—— 范曉彧 馬 駿 郎毓倩

2022年3月-5月，上海經(jīng)歷了新冠肺炎奧密克戎變異株引發(fā)的疫情暴發(fā)，大批醫(yī)療機構和醫(yī)護人員連續(xù)60余天奮戰(zhàn)在抗疫一線。在與疫情的交鋒、與病毒的對峙中，醫(yī)院的應急管理體系經(jīng)受了嚴峻的考驗?？梢灶A見，在當前與未來相當長一段時間內，提升常態(tài)化疫情防控和局部應急處置能力，將成為確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要命題。新冠肺炎疫情引發(fā)的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有不可預測因素多、持續(xù)時間長、風險多重疊加、負面效應輻射廣等特點，傳統(tǒng)應急管理模式、防御風險的策略，對規(guī)模、資源有限的區(qū)域性醫(yī)療中心會顯得滯后與艱難，而能促使組織在過程中展現(xiàn)出抵抗、吸收、恢復、適應、學習能力的韌性建設，則更加適用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)院的危機管理。

1 醫(yī)院韌性建設的概念和評價體系

2021年10月19日，世界衛(wèi)生組織(WHO)官網(wǎng)發(fā)布了 “關于建立有韌性的公共衛(wèi)生系統(tǒng)”的文件，強調各國必須做好準備，使其衛(wèi)生系統(tǒng)能夠持續(xù)抵御公共衛(wèi)生風險對全民健康安全構成的威脅。至此，增強衛(wèi)生系統(tǒng)韌性成為全球衛(wèi)生政策研究的熱點[1]，同時，建設韌性醫(yī)院也成為衛(wèi)生健康部門應對災害風險的新元素。

1.1 韌性的概念

韌性，最初是一個物理學概念，表示物體受外力作用時，產(chǎn)生變形而不易折斷的性質。進入21世紀以來，逐步被引入到災害管理領域。在危機管理中，韌性指的是個體或系統(tǒng)受到來自內外部的壓力或刺激時，能夠有序自我調整、適應，使其恢復或達到新平衡的能力[2]。延伸到醫(yī)院管理范疇，韌性可理解為危機事件發(fā)生時，醫(yī)療機構在維持醫(yī)療服務和救治職能穩(wěn)定的同時，抵抗、吸收、應對事件沖擊，并迅速恢復原狀態(tài)或適應新狀態(tài)的能力。

1.2 韌性建設的評價指標

韌性建設近年來被應用于各領域、各行業(yè)的防災減災和突發(fā)事件應急處置中，其中應用最多的評價標準是4R指標[3]，即魯棒性(Robustness)、冗余性(Redundancy)、快速性(Rapidity)、謀略性或機動性(Resourcefulness)。本研究從醫(yī)療機構突發(fā)事件處置的角度對這四個評價指標進行詮釋：

(1)魯棒性。又稱穩(wěn)健性，是組織抵抗突發(fā)事件的影響，維持核心功能的能力。對于醫(yī)療機構而言，核心功能就是醫(yī)療救治的能力。

(2)冗余性。又稱可替代性，是指因災害沖擊導致救治能力減損或醫(yī)療需求增多時，擁有充足資源進行替代的能力。

(3)快速性。是指對于突發(fā)危機事件，快速預警、快速響應、快速止損和快速恢復的能力。

(4)機動性。是指根據(jù)突發(fā)事件的特點，組織有效利用多方資源，在事前、事中、事后表現(xiàn)出的隨機應變能力和持續(xù)調適能力。

2 區(qū)域性醫(yī)療中心韌性建設動因

上海市為構建多層次、多樣化、布局合理的醫(yī)療服務體系，于2019年10月發(fā)布《關于提升區(qū)域醫(yī)療服務能級 完善分級診療制度的實施意見》提出“做優(yōu)做強一批定位清晰、功能齊全、標準統(tǒng)一、群眾認可的區(qū)域性醫(yī)療中心”的要求，經(jīng)過兩年時間，已分兩批建立了40余家區(qū)域性醫(yī)療中心，基本覆蓋上海所有行政區(qū)。

城市區(qū)域性醫(yī)療中心功能定位決定了其在區(qū)域傳染病防控中必須承擔的主體責任。但是，上海的區(qū)域性醫(yī)療中心多為二級甲等或三級乙等醫(yī)院，規(guī)模、能級和三級甲等醫(yī)院相比還存在一定差距，這導致其在突發(fā)事件應對中普遍存在以下問題：

2.1 短期內醫(yī)療資源擠兌

面對短期內激增的醫(yī)療需求，多數(shù)區(qū)域性醫(yī)療中心收治大批量病患的容量和能力有限，又承擔了接管區(qū)級方艙醫(yī)院、定點醫(yī)院，派駐隔離酒店，以及支援社區(qū)采樣等保障任務,導致醫(yī)療資源擠兌。

2.2 人財物供不應求

感染科、重癥醫(yī)學科、護理等技術力量儲備不足。應急設備、醫(yī)用物資、防護用品消耗量巨大，但獲取渠道有限。

2.3 常規(guī)診療服務停滯

多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)業(yè)務有所停滯，特別影響到急危重癥疾病救治、腫瘤和腎衰等嚴重慢性疾病的延續(xù)治療。另外，也對經(jīng)濟效益產(chǎn)生不良影響，給醫(yī)院維持日常運營帶來壓力。

2.4 院感防控面臨挑戰(zhàn)

因奧密克戎變異株具有極強的傳染性，加上社會面感染人員輸入，導致院內感染頻發(fā)，加劇了人員損耗和運行阻滯。

2.5 應急管理模式落后

多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)有的應急制度和預案多為宏觀指導性文件，往往沒有配套的、可操作性的細則，也缺乏演練與實戰(zhàn)的檢驗，而且以安全防御為主的突發(fā)事件應急處置模式已不適應新冠病毒感染引發(fā)的復雜性突發(fā)事件。

3 區(qū)域性醫(yī)療中心韌性建設實踐

T醫(yī)院是上海某中心城區(qū)唯一的區(qū)域性醫(yī)療中心，主要服務群體為區(qū)內常住居民，承擔著常見病多發(fā)病診治、危急重癥疾病救治、傳染病防控的主體責任。醫(yī)院從2020年新冠疫情首輪暴發(fā)起，就在逐步探索和實踐“韌性建設”。自2022年3月起，延續(xù)100余天的本土疫情防控使該院已建立的韌性體系經(jīng)受了實戰(zhàn)檢驗，更加鞏固與完善。本研究圍繞韌性建設的4R指標體系，對之進行闡述與分析：

3.1 魯棒性策略：抵抗沖擊，保持核心功能

Barbash IJ等[4]提出，在 COVID-19 的背景下，韌性醫(yī)院應確保能為激增的 COVID-19 患者提供高質量診療服務，以及保證服務范圍內的普通患者獲得診療的機會等。

在上海市疫情暴發(fā)與蔓延的早期，T醫(yī)院就進入了戰(zhàn)備狀態(tài)，暫?；蜿P閉部分醫(yī)療業(yè)務， 打破原有以科室為單位的組織架構，由醫(yī)院應急管理領導小組統(tǒng)籌調配全院職工，將之編成若干支隊伍。在確保足夠人力駐守發(fā)熱門診、隔離病房，外派方艙醫(yī)院、社區(qū)采樣的情況外，還要有部分人員承擔急診搶救、手術、分娩、血透等工作，另有少量人員通過簡易門診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等滿足市民基本醫(yī)療與配藥的需求。

這樣的人力統(tǒng)籌和資源整合，需要基于個體對組織的高認可度和高忠誠度，源于醫(yī)院平時就注重培育組織文化，樹立風險意識，常態(tài)化開展培訓演練等，使醫(yī)院所有員工都具備了隨時接受組織調配的思想準備和行動能力。

3.2 冗余性策略：儲備資源，及時替代補充

即便組織自身足夠穩(wěn)健，在危機中仍然不可避免地會發(fā)生主要資源不足，而必須調動替代資源的情況。周一丹等[5]指出，面對災難沖擊、當醫(yī)療資源供需失衡等不穩(wěn)定因素快速浮現(xiàn)時，醫(yī)院可以從技術、組織、經(jīng)濟維度入手，立足建立動態(tài)的資源儲備體系，進行醫(yī)院冗余性建設進而提升韌性。

在人員儲備方面，T醫(yī)院用兩年時間，分梯隊建設醫(yī)護“預備役”隊伍。其中，第一梯隊為感染科醫(yī)護人員，第二梯隊為呼吸與危重癥醫(yī)學科、急診科醫(yī)護人員，第三梯隊為全體內科系統(tǒng)醫(yī)生和全院護士。根據(jù)疫情的影響范圍，落實分級響應。對“預備役”人員定期開展傳染病知識技能培訓、衛(wèi)生應急演練、發(fā)熱門診輪崗培養(yǎng)等。這批經(jīng)過訓練的人員，在本輪疫情中發(fā)揮了重要作用。

在物資供應方面，對常用和應急裝備、物資實施倉儲分離,冗余配置。設院內、院外兩個災備倉庫，總計儲備兩個月的供應量。與合作企業(yè)簽署應急采購協(xié)議，多渠道建設保供系統(tǒng)。在疫情期間，一方面通過應急采購、上級調撥、社會捐贈積極“開源”；另一方面，建立“按崗、按人、按標準”的防護物資分級發(fā)放機制，實現(xiàn)合理“節(jié)流”[6]。

在空間儲備方面，T醫(yī)院通過設置“一院多區(qū)”、改造過渡期的閑置樓宇，使隔離病房迅速擴容；定點醫(yī)院啟用，為急診、產(chǎn)房、血透等區(qū)域的騰挪爭取到了空間。另外，利用樓宇間的空地搭建帳篷，將發(fā)熱門診和急診的預檢分診區(qū)、職工休息用餐區(qū)設置到戶外，起到加強通風、疏散人流的作用，有效預防了交叉感染。

3.3 快速性策略：快速反應，避免次生災害

奧密克戎變異株傳染性強，為了避免風險擴散，需要快速開展精準評估，建構優(yōu)先級別，針對最高級別的風險予以積極應對，才能將之有效控制，避免次生災害。

T醫(yī)院的快速性策略主要表現(xiàn)在院內感染的管控方面。在疫情暴發(fā)初期，T醫(yī)院果斷關閉工勤人員集中生活區(qū)、學生宿舍、共用淋浴間等，將人員疏散、安置到附近酒店。院區(qū)內各樓宇保持閉環(huán)運作，各病區(qū)、崗位人員固定，嚴格限制區(qū)域間的流動，實施錯峰用餐、戶外用餐等，這對防止院內聚集性疫情暴發(fā)起到了積極作用。

為了及時控制傳染源，采取人員管控“關口前移”，醫(yī)院職工，尤其是有可疑接觸史或高危區(qū)工作的人員，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等癥狀，即使抗原、核酸檢測暫無異常，也立即從崗位上撤離， 予以隔離觀察。

疫情后期，醫(yī)院不斷學習總結、積累經(jīng)驗，提高精準研判效率，做到“快封、快篩、快消、快解”，通過診室間、病房間、樓層間互為緩沖、交替消殺、騰挪轉換等策略，保證正常醫(yī)療不間斷。

3.4 機動性策略：內外協(xié)調，靈活調適應對

醫(yī)院韌性建設最核心的涵義，是組織在應對災難過程中具有吸收沖擊，學習、適應現(xiàn)狀或再造新狀態(tài)，從而迅速恢復的能力[7]。

與多數(shù)危機事件處置強調“事前”預警監(jiān)測不同，新冠肺炎引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，更關注“事中”的措施與行動，也更強調通過內部多部門綜合協(xié)調，外部多主體合作聯(lián)動，做出靈活反應，以適應事態(tài)變化。

一是通過內部環(huán)境中各系統(tǒng)、各部門的高效協(xié)作，體現(xiàn)良好的機動性和適應性。如，完善院感防控的組織架構，將“醫(yī)院-科室-個人”的縱向管理和“樓長-網(wǎng)格長-個人”的橫向管理有機結合，建立院感督查專班，擴充院內流調隊伍，明確科室感控員職責，部門責任書和個人承諾書雙簽訂，一手抓全員全覆蓋培訓，一手抓重點崗位、重點人群針對性培訓，強化“督查-整改-反饋-追蹤”的閉環(huán)管理，以“全院一盤棋”的格局，織牢織密院感防控網(wǎng)絡。

二是積極尋求外部環(huán)境中政府、企業(yè)、社區(qū)以及其他醫(yī)療機構的支持。包括通勤車輛的租用、通勤酒店的配置、用餐的第三方配送，以及委托合作單位緊急招募工勤人員、志愿者等。在醫(yī)院主管的方艙醫(yī)院、定點醫(yī)院開設后，上級衛(wèi)生行政部門調動全區(qū)醫(yī)療機構人員增援，還有外省市來滬馳援的醫(yī)護隊伍加入，這極大緩解了醫(yī)院在非常時期人力資源緊張的狀況。

4 區(qū)域性醫(yī)療中心韌性建設成效

T醫(yī)院引入組織韌性建設的理論，在應對新冠肺炎疫情引發(fā)的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中積極實踐，實現(xiàn)了災害風險降低和應災能力提升，取得了四個方面的成效：

4.1 新冠肺炎患者獲得及時篩查和救治

T醫(yī)院作為本區(qū)新冠肺炎患者收治的定點醫(yī)院，面對短時間內感染患者激增的現(xiàn)狀，有序應對，及時篩查、分流、收治，未發(fā)生一例漏診。以收治普通型以上肺炎、高齡合并基礎疾病重癥為主的隔離病房，日住院總量峰值達到480人，病死率不超過3.5‰，患者達到雙陰后解離的時間僅為4.6天，均大大低于本市區(qū)級定點醫(yī)院的平均水平。

4.2 圓滿完成各項保障任務

疫情高發(fā)階段，T醫(yī)院作為區(qū)內最大的公立綜合性醫(yī)院，同時承擔著三家方艙醫(yī)院的建設及管理任務，從啟用到關艙，共收治新冠患者6 000余人；醫(yī)院實驗室為全區(qū)核酸檢測工作托底，接收標本總量超過50萬份；先后派出45批、5 000余人次參與社區(qū)采樣，還有部分人員支援機場海關、隔離酒店、看守所的醫(yī)療保障。在人力資源有限的前提下，T醫(yī)院依然調配得當，圓滿完成了各項政府指令性保障任務。

4.3 滿足市民正常就醫(yī)需求

在城區(qū)封控期間，為保證非新冠的急危重癥患者得到有效救治，T醫(yī)院的急診、血透中心保持“非必要不關閉”，手術室、產(chǎn)房、普通病房雖規(guī)模有所減小，但依然正常運行。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+云藥房，滿足患者基本醫(yī)療和配藥的需求，為轄區(qū)內居民提供方便。

4.4 遏制院內聚集性疫情發(fā)生

本土疫情高發(fā)階段，社會面陽性人員的輸入給醫(yī)院的院內感染防控帶來巨大壓力。T醫(yī)院通過快速應對、快速止損，有效防止了院內聚集性疫情的發(fā)生，在社會面清零前兩周就實現(xiàn)了院內新發(fā)感染清零，給醫(yī)患雙方創(chuàng)造了安全、放心的工作和就醫(yī)環(huán)境。

5 對區(qū)域性醫(yī)療中心韌性建設的建議

區(qū)域性醫(yī)療中心在應對新冠肺炎疫情引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，引入韌性建設的理論，使組織有更多的自由度，有助于快速實施或迅速調整應對策略。但是，要建設韌性醫(yī)院，不在于一朝一夕，也不可能一蹴而就。在此，結合實踐與探索提出以下建議：

5.1 組織制度韌性建設

只有在高度重視、精心準備及反復演練的情況下，醫(yī)院才能形成足夠強度的組織韌性，從而在突發(fā)公共衛(wèi)生事件預防、處置、恢復等方面發(fā)揮重要作用[8]。

以醫(yī)院應急管理部門為核心，迅速形成綜合應急合力，使之具備及時識別風險、短時間內調配資源、即時動員響應等能力。通過醫(yī)院內部的多部門合作和外部的多主體聯(lián)動，維持醫(yī)院主要功能穩(wěn)定，最終實現(xiàn)災害風險降低和應災能力提升。

醫(yī)院平時就應將應急管理制度轉化為具體、細化、可操作的預案。預案及操作流程需在實戰(zhàn)和演練中反復驗證與完善，每項預案還應配備相應的備選方案和內、外部增援計劃。突發(fā)公共衛(wèi)生事件涉及的重要部門，如發(fā)熱門診、隔離病房、急診科、醫(yī)務科、院感科、護理部、后勤保障部等，因具備了充足的預案，接受了日常反復的訓練，因而具有迅速的行動力和穩(wěn)定的適應力。

5.2 人員技術與心理韌性建設

應急培訓和演習的參與度、內容覆蓋性、頻率及方法會影響應急技能的熟練程度，從而影響應急工作的開展[9]。醫(yī)院應前瞻性地建立并培訓專家團隊、救治團隊，讓他們掌握傳染病診療常規(guī)，能夠熟練開展防護與救治操作。在繼續(xù)加強公共衛(wèi)生事件應急“預備役”隊伍建設的同時，還應注重感染醫(yī)學和重癥醫(yī)學團隊的人力儲備。

與此同時，在本輪疫情中，我們也感受到人員心理韌性是完善醫(yī)院衛(wèi)生應急處置體系的內生動能。因此，建議在平時就要加強對應急相關的醫(yī)護人員、管理人員、后勤保障人員的心理培訓與輔導。公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，要啟動心理干預小組及時介入。對于醫(yī)院而言，普遍性的心理韌性建設也至關重要，應持續(xù)不斷地培育與弘揚偉大抗疫精神,以戰(zhàn)略高度建設韌性文化，從而增強組織內部向心力和凝聚力。

5.3 基礎設施韌性建設

新冠肺炎引發(fā)的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，暴露出許多醫(yī)療機構建筑性能、布局不合理的現(xiàn)狀。日常滿負荷的運營狀態(tài)，也非常不利于短期內批量病員的處置。因此，筆者建議，在今后醫(yī)院的建設或改造時，應充分考慮突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的可能需求，體現(xiàn)冗余性和延展性。如盡可能遠離居民區(qū)，擁有3個以上出入口，為緩沖區(qū)域和病區(qū)擴容預留空間，增加樓宇的間隔，以利于搭建臨時房屋或帳篷等。

急診科室應參照傳染樓的“三區(qū)兩通道”設計，有條件的開設第一、第二急診，用于突發(fā)事件時的交替騰挪。急診、發(fā)熱門診都要配置通風良好的單人留觀室，有獨立的醫(yī)技檢查區(qū)域、負壓手術室，設置一定規(guī)模的監(jiān)護室，以及用于高?；颊叩膿尵仁?、產(chǎn)房和血透室等等。

單體多院區(qū)發(fā)展是推動優(yōu)質醫(yī)療資源擴容倍增的重要戰(zhàn)略部署。在后疫情時期，單體多院區(qū)的發(fā)展在規(guī)劃、建設和運轉過程中，應充分結合大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急救治[10]。政府和醫(yī)院應按“平戰(zhàn)結合”要求，規(guī)劃分院區(qū)的單元布局和設施設備。

5.4 危機后的再造與創(chuàng)新

韌性建設不僅僅是危機當時的應對，醫(yī)院在恢復到原有結構和功能時，還應及時尋求新的發(fā)展機遇。這種在不同時期都能提高衛(wèi)生系統(tǒng)性能的特點，被稱為韌性紅利[11]。

區(qū)域性醫(yī)療中心在疫情之后，應重新審視功能定位，重新規(guī)劃學科方向，重新盤點資源需求。在此基礎上，有針對性地開展目標調整、預算調整、布局調整、學科建設和人才引育重心的調整，推動傳統(tǒng)醫(yī)療與管理模式向信息化、智能化、互聯(lián)網(wǎng)化的轉型。

韌性治理理論不同于傳統(tǒng)減災、應災理念，是專門針對多重風險疊加形成的復合型災害提出的，是旨在提升治理主體應對風險沖擊的適應、恢復、維持結構與功能能力的新型理念[12],更強調能力建設、多部門參與和綜合治理。持續(xù)近3年的新冠肺炎疫情，使政府和醫(yī)院管理者意識到，只有將組織置于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件情境中，借助韌性治理策略尋求綜合能力的實際提升，才能前瞻性地克服其脆弱性、易損性，并通過不斷學習、吸收、反思、創(chuàng)新，抓住機遇，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。