繞患者對手法的體會和感受收集資料，將患者關(guān)于治療時醫(yī)生的手法進行的描述歸納為力度大小、疼痛程度、手法特點3個子主題。自覺療效最明顯的次數(shù)是在治療結(jié)束后（第4周），詢問患者在接受治療的整個過程中，感覺哪一次對他/她來說效果是最好的、最明顯的。

2.3 兩組患者對兩種手法的療效評價

2.3.1 定量分析 兩組患者治療前WOMAC總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后WOMAC總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。宮廷理筋術(shù)手法組共有32例患者完成試驗，治療前后WOMAC總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-4.058，P＜0.001）；關(guān)節(jié)松動術(shù)手法組共有31例患者完成試驗，治療前后WOMAC總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.592，P＜0.001），見表 3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC總分比較〔M（P25，P75），分〕Table 3 Comparison of total score of WOMAC between two groups before and after treatment

2.3.2 定性分析 根據(jù)患者給出的療效正向評價、中性評價以及負向評價進行綜合評估，結(jié)果顯示，在63例全程接受治療的患者中，51例（81.0%）表示經(jīng)治療后有不同程度的緩解，5例（7.9%）表示治療后其癥狀沒什么改善及變化，5例（7.9%）表示治療期間及治療后癥狀出現(xiàn)反復(fù)，2例（3.2%）反映治療后癥狀會加重。兩組患者療效定性評價數(shù)見表4（A組代表宮廷理筋術(shù)手法組，B組代表關(guān)節(jié)松動術(shù)手法組，下文同），具體療效評價見附件2（請掃首頁二維碼獲取）。

表4 兩組患者療效定性評價數(shù)比較Table 4 Qualitative evaluation of curative effect of two groups of patients

2.3.3 混合分析 定量分析結(jié)果：（1）宮廷理筋術(shù)手法組與關(guān)節(jié)松動術(shù)手法組4周治療結(jié)束后WOMAC總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.669，P＞0.05）；（2）4周治療結(jié)束后，宮廷理筋術(shù)手法組32例患者WOMAC總分的均值較治療前降低7.5分；（3）4周治療結(jié)束后，關(guān)節(jié)松動術(shù)手法組31例患者WOMAC總分的均值較治療前降低8.2分。定性分析結(jié)果：（1）療效正向評價數(shù)（A組143例，B組144例）；（2）療效中性評價數(shù)（A組11例，B組16例）；（3）療效負向評價數(shù)（A組9例，B組7例）；（4）療效綜合評價：51例患者（A組26例，B組25例）治療后有不同程度的緩解；5例患者（A組3例，B組2例）治療后癥狀沒什么改善及變化；5例患者（A組2例，B組3例）治療后癥狀會出現(xiàn)反復(fù)；2例患者（A組2例）治療后癥狀會有加重。將療效評價定量分析與定性分析進行整合，混合分析結(jié)果：（1）定量與定性研究結(jié)果為互相補充；（2）4周治療結(jié)束后，兩組手法治療KOA無顯著性差異且均具有有效性，從患者給出的正、中、負向療效評價以及治療后對緩解程度的綜合評價來看，統(tǒng)計分析與患者主觀感受均顯示兩組的療效評價無明顯差異。

2.4 兩組患者對兩種手法的認知評價

2.4.1 定性分析

2.4.1.1 既往接受推拿治療情況 訪談結(jié)果顯示，24例患者（A組12例，B組12例）此前沒有接受過任何形式的推拿治療；30例患者（A組16例，B組14例）此前于醫(yī)院接受過正規(guī)推拿治療；9例患者（A組4例，B組5例）接受過于除醫(yī)院外其他場所的推拿治療（在足療店、美容院、艾灸館以及盲人按摩店等接受過按摩保健等，將其理解為推拿治療）。

2.4.1.2 兩組患者治療前對推拿的認知評價 結(jié)果顯示，33例患者（A組18例，B組15例）給出了正向評價，表示對推拿印象很好，很喜歡，表現(xiàn)出對中國傳統(tǒng)醫(yī)學的信任與好感；26例患者（A組12例，B組14例）給出中性評價，表示不太了解推拿，沒有什么認識。4例患者（A組2例，B組2例）對推拿評價較為負向，包括沒有治療過和堅持治療但是療效不顯著的患者。

2.4.1.3 兩組患者治療結(jié)束后對推拿的認知 結(jié)果顯示，正向評價43例患者（A組24例，B組19例），中性評價12例患者（A組4例，B組8例），負向評價8例患者（A組4例，B組4例），具體認知評價見附件3（請掃首頁二維碼獲取）。

2.4.2 定量分析

2.4.2.1 既往接受推拿治療情況與療效的關(guān)系 為了探究療效是否與患者既往推拿治療情況有關(guān)，本研究將沒有接受過任何形式的推拿治療與于除醫(yī)院外其他場所接受過推拿治療這兩部分患者歸為既往未接受醫(yī)院治療組（n=33），其余既往在醫(yī)院接受過推拿治療的患者命名為既往接受醫(yī)院治療組（n=30），分析兩組患者治療前后WOMAC總分是否存在差異。結(jié)果顯示，兩組患者治療前及治療結(jié)束后WOMAC總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 既往未接受醫(yī)院治療組與既往接受醫(yī)院治療組治療前后WOMAC總分〔M（P25，P75），分〕Table 5 Comparison of total scores of WOMAC before and after treatment between patients with and without previous hospital treatment with massage

2.4.2.2 施盲與療效的關(guān)系 本研究在治療前對兩組患者施盲，均采用盲法以保證訪談時能獲取患者對于治療的真實認知感受，以獲悉施盲的成功與否和療效是否有關(guān)。4周治療結(jié)束后詢問患者盲法情況，63例患者中29例患者答對分組，34例患者答錯或不知道。根據(jù)患者是否答對自己的分組，將患者分為答對組（R組）與答錯/不知道組（W組）。結(jié)果顯示，R組與W組患者治療前及治療結(jié)束后WOMAC總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 R組與W組治療前后WOMAC總分〔M（P25，P75），分〕Table 6 Comparison of total scores of WOMAC before and after treatment between R and W groups

2.4.2.3 施盲成功與否對不同手法分組、既往醫(yī)院推拿治療情況分組的影響 施盲成功與否，在不同手法治療組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。施盲成功與否，在既往接受醫(yī)院治療組與未接受醫(yī)院治療組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 施盲成功與否與分組、既往醫(yī)院推拿治療情況的關(guān)系〔n（%）〕Table 7 Relationship of the success of blinding with the type of treatment，and previous hospital treatment with massage

2.4.3 混合分析 定性分析結(jié)果：（1）既往接受過醫(yī)院推拿治療與未接受過醫(yī)院推拿治療的患者數(shù)量相當；（2）兩組患者治療前后對于推拿認知評價的正、中、負向評價均無明顯差異，且經(jīng)治療后，患者對于推拿的認知評價向正向評價傾斜。定量分析結(jié)果：（1）療效與既往是否于醫(yī)院接受過推拿治療無關(guān)；（2）療效與施盲的成功與否無關(guān)；（3）施盲的成功與否與分組、既往推拿治療情況之間無明顯關(guān)聯(lián)。將認知評價定性分析與定量分析進行整合，混合分析結(jié)果：（1）兩組患者治療前后對推拿認知評價的正、中、負向評價基本持平，未見明顯差異；（2）患者對推拿的認知評價與本次治療的療效無關(guān)，且患者不論接受哪種手法治療均不影響他們對推拿的認知。

2.5 兩組患者對兩種手法的治療感受評價

2.5.1 第1次治療后療效的起效時間比較 第1次治療后接受訪談的56例患者中，共有39例患者（A組21例，B組18例）反映了療效起效時間，其中30例患者（A組15例，B組15例）表示治療后即刻即有輕松、不發(fā)沉、舒適等感覺；5例患者（A組3例，B組2例）表示治療后到家感覺輕松，癥狀有所改善；4例患者（A組3例，B組1例）表示治療后即刻沒有什么特別的感覺，睡醒后第2天感覺膝關(guān)節(jié)輕松、舒適。

2.5.2 治療結(jié)束后自覺療效最明顯的次數(shù)比較 33例患者（A組16例，B組17例）表示隨著治療次數(shù)的增多，感覺效果越來越好，14例患者（A組8例，B組6例）表示第1次治療后效果最明顯，4例患者感覺第7～8次治療后效果最明顯，2例患者覺得第9次治療后效果最好，2例患者覺得第5～6次治療后效果最好，其余第2次、前3次分別有1例患者描述。

2.5.3 手法評價綜合分析 將兩組患者對手法的綜合評價，以頻數(shù)形式統(tǒng)計（表8）。在同一時間點，兩組患者對于兩種手法在每1項評價中均表現(xiàn)為數(shù)量相當，患者對于兩種手法的綜合評價未見明顯差別。

表8 兩組患者對手法的綜合評價頻數(shù)統(tǒng)計（例）Table 8 Frequency statistics of comprehensive evaluation of manipulation in two groups of patients

3 討論

近年來手法治療KOA的研究中，鮮有對于不同手法特點的比較研究，本研究從療效評價、認知評價與手法評價3個層面比較KOA患者接受中醫(yī)宮廷理筋術(shù)手法與現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動術(shù)手法的差異。宮廷理筋術(shù)手法講求“柔”字，提倡滲透力［27］，輕柔的手法使肌肉處于放松狀態(tài)，從而增加局部血液循環(huán)的速度［28］，在中醫(yī)“筋骨并重”理論指導(dǎo)下，宮廷理筋術(shù)著重從治“筋”入手，使軟組織平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的負重力線結(jié)構(gòu)，達到減輕關(guān)節(jié)塌陷變形所導(dǎo)致的功能障礙及活動障礙等目的［29］。關(guān)節(jié)松動術(shù)手法則重視正常解剖關(guān)系的恢復(fù)，手法作用下緩解局部痙攣、促進血液循環(huán)，以及保持組織的伸展性、增加關(guān)節(jié)活動度［30］，從而改善膝周肌肉與脛股關(guān)節(jié)、脛腓關(guān)節(jié)之間的力學平衡［31］。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)宮廷理筋術(shù)手法與現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動術(shù)手法治療KOA的療效比較無明顯差異，與王錫友等［32］的研究結(jié)果相同，其比較孫氏九步八分推拿法與常規(guī)推拿手法治療KOA患者的療效，結(jié)果顯示治療后兩組療效指標均較前改善，但差異無統(tǒng)計學意義；但是王錫友等［33］研究比較了宮廷理筋振髕法與常規(guī)推拿手法治療KOA患者的療效，治療后兩組療效指標評分均較治療前有明顯改善，而且宮廷理筋振髕組療效優(yōu)于常規(guī)推拿組。原因可能與手法比較研究受醫(yī)師個性化的診療習慣、手法操作難以完全統(tǒng)一，以及患者疾病的嚴重程度、患者的個人感受無法完全量化等多方面因素影響。因此，定量研究結(jié)果尚不能說明手法之間的真正差異，需要開展定性研究以詮釋定量的結(jié)果，或從患者感受、認知等層面解釋手法間異同。因此，本研究在定量研究基礎(chǔ)上開展患者訪談研究，結(jié)果顯示患者對不同手法的主觀感受以及正、中、負向療效評價與定量研究結(jié)果一致。

本研究在療效評價層面基礎(chǔ)上，研究探索患者對兩種手法認知評價的異同，研究結(jié)果顯示施盲成功與否、手法治療既往經(jīng)歷、對手法經(jīng)歷評價結(jié)果對兩組手法治療療效的影響沒有統(tǒng)計學差異。研究結(jié)果與學者MIAO［34］研究結(jié)果一致，定性研究探討澳大利亞患者和醫(yī)生對物理療法與中醫(yī)推拿看法的定性研究表明，許多患者并不能區(qū)別推拿和現(xiàn)代手法在技術(shù)上的不同，治療花費以及醫(yī)療保險的政策是影響他們選擇治療手段的原因。美國學者PATTERSON等［35］在一項隨機對照試驗中比較瑞典式按摩和輕觸式假臂對化療癌癥患者在緩解疲勞療效上的結(jié)果，84%的參與者完成了研究，在治療前后對患者進行訪談，結(jié)果顯示盡管假臂組患者在治療前對未被分到按摩組表示不滿，但在治療結(jié)束后兩組患者對兩種干預(yù)手段均表示滿意，即對治療舒適度表示肯定，作者在文末提出了開發(fā)結(jié)構(gòu)化、受控的身體療法用于臨床替代療法的可行性。本研究在盲法干預(yù)下，同一時間節(jié)點，患者描述兩種手法也并無差異，由此可見，對于手法干預(yù)治療KOA，患者角度可能難以區(qū)分兩種不同的療法之間的差異。

本研究結(jié)果顯示，患者對兩種手法治療KOA的主觀感受即手法評價無明顯差別，這可能與兩組在治療目的一致有關(guān)。兩組手法雖在具體操作上有所不同，但手法均圍繞膝關(guān)節(jié)，對膝周、大腿及小腿的肌肉進行軟組織放松，其操作部位是高度重合的，且二者均以減少膝關(guān)節(jié)腫脹、擴大其屈伸范圍，增加肌肉力量、提高關(guān)節(jié)活動度等為操作目的。操作目的與部位的選擇是推拿療法的核心，手法之間可以通過分類與強度達到“異中求同”［36］。中醫(yī)推拿與現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動術(shù)均利用手法技術(shù)被動活動患者的肌肉和關(guān)節(jié)，將松解、牽拉與關(guān)節(jié)運動進行有機結(jié)合，二者舒筋通絡(luò)、筋骨并重的思想是一致的，故雖二者的具體操作有所不同，但其達到的療效以及給患者的感受并無明顯差別，證實了本研究結(jié)果的可信性。

綜上所述，本研究首次通過混合研究方法驗證了中醫(yī)宮廷理筋術(shù)手法與現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動術(shù)手法在治療KOA時，在療效評價、認知評價、手法評價三個層面均無明顯差異?；旌涎芯糠椒ㄊ寡芯績?nèi)容更加多元化，更貼近臨床實際情況，而且本研究從不同角度比較手法，獲得了更為豐富的研究證據(jù)，有助于深入、全面地詮釋手法異同［37］。本研究結(jié)果提示可以綜合現(xiàn)代手法和傳統(tǒng)手法的優(yōu)勢，摒棄各自的不足，優(yōu)化、簡化手法治療KOA方案，提高臨床療效，為臨床提供手法醫(yī)學治療KOA的新方案；為手法教學提供手法干預(yù)規(guī)范化、標準化可行性的臨床證據(jù)；為干預(yù)比較研究提供挖掘干預(yù)技術(shù)規(guī)律、比較干預(yù)技術(shù)特點的方法學示范。但是本研究也存在一定局限性：（1）定性研究的訪談內(nèi)容較為寬泛，加之患者性格、文化程度等因素導(dǎo)致收集的定性數(shù)據(jù)有限，限制了本研究對手法更多維度、更充分地分析和總結(jié)，但是本研究得到的認知、感受等評價內(nèi)容可以作為未來研究的提綱；（2）樣本量小，且療程較短，未進行隨訪，未來可以擴大樣本進一步研究手法治療KOA短期、長期療效的影響因素，如療程、付費方式等。

作者貢獻：韓思宇負責數(shù)據(jù)收集、采集、清洗和統(tǒng)計學分析，撰寫論文；李多多提出研究方法，完善研究方案；蔡美玲進行試驗，負責研究過程的實施；于長禾提出研究思路，設(shè)計研究方案，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。