楊新英 南平市第一醫(yī)院

引言

《關(guān)于推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確指出：在新時期的醫(yī)院管理中，需要推進按病種付費為主的多種復合式醫(yī)保支付方式，這為醫(yī)院支付工作的開展提供了理論指導?；谶@一背景，DRGs支付得到了廣泛應用，作為一種較為科學的醫(yī)院支付方式，DRGs支付本身具有全覆蓋性的優(yōu)勢，同時其可動態(tài)調(diào)控、可比性的特征較為突出，在一定程度上，這一支付方式創(chuàng)建了良好的績效管理模式，實現(xiàn)了醫(yī)院績效管理水平的優(yōu)化和提升。但不可否認的是，在DRGs支付方式下，醫(yī)院績效管理中仍存在一定的問題，如績效分配不合理、崗位評價缺乏、成本管理不夠規(guī)范、信息技術(shù)融合應用不足等。新時期，有必要深化DRGs支付對醫(yī)院績效管理工作的認識，創(chuàng)新醫(yī)院績效管理模式和方法，以此來提升醫(yī)院績效管理的整體水平。

一、DRGs支付對醫(yī)院績效考核的影響

（一）更新醫(yī)院績效考核方式

DRGs支付是目前公認的一種科學支付方式，其能在臨床實踐過程中，對患者治療中消耗的醫(yī)療資源、治療方式進行分析，以此來確定醫(yī)院支付醫(yī)療費用的標準。從醫(yī)院支付管理過程來看，DRGs支付方式的融合應用實現(xiàn)了各病種醫(yī)療成本的有效控制，保證了醫(yī)療費用核算的精準程度?？冃Ч芾硎轻t(yī)院內(nèi)部控制管理的重要組成，其直接關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)營水平和服務效果，在DRGs支付模式下，醫(yī)院管理者能精準把握不同病種的治療成本，在此基礎(chǔ)上，其能對醫(yī)院不同科室內(nèi)在不同時間段工作量進行有效評估，以此來完成績效考核，并實施醫(yī)護人員薪酬管理，這有效創(chuàng)新醫(yī)院績效考核方式，確保了醫(yī)院績效管理的科學性、合理性[1]。

（二）發(fā)揮績效考核價值

在DRGs支付模式下，醫(yī)院績效考核工作的標準性、專業(yè)性得到了極大的提升，績效考核結(jié)果的準確性也有所增加，這為績效考核結(jié)果的應用奠定了良好基礎(chǔ)。基于DRGs支付開展績效考核結(jié)果管理時，醫(yī)院不僅能實現(xiàn)經(jīng)營管理方法的優(yōu)化，創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益，而且能改善自身的醫(yī)療服務過程，為病患提供更加專業(yè)的醫(yī)療服務。此外，基于DRGs支付數(shù)據(jù)開展績效考核管理和數(shù)據(jù)應用，有效地消除了醫(yī)院經(jīng)營管理中的相關(guān)風險和問題，保證了醫(yī)院運行的穩(wěn)定性?？梢娀贒RGs開展醫(yī)院支付工作并實施績效考核管理后，能最大程度地發(fā)揮績效考核的價值，增強醫(yī)院醫(yī)護人員能動作用，這對于醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展具有積極作用。

二、DRGs支付方式下醫(yī)院績效考核問題

（一）績效分配不夠合理

績效考核管理是醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要內(nèi)容，做好預算績效分配管理，能有效實現(xiàn)醫(yī)院績效與自身戰(zhàn)略的融合，這對于醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展具有積極作用。但現(xiàn)實情況是，當前存在績效分配不合理的問題，一是醫(yī)院管理本身缺乏績效分配的意識，這使得績效管理工作難以有效落到實處。二是在DRGs支付方式下，醫(yī)院未能設(shè)計出科學有效的績效分配方式方法，這樣很難做到醫(yī)院經(jīng)營管理中各要素的協(xié)調(diào)，影響了醫(yī)院收支的平衡性。

（二）崗位評價缺乏合理性

開展醫(yī)院績效考核管理工作，還需要做好醫(yī)院醫(yī)護人員的合理配置，這樣能結(jié)合具體的崗位實際開展業(yè)務并實施績效評價，確?？冃Ч芾砜茖W性。目前，在醫(yī)院醫(yī)護人員管理中，管理者未能結(jié)合現(xiàn)實需要，做好醫(yī)護人員的定崗、定編、定位管理，這使得后期的DRGs支付和績效考核管理存在較大的困難。另外，在缺乏崗位評價的情況下，醫(yī)院也難以實現(xiàn)DRGs支付與績效考核的結(jié)合，這使得績效考核管理的過程較為混亂，影響了績效考核的效率性、清晰性。

（三）成本管理過程不規(guī)范

成本管理是醫(yī)院績效考核管理的重要組成部分，DRGs支付方式下，開展醫(yī)院績效考核管理，還需要重視其成本狀況的有效控制[2-3]。目前，醫(yī)院雖然逐步推廣DRGs支付方式，但是其在實際管理中明顯存在成本管理不規(guī)范的問題。一是在管理初期，醫(yī)院管理者未能結(jié)合DRGs支付的要求，做好績效成本的有效分類，致使績效成本管理過程不夠清晰。二是在支付模式創(chuàng)新的情況下，醫(yī)院管理方法不夠合理，這造成了績效成本管理與DRGs支付管理銜接困難的問題。三是醫(yī)院績效成本管理中還存在一定的跑冒滴漏問題，降低了成本管理的精細化水平。

（四）缺乏信息技術(shù)融合應用

DRGs支付方式下，醫(yī)院在信息化管理中還存在信息技術(shù)融合應用不足的問題。在互聯(lián)網(wǎng)時代下，深化信息技術(shù)在DRGs支付和績效管理中的應用已經(jīng)成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的內(nèi)在要求，但現(xiàn)實情況是，部分醫(yī)院仍然受傳統(tǒng)經(jīng)營理念的影響，對于績效考核信息化建設(shè)投入較少，這使得績效考核信息化管理工作的開展缺乏相應的硬件基礎(chǔ)和軟件環(huán)境，降低了績效考核管理的效率性。另外，在信息技術(shù)融合應用的同時，醫(yī)院忽視了對信息安全的管理，這使得自身DRGs支付及績效考核信息化管理均面臨較大的網(wǎng)絡信息風險，降低了信息應用的安全性。

（五）未能形成全新績效考核體系

在DRGs支付下開展績效考核管理，還需要重視績效考核管理體系的有效建設(shè)。現(xiàn)階段，醫(yī)院管理者本身存在績效考核管理的重要性認識不足，在實際管理中忽視了績效考核管理體系的建設(shè)，這使得醫(yī)院績效考核管理缺乏相應的體系和制度支撐。同時在績效考核管理中，管理者未能實現(xiàn)相應管理目標、指標和標準的科學設(shè)計，且績效考核管理與DRGs支付銜接不暢，降低了整體管理水平。另外，醫(yī)院未能對自身的管理組織框架進行優(yōu)化，這使得DRGs支付與績效考核管理銜接中缺乏專業(yè)的人才支撐，降低了績效考核管理的專業(yè)程度，阻礙了醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

三、DRGs支付方式下醫(yī)院績效考核對策

（一）做好預算導向下績效分配

DRGs支付方式下，開展醫(yī)院績效考核工作，就必須將績效分配放在戰(zhàn)略高度，科學合理地開展醫(yī)院績效分配工作?；谌骖A算理念開展績效分配，是現(xiàn)階段醫(yī)院績效分配管理的有效措施。就全面預算管理本身而言，其不僅具有控制管理的職能，而且激勵、評價的作用極為突出。醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中，積極開展全面預算管理工作，并從預算角度實施績效分配，能做到全面預算、績效管理與醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的適應，滿足醫(yī)院展開發(fā)展需要?，F(xiàn)階段，在DRGs支付下開展醫(yī)院全面預算工作，并通過預算工作進行績效分配管理，一方面，醫(yī)院管理者需要重視預算編制方法的合理使用，目前除增量預算外，零基預算等都是醫(yī)院預算管理中較為常用的方式，醫(yī)院管理者需要結(jié)合現(xiàn)實情況，選擇合理的預算編制方式，并且在具體的預算編制過程中，需要做到以收定支、收支平衡，這樣才能在統(tǒng)籌兼顧中，保證醫(yī)院的經(jīng)營績效。另一方面，在醫(yī)院績效分配實踐中，開展全面預算管理還需要將其與DRGs支付方式連接起來，按照先臨床、再醫(yī)技、后醫(yī)輔的順序，系統(tǒng)化地開展各科室的預算工作，并在全面預算執(zhí)行中落實績效分配工作，這樣才能形成醫(yī)院績效核管理的新格局，實現(xiàn)預算、支付、績效管理的有機統(tǒng)一。

（二）夯實定崗定編和定位評價

DRGs支付模式下，開展醫(yī)院績效考核管理，還需要積極開展醫(yī)院定崗、定編和定位評價工作。其一，在醫(yī)院經(jīng)營管理及醫(yī)療服務工作初期階段，為便于后期的工作和績效服務，醫(yī)院還需要科學合理地組建自身的人才隊伍，在此過程中，醫(yī)院需要建立科學、系統(tǒng)、規(guī)范的人力資源管理系統(tǒng)，并且在人才配置、利用中，需做好職員績效的精細管理。其二，在全新的人力資源管理框架下，醫(yī)院需要按需設(shè)崗，并做到按崗聘任，在保證醫(yī)院人崗適應的基礎(chǔ)上，落實DRGs支付的新形勢和新任務。其三，在醫(yī)院醫(yī)療人員定崗、定編、定位的工作模式下，積極推進DRGs支付，并開展績效考核管理，還需要深層次地進行崗位的分析與評價，在此過程中，為確保醫(yī)院績效考核工作的有序開展，還需要按照DRGs支付的要求，將醫(yī)院醫(yī)護人員分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、管理五大系列，按不同的系列實施人員管理、收支管理和績效考核管理，保證醫(yī)院績效考核管理的效率性、清晰性。

（三）提升成本管理精細化水平

在醫(yī)院績效考核管理中，成本管理是極為重要的管理內(nèi)容；一般認為，醫(yī)院績效成本是指其在經(jīng)營管理及醫(yī)療服務過程中所產(chǎn)生的直接成本，這里的直接成本不僅包含人工成本、藥材成本，而且涉及耗材成本、設(shè)備成本，此外，房屋建筑成本、技術(shù)成本等都是醫(yī)院直接成本的重要組成。在這些不同類型的成本中，人工成本、藥品成本和耗材成本占到醫(yī)院成本總額的80%～90%。為實現(xiàn)這些績效成本的有效計算，管理者需要在DRGs支付模式下設(shè)計較為科學、有效的成本管理體系，有效控制醫(yī)院的整體成本?；贒RGs支付方式開展醫(yī)院績效成本精細管理時，其一，在醫(yī)院績效成本精細化管理的初期階段，管理者需要先對特定的成本進行完整、準確的核算，在此過程中，除掌握成本的產(chǎn)生過程外，還需要做好生產(chǎn)過程成本影響因素的有效分析，盡可能地將成本控制在可控的范圍之內(nèi)。其二，出于提升成本精細化管理水平需要，在績效成本管理中，管理者還需要設(shè)計較為科學的成本管控路徑，此時可結(jié)合醫(yī)院病種成本核算方式，對醫(yī)療服務項目中的各個要素進行分析，然后進行項目成本、藥品成本、衛(wèi)生材料成本的有效計算，實現(xiàn)按照DRGs支付要求進行這些成本歸總，實現(xiàn)總成本的有效計算。其三，在成本精細化管理模式下，醫(yī)院還需要進行全生命周期內(nèi)重點項目成本的有效控制，在實際控制中，需做好異常成本的有效追蹤和溯源管理，消除跑冒滴漏問題，提升醫(yī)院績效成本管理的精細化水平[4]。

（四）深化信息技術(shù)融合應用

DRGs支付方式的融合應用為醫(yī)院績效考核工作開展提供了可行路徑，保證了醫(yī)院績效考核的準確性，在信息時代下，要最大限度地提升DRGs支付方式應用水平，保證醫(yī)院考核管理效率和質(zhì)量，還需要深化信息技術(shù)的融合應用，通過信息技術(shù)的支撐，實現(xiàn)兩者的有效銜接，保證醫(yī)院績效考核管理的智慧化程度。一方面，不論是在DRGs支付還是在績效考核管理中，醫(yī)院管理者均需要認識到信息技術(shù)融合應用的優(yōu)勢，加大自身在信息化技術(shù)應用和設(shè)備引進方面的投入，以充足的資金為DRGs支付和績效考核信息化發(fā)展創(chuàng)造良好的平臺條件。另一方面，在建成信息化的DRGs支付和績效考核管理平臺后，醫(yī)院管理者需要重視相應功能軟件的設(shè)計和應用，該環(huán)節(jié)中，除考慮醫(yī)院經(jīng)營實際、醫(yī)療服務互動項目等因素外，還需要對DRGs支付方式和績效考核步驟、要求等內(nèi)容進行有效分析，結(jié)合實際情況設(shè)計DRGs支付與績效考核管理并重的雙核心管理框架，并且在該框架的支撐下，需要相應的數(shù)據(jù)分析處理模型，依托該模型進行數(shù)據(jù)分析和部門聯(lián)系，更好地服務醫(yī)院績效考核管理工作的開展。此外，DRGs支付方式下，在醫(yī)院績效考核管理中融合使用信息技術(shù)，管理者還需要注意信息安全問題，在此過程中，除深化局域網(wǎng)、防火墻建設(shè)外，還需要重視信息備份、安全密鑰等方法的應用，以此來創(chuàng)造良好的數(shù)據(jù)管理及應用環(huán)境，為醫(yī)院績效考核信息化管理提供數(shù)據(jù)支撐。

（五）構(gòu)建完善績效考核體系

要在DRGs支付下進一步提升醫(yī)院績效考核管理水平，還需要重視績效考核體系的有效建設(shè)。一方面，醫(yī)院管理者應充分認識到績效考核管理對醫(yī)院經(jīng)營水平、服務質(zhì)量和發(fā)展效益的影響，積極開展績效考核管理宣傳工作，創(chuàng)造良好的績效考核管理環(huán)境。另一方面，在DRGs支付模式下，開展醫(yī)院績效考核管理，還需要結(jié)合疾病診斷分組情況，建立符合實際的績效考核體系，目前，除以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系外，以關(guān)鍵指標為目標的管理體系都是醫(yī)院績效考核管理體系應用的重要形式，應結(jié)合實際情況選擇適宜的績效考核體系，并在所選體系下完成績效考核指標、標準設(shè)計，推動績效考核工作的有序開展。此外，在醫(yī)院績效考核管理中，管理者需要對自身的績效考核管理體系進行優(yōu)化設(shè)計，選擇具有較高專業(yè)素養(yǎng)的人員參與績效考核管理當中，這樣才能提升績效考核管理的整體水平，更好地服務醫(yī)院經(jīng)營管理及醫(yī)療項目，助力醫(yī)院良性發(fā)展。

結(jié)語

DRGs支付的應用徹底改變了醫(yī)院支付環(huán)境、支付方式，對醫(yī)院績效考核工作的開展產(chǎn)生了深刻影響。新時期醫(yī)院管理者只有深刻認識到DRGs支付對績效考核工作的影響，深層次分析績效考核管理問題，并創(chuàng)新績效考核管理方法，這樣才能提升績效考核整體質(zhì)量。醫(yī)療改革背景下，基于DRGs支付開展醫(yī)院績效考核管理，首先需要規(guī)范進行績效分配，在夯實定崗定編和定位評價的基礎(chǔ)上，進行績效成本的精細管理，與此同時，還需要深化信息技術(shù)融合應用，完善績效考核管理體系，這樣才能助力醫(yī)院績效考核管理工作的有序開展，實現(xiàn)DRGs支付與和績效考核工作的準確對接，進而提升醫(yī)院經(jīng)營管理及醫(yī)療服務的綜合效益，助力醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。