葉青芳，王旖旎，李玲，劉國杰，林平，李秋潔

高血壓是世界上最常見的重大慢性非傳染性疾病，隨著人們生活方式的改變我國高血壓患病率日益增高。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021概述》調(diào)查結(jié)果推算，中國現(xiàn)有高血壓患者2.45億，其中中青年患者1.65億，占比高達67.5%［1-2］。高血壓不僅會損傷患者的心、腦、腎等靶器官，還可導(dǎo)致認知功能損害［3-4］。依據(jù)認知功能損害的程度可分為輕度認知功能障礙（MCI）和癡呆，MCI階段又被稱之為“癡呆的前驅(qū)期”，此時患者認知功能損害界于正常和癡呆之間，且具有可逆性，因此，該階段是降低癡呆發(fā)生風(fēng)險的最佳“窗口期”［5］。已有研究證實，高血壓與MCI的發(fā)生密切相關(guān)，但目前國內(nèi)外針對高血壓患者MCI的研究多集中在老年群體，對中青年高血壓患者MCI發(fā)生情況及相關(guān)影響因素的研究較少，且既往研究多針對社區(qū)高血壓患者，社區(qū)高血壓患者病情相對較輕，并發(fā)癥少，尚缺乏對住院高血壓患者MCI影響因素的研究［6-7］。因此，本研究旨在了解中青年高血壓住院患者MCI發(fā)生現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，以期為建立中青年住院高血壓患者的MCI風(fēng)險預(yù)警模型及制定早期干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣方法，選擇2021年5—12月在哈爾濱市某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科及高血壓中心住院的中青年高血壓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓的診斷符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［8］建議的標(biāo)準(zhǔn)，即非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg，經(jīng)臨床醫(yī)生診斷并行相關(guān)檢查，排除繼發(fā)性高血壓。（2）年齡18～65歲（依據(jù)《中青年高血壓管理中國專家共識》定義的中青年標(biāo)準(zhǔn)［2］）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他可能導(dǎo)致認知功能損害的疾病，如腦創(chuàng)傷、帕金森病、阿爾茨海默病、血管性癡呆、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘等。（2）不能配合認知功能評估者，如存在聽力障礙、交流溝通障礙等。（3）合并其他重要器官功能嚴(yán)重損害（如心、腦、肺、腎）或已確診為惡性腫瘤患者。本研究患者均簽署知情同意書。本研究已通過哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人類倫理委員會審核（ky2020-058）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查問卷：在查閱文獻并綜合專家意見后由研究者自行制訂，調(diào)查內(nèi)容主要包括人口統(tǒng)計學(xué)資料（年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、家庭人均月收入等）和疾病特征資料〔吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓分級、病程等〕。吸煙史為過去6個月每周吸煙超過4支［9］；飲酒史為男性每日攝入酒精含量≥25 g，女性≥15 g［10］。依據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［8］定義的高血壓分級，1級：收縮壓140～159 mm Hg、舒張壓 90～99 mm Hg；2級：收縮壓 160～179 mm Hg、舒張壓 100～109 mm Hg；3級：收縮壓≥180 mm Hg、舒張壓≥110 mm Hg。

（2）蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：該量表最初由NASREDDINE等［11］編制，是目前國際公認的MCI快速篩查工具。中文版MoCA量表由溫洪波等［12］修訂，包含了視空間與執(zhí)行能力（5分）、命名（3分）、注意力與計算力（6分）、語言（3分）、抽象能力（2分）、延遲回憶（5分）及定向力（6分）7個維度。量表得分范圍為0～30分，≥26分為認知功能正常，＜26分判定為MCI；為校正受教育程度引起的偏倚，如果受教育年限≤12年，則在總分上加1分，總分越高表明個體認知功能越好。該量表總Cronbachs'α系數(shù)為0.82，信效度較好［12］。

（3）D型人格量表（Type-D Personality Scale-14，DS14）：該量表最初由荷蘭學(xué)者DENOLLET［13］研制，主要用于個體D型人格的篩查。中文版DS-14由荷蘭蒂爾堡大學(xué)、香港中文大學(xué)和中國科學(xué)院心理學(xué)研究所修訂，包括消極情感（7個條目）和社交抑制（7個條目）兩個維度，共計14個條目，采用Likert5級計分法（0～4分），當(dāng)兩維度得分均≥10分時，則判定為D型人格。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.838，具有較好的信效度［14］。

1.2.2 資料收集 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者于入院后48 h內(nèi)進行問卷調(diào)查與評估，調(diào)查員均經(jīng)過集體培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者講解研究內(nèi)容及注意事項，并向患者承諾匿名和保密原則，且問卷結(jié)果僅為本研究所用。在征得患者同意后，采用一對一的形式對患者進行調(diào)查問卷的逐條評估，由研究者當(dāng)場填寫并回收，每份問卷評估時間約為20 min。生理學(xué)指標(biāo)的采集均在患者入院后次日清晨，囑患者平臥休息30 min后采集空腹靜脈血，檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、白細胞計數(shù)（WBC）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有原始數(shù)據(jù)由雙人錄入以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用非參數(shù)檢驗。計量資料以（±s）描述，組間比較采用成組t檢驗。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析模型，分析中青年高血壓患者發(fā)生MCI的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中青年高血壓住院患者MCI現(xiàn)狀 本研究共調(diào)查231例患者，排除2例重復(fù)患者（研究期間兩次住院）、3例入院后更正診斷為繼發(fā)性高血壓患者、8例實驗室檢查指標(biāo)缺失患者、5例中途拒絕進行問卷評估患者，最終納入患者213例。男113例（53.05%）、女100例（46.95%）；年齡22～65歲，平均年齡（49.2±11.3）歲；根據(jù)MoCA得分，在調(diào)整患者受教育年限后，分為MCI組80例（37.56%），認知功能正常組（N-MCI組）133例（62.44%）。

2.2 中青年高血壓住院患者MCI影響因素的單因素分析 N-MCI組和MCI組的年齡、BMI、職業(yè)、受教育程度、居住地、家庭人均月收入、吸煙史比例、高血壓分級、D型人格比例、TG、HDL-C比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、婚姻狀況、居住類型、飲酒史比例、合并糖尿病比例、病程、空腹血糖、TC、LDL-C、WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of mild cognitive impairment in young and middle-aged hospitalized patients with hypertension

2.3 中青年高血壓住院患者MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生MCI為因變量（賦值：MCI=1，N-MCI=0），將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量（計量資料原數(shù)值代入，其余自變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、受教育程度（大專）、吸煙史、高血壓分級、D型人格、TG、HDL-C是中青年高血壓住院患者MCI的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值Table 2 Assignment for influencing factors of mild cognitive impairment in young and middle-aged hospitalized patients with hypertension analyzed using multiple Logistic regression analysis

表3 中青年高血壓住院患者MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of influencing factors of mild cognitive impairment in young and middle-aged hospitalized patients with hypertension

3 討論

3.1 中青年高血壓住院患者MCI的發(fā)生現(xiàn)狀值得關(guān)注本研究結(jié)果顯示，中青年高血壓住院患者的MCI發(fā)生率為37.56%，與中青年糖尿病住院患者MCI的發(fā)生率類似（37.9%）［15］，遠高于文獻報道的社區(qū)高血壓群體MCI的發(fā)生率（18.2%～30.7%）［16-17］，表明高血壓住院患者MCI的發(fā)生率較高。分析原因，本研究納入的研究對象為三級甲等醫(yī)院的高血壓住院患者，多因血壓水平控制欠佳或者合并其他心血管疾病及并發(fā)癥入院接受治療。相關(guān)研究也證實，不治療高血壓和血壓控制不良是導(dǎo)致認知功能下降的主要因素，亦可加速MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化［7］。因此，亟需臨床醫(yī)護工作者盡早開展對此類患者MCI的識別與預(yù)防。發(fā)表在Hypertension上的一項包含7 063例高血壓患者的縱向隊列研究結(jié)果顯示，無論高血壓的發(fā)病年齡和持續(xù)時間長短，均可能導(dǎo)致認知功能的減退，且年齡＜55歲的高血壓確診患者更容易出現(xiàn)記憶功能的急劇下降［18］。高血壓患者MCI癥狀較為隱匿，常被家庭和社會忽略，多數(shù)高血壓患者在老年期出現(xiàn)明顯癡呆癥狀時才去就診［19］，以至于錯過認知功能的最佳干預(yù)“窗口期”。這提示在臨床工作中，更應(yīng)當(dāng)重視對中青年高血壓患者進行認知功能的評估與危險因素篩查，盡早發(fā)現(xiàn)高血壓MCI 的高危群體，將高血壓患者MCI的防治關(guān)口前移，避免老年期癡呆的發(fā)生。

3.2 中青年高血壓住院患者MCI的影響因素分析

3.2.1 年齡、受教育程度對中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI的影響 本研究顯示年齡、受教育程度是中青年高血壓住院患者MCI的影響因素，與既往研究結(jié)果基本一致［20-21］。隨著年齡的增長，血管老化致使Aβ淀粉樣蛋白沉積，可加重高血壓帶來的腦白質(zhì)損害［17］，進而導(dǎo)致認知功能受損。認知儲備學(xué)說指出，擁有更多經(jīng)驗資源的個體具有更好的認知功能，并能夠在臨床癥狀出現(xiàn)之前耐受更高水平的大腦病理改變［22］。而受教育程度是認知儲備最為典型的指標(biāo)，受教育程度較高的高血壓患者，可以通過不斷更新認知，使得大腦神經(jīng)元及突觸之間的聯(lián)系更為密切，增強大腦對于細胞結(jié)構(gòu)缺失或功能異常的耐受程度，從一定程度上緩解認知功能的持續(xù)下降［23］。

3.2.2 吸煙史及高血壓分級對中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI的影響 本研究結(jié)果顯示，吸煙史是中青年高血壓患者MCI發(fā)生的獨立危險因素〔OR=2.373，95%CI（1.123，5.016）〕，尚未發(fā)現(xiàn)飲酒史與MCI之間的關(guān)系。煙中的尼古丁和一氧化碳可直接可導(dǎo)致腦白質(zhì)的萎縮，進而影響患者的認知水平［21］。而關(guān)于飲酒史與MCI的關(guān)系，既往研究發(fā)現(xiàn)飲酒史和MCI之間存在U型關(guān)系，即適量飲酒能夠降低MCI發(fā)生的風(fēng)險［24］，但本研究僅評估患者是否存在飲酒史，而沒有進行飲酒頻率和飲酒量的評估，因此尚未發(fā)現(xiàn)飲酒史與MCI之間的關(guān)聯(lián)。既往研究結(jié)果顯示，高血壓的分級、病程和認知功能水平呈顯著正相關(guān)，即分級越高、患病時間越長，認知功能水平越低［7］。較高的血壓水平可導(dǎo)致大腦微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能完整性受損，引發(fā)大腦主要功能區(qū)血流灌注不足，患者的注意力、執(zhí)行功能會嚴(yán)重受限［25］。此外，較高的血壓水平會破壞血-腦脊液屏障，致使機體出現(xiàn)繼發(fā)神經(jīng)炎性反應(yīng)和淀粉樣蛋白病變，從而引起腦神經(jīng)損傷［26］。但本研究尚未發(fā)現(xiàn)病程和MCI之間的關(guān)系，分析原因可能為本研究納入的研究對象為中青年群體，平均病程較短。

3.2.3 TG和HDL-C對中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI的影響 本研究結(jié)果顯示，TG和HDL-C是中青年高血壓住院患者MCI的影響因素。國外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高脂血癥的個體具有更高的認知功能障礙易感性，并且高TG水平與較低的認知功能總體評分和視覺工作記憶評分密切相關(guān)，而低HDL-C水平與總體認知功能評分降低和執(zhí)行功能較差相關(guān)［27-28］。我國學(xué)者婁方麗等［29］通過對9 391例中老年人的調(diào)查分析也證實HDL-C是中老年人群認知功能障礙的重要預(yù)測因子。血脂異常，特別是高TG、低HDL-C水平增加認知障礙風(fēng)險的機制目前尚不清楚。既往研究顯示，TG和LDL-C可通過腦血管途徑增加認知功能障礙的風(fēng)險，TG和LDL-C已被證明是腦血管疾病的危險因素，可能通過腦缺血導(dǎo)致認知障的發(fā)生，同時，LDL-C可誘導(dǎo)動脈粥樣硬化、腦血管內(nèi)皮功能及腦血流降低，繼而導(dǎo)致認知功能受損［30］。此外，TG可增加β-分泌酶的活性，并增加Aβ淀粉樣蛋白在腦血管和非腦血管通路的沉積，從而加速認知功能下降［31］。

3.2.4 D型人格對中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI的影響 D型人格作為一種長期持續(xù)應(yīng)激因素，在高血壓患者發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用［32］，且歐洲心血管預(yù)防指南現(xiàn)已將其納入心血管疾病的心理學(xué)風(fēng)險標(biāo)志物進行常規(guī)篩查［33］。本研究結(jié)果顯示，D型人格是中青年高血壓患者發(fā)生MCI的獨立風(fēng)險因素〔OR=2.253，95%CI（1.074，4.725）〕。近年來，越來越多的研究將人格特征作為認知功能下降的可能預(yù)測因素，并證實人格可通過應(yīng)激反應(yīng)、健康行為和認知刺激活動等影響認知能力的下降［34］。UNTERRAINER等［35］通過對D型人格與心血管疾病患者認知功能之間的關(guān)系進行研究，發(fā)現(xiàn)與非D型人格患者相比，具有D型人格特征的心血管疾病患者顯示出特定認知功能的顯著下降。D型人格又被稱之為“心理憂傷”型人格，作為終身應(yīng)激源，往往更多地傾向于體驗負性情感與社交抑制等慢性壓力應(yīng)激［36］。這種長期的慢性壓力應(yīng)激會激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA），刺激機體皮質(zhì)醇及兒茶酚胺釋放增加，促使血管內(nèi)皮細胞出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能發(fā)生障礙［37］；同時，HPA軸的過度激活可刺激機體出現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素（IL）-6及腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎性因子水平增高，此類炎性因子的異常表達可影響突觸可塑性及抑制神經(jīng)元突起的生長［38-39］，進而導(dǎo)致認知功能水平的下降。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，中青年高血壓住院患者MCI的發(fā)生率為37.56%，值得臨床醫(yī)護工作者的關(guān)注。年齡、受教育程度、吸煙史、高血壓分級、D型人格、TG、HDL-C是中青年高血壓住院患者MCI的影響因素。但由于時間和地域限制，本研究僅選取同一地區(qū)的患者進行橫斷面調(diào)查研究，樣本的代表性可能受限，并且無法明確中青年高血壓患者MCI與影響因素之間的因果關(guān)聯(lián)，未來可進行多中心的隊列追蹤研究，探討中青年高血壓住院患者MCI發(fā)生的預(yù)測因素，為MCI的早期識別與預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

作者貢獻：葉青芳進行研究的設(shè)計、資料收集、論文的撰寫與修訂；王旖旎、林平負責(zé)研究設(shè)計、數(shù)據(jù)整理及質(zhì)量控制；李玲、劉國杰進行資料收集、數(shù)據(jù)分析及文章的審校；李秋潔負責(zé)研究的總體設(shè)計、質(zhì)量控制，并對文章整體負責(zé)。

本文無利益沖突。