——陳 錦 郝宏恕 陶 惠 高振峰 李才勇 譚嘉文 李莎莎 李 燕 柏 楊

2018年8月，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號)，明確提出要以推動分級診療制度建設(shè)和強基層為重點，建立并完善醫(yī)聯(lián)體績效考核機制，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要穩(wěn)步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是落實分級診療制度的重要舉措，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)[1]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主體[1]，承擔(dān)著建立居民健康檔案、實施居民健康管理、開展日常診療等諸多任務(wù)。其工作滿意度直接影響初級衛(wèi)生保健建服務(wù)質(zhì)量和初級衛(wèi)生保健人力資源穩(wěn)定性[2]。本研究通過調(diào)查重慶市3個城區(qū)醫(yī)共體內(nèi)家庭醫(yī)生工作滿意度，分析其滿意度影響因素，旨在為穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊伍提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

課題組根據(jù)重慶市規(guī)劃和自然資源局確定的主城區(qū)，采取隨機抽樣法，使用RANDBETWEEN函數(shù)，從渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、北碚區(qū)、渝北區(qū)、巴南區(qū)、兩江新區(qū)、高新區(qū)等11個區(qū)內(nèi)隨機抽取3個區(qū)，分別編號為S區(qū)、L區(qū)、J區(qū)，抽取3個區(qū)醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生作為調(diào)查對象。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；(2)具有在本單位注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證；(3)從事家庭醫(yī)生工作≥6個月；(4)知情同意并自愿參與。調(diào)查對象排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假、事假等不在崗者。

1.2 調(diào)查問卷

在參考相關(guān)資料[3]基礎(chǔ)上，課題組自行設(shè)計“家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查問卷”。問卷主要內(nèi)容為：(1)家庭醫(yī)生基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、用工性質(zhì)、平均月收入、是否參加醫(yī)共體醫(yī)院培訓(xùn)和進(jìn)修等。(2)家庭醫(yī)生服務(wù)變項，包括簽約人數(shù)、每日坐診服務(wù)人次數(shù)、每月上門服務(wù)人次數(shù)、每日工作時間、有無協(xié)助居民轉(zhuǎn)診等。(3)家庭醫(yī)生行醫(yī)體驗，包括人力資源配備、家庭醫(yī)生團(tuán)隊技術(shù)水平、個人崗位勝任力、家庭醫(yī)生團(tuán)隊協(xié)作性、家庭醫(yī)生團(tuán)隊解決難題能力、醫(yī)共體診療支持等，由家庭醫(yī)生依據(jù)實際，采用Likert 5級評分法，從“非常不好”到“非常好”依次賦值1分～5分，評分越高表示其行醫(yī)體驗越好。(4)家庭醫(yī)生工作滿意度，由家庭醫(yī)生依據(jù)實際，采用Likert 5級評分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”依次賦值1分～5分，評分越高表示其工作滿意度越高。本研究中，問卷信度和效度分別為0.771和0.799，信效度較好。

1.3 數(shù)據(jù)收集方法

由S區(qū)、L區(qū)和J區(qū)衛(wèi)生健康委員會及區(qū)級醫(yī)院于2021年5月組織開展問卷調(diào)查。首先，由課題組成員向各單位講解調(diào)查目的和內(nèi)容；其次，由各單位告知調(diào)查對象掃描二維碼填寫問卷并提交。課題組成員從問卷星后臺將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件中，剔除作答時間<240 s、作答項目完全雷同、作答不符合邏輯的問卷。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用單因素方差分析比較3區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度，采用多元線性回歸分析探索3區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度影響因素，多元線性回歸方程變量納入標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.06。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 家庭醫(yī)生基本情況與服務(wù)變項情況

共發(fā)放問卷267份，回收有效問卷243份，問卷有效回收率為91.01%。243份問卷中：S區(qū)120份，L區(qū)75份，J區(qū)48份。3區(qū)家庭醫(yī)生總體平均年齡為(37.1±9.4)歲，其中：S區(qū)家庭醫(yī)生平均年齡為(36.7±8.5)歲；L區(qū)家庭醫(yī)生平均年齡為(36.0±10.9)歲；J區(qū)家庭醫(yī)生平均年齡為(39.8±8.6)歲。調(diào)查對象其余基本情況見表1。3區(qū)家庭醫(yī)生每日總體平均工作時間為(8.87±1.40)h，其中：S區(qū)家庭醫(yī)生每日平均工作時間為(8.90±1.40)h；L區(qū)家庭醫(yī)生每日平均工作時間為(9.15±1.62)h；J區(qū)家庭醫(yī)生每日平均工作時間為(8.36±0.78)h。調(diào)查對象其余服務(wù)變項情況見表1。

表1 3區(qū)家庭醫(yī)生基本情況與服務(wù)變項情況/例(%)

2.2 家庭醫(yī)生工作滿意度情況

3區(qū)家庭醫(yī)生總體工作滿意度得分為(3.61±0.81)分，其中：S區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度得分為(3.48±0.78)分；L區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度得分為(3.87±0.84)分；J區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度得分為(3.48±0.78)分。3區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.650，P=0.004)。

2.3 家庭醫(yī)生行醫(yī)體驗情況

從總體來看，3區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊協(xié)作性條目得分最高，為(4.04±0.07)分；人力資源配備條目得分最低，為(3.17±1.13)分。從各區(qū)來看，L區(qū)和J區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊協(xié)作性條目得分最高，分別為(4.16±0.82)分和(4.02±0.79)分；S區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊解決難題能力條目得分最高，為(4.01±0.77)分，其次為家庭醫(yī)生團(tuán)隊協(xié)作性，得分為(3.97±0.73)分；3區(qū)得分最低的條目均為人力資源配備。3區(qū)總體及各區(qū)家庭醫(yī)生行醫(yī)體驗得分見表2。

表2 3區(qū)家庭醫(yī)生行醫(yī)體驗得分/分

2.4 家庭醫(yī)生工作滿意度影響因素分析

分別以3區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度得分為因變量，以家庭醫(yī)生基本情況、服務(wù)變項、行醫(yī)體驗共20個項目為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。變量與賦值情況見表3。

表3 家庭醫(yī)生工作滿意度影響因素多元線性回歸分析變量賦值情況

多元線性回歸分析結(jié)果顯示：S區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度影響因素有家庭醫(yī)生團(tuán)隊解決難題能力、簽約人數(shù)、每日工作時間、人力資源配備、平均月收入、個人崗位勝任力；L區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度影響因素有醫(yī)共體診療支持、性別、每月上門服務(wù)人次數(shù)；J區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度影響因素有家庭醫(yī)生團(tuán)隊協(xié)作性、醫(yī)共體診療支持、個人崗位勝任力、年齡、工作年限。3區(qū)比較，醫(yī)共體診療支持是L區(qū)與J區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度共同影響因素，個人崗位勝任力是S區(qū)與J區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度共同影響因素。見表4。

表4 3區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度影響因素多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 城市醫(yī)療集團(tuán)緊密型醫(yī)共體模式下家庭醫(yī)生工作滿意度較高

本研究結(jié)果顯示，相比于S區(qū)和J區(qū)，L區(qū)受調(diào)查家庭醫(yī)生年齡、職稱較低，工作年限較短，非在編人數(shù)較多，但其家庭醫(yī)生工作滿意度得分高于S區(qū)和J區(qū)。

通過訪談了解到，L區(qū)由區(qū)社會發(fā)展局搭臺，通過組建城市醫(yī)療集團(tuán)，推動緊密型醫(yī)共體建設(shè)。具體做法為：(1)實施“區(qū)屬公立醫(yī)院—醫(yī)共體管理部門—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”三級管理服務(wù)體系，即以區(qū)屬公立醫(yī)院為集團(tuán)第一責(zé)任人，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為集團(tuán)重要支撐，以醫(yī)共體管理部門(社管中心)為專職管理部門，由社管中心全面負(fù)責(zé)集團(tuán)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制度架構(gòu)、項目預(yù)算、財務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量和后勤保障等的動態(tài)管理與績效考核工作，同時確保第一責(zé)任人對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支持到位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對相關(guān)任務(wù)落實到位。(2)建立“業(yè)務(wù)扁平化質(zhì)控+行政垂直化管理”雙維度工作模式。(3)通過“人通、財通、物通、醫(yī)通、信息通”，推動多層資源快速整合。而S區(qū)成立由區(qū)政府分管區(qū)長任組長的醫(yī)共體“三通”建設(shè)試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，將轄區(qū)按東、西分為兩個片區(qū)，指定兩個區(qū)級醫(yī)院分別組建醫(yī)共體，以一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點，按照“1+N”原則輻射周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成區(qū)衛(wèi)生健康委員會指導(dǎo)下的東西兩區(qū)整合型醫(yī)共體模式。J區(qū)根據(jù)區(qū)衛(wèi)生健康委員會要求，按區(qū)域分成5個片區(qū)，每個片區(qū)指定了區(qū)內(nèi)二級及以上公立醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院建立片區(qū)醫(yī)共體，形式較為松散。

3.2 家庭醫(yī)生人力資源配備有待完善

本研究結(jié)果顯示，在行醫(yī)體驗中，3區(qū)家庭醫(yī)生人力資源配備條目得分均最低?！?021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[4]數(shù)據(jù)顯示，2020年重慶市基層衛(wèi)生人員數(shù)量占比較2013年下降16.84%。究其原因為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無編制、薪酬待遇不高、績效動力不足等，導(dǎo)致全科醫(yī)生更愿意選擇留在三級或二級醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科，不愿意下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。對此，提出建議如下：(1)在重慶市衛(wèi)生健康委員會建立并實施的“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”“定向評價、定向使用”等用人留人機制基礎(chǔ)上[5]，相關(guān)部門對主城區(qū)不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的具體情況進(jìn)行深入調(diào)查與分析，通過增加編制，創(chuàng)新人才引進(jìn)渠道，用好《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中“兩個允許”政策，切實推進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革等措施，激活基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生活力。(2)在2021年重慶市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)村(居)公共衛(wèi)生委員會建設(shè)工作》頂層設(shè)計下，各區(qū)探索構(gòu)建重點簽約人群“醫(yī)政”協(xié)同健康管理新模式，細(xì)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和村(居)公共衛(wèi)生委員會雙方分工協(xié)作的內(nèi)容，共同建立居民健康管理長效機制，緩解家庭醫(yī)生團(tuán)隊人力資源不足現(xiàn)狀。

3.3 家庭醫(yī)生工作滿意度受社會人口學(xué)特征和服務(wù)量影響

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、工作年限、平均月收入、每月上門服務(wù)人次數(shù)、簽約人數(shù)、每日工作時間等是影響家庭醫(yī)生工作滿意度的因素，這與王小娜等[6]研究結(jié)果一致。具體來看，女性，年齡越低，工作年限越短，平均月收入越低，每月上門服務(wù)人次數(shù)越少，簽約人數(shù)越少，每日工作時間越長的家庭醫(yī)生工作滿意度越低。L區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)關(guān)注女性家庭醫(yī)生，可通過進(jìn)一步調(diào)查其工作滿意度情況，明確影響因素，制定針對性改進(jìn)措施。J區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在關(guān)注低齡、短工作年限家庭醫(yī)生工作滿意度的同時，應(yīng)關(guān)注高齡、長工作年限家庭醫(yī)生的活力，鼓勵其打破個人舒適圈，通過輪崗、調(diào)崗等，調(diào)動其二次創(chuàng)業(yè)，同時建立能上能下的內(nèi)部崗位競爭機制。S區(qū)和L區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)、上門服務(wù)人次、有效工作時間及服務(wù)效果等指標(biāo)進(jìn)行評價，形成合理的績效考核指標(biāo)體系[7]，使個人收入與工作勞動強度、勞動價值相匹配，激發(fā)家庭醫(yī)生工作積極性。

3.4 家庭醫(yī)生個人崗位勝任力和團(tuán)隊能力影響其工作滿意度

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個人崗位勝任力是S區(qū)和J區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度共同影響因素。研究[8]表明，全科醫(yī)生崗位勝任力可正向預(yù)測工作滿意度。同時，本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生團(tuán)隊解決難題能力是S區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度影響因素，家庭醫(yī)生團(tuán)隊協(xié)作性是J區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度影響因素。團(tuán)隊服務(wù)可以彌補個人單項能力差異，提升團(tuán)隊整體工作滿意度。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者應(yīng)系統(tǒng)設(shè)計家庭醫(yī)生個人能力和家庭醫(yī)生團(tuán)隊能力“雙提升工程”，建立內(nèi)部融合培養(yǎng)和外部結(jié)對培養(yǎng)機制，變“接受輸血”為“自我造血”。在個人能力提升方面，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者應(yīng)結(jié)合實際，根據(jù)不同家庭醫(yī)生性格特點、學(xué)習(xí)需求和發(fā)展意愿等，幫助其做好職業(yè)生涯規(guī)劃，通過繼續(xù)教育、上級醫(yī)院進(jìn)修等多元化措施促進(jìn)家庭醫(yī)生提升能力[9]，同時可與上級醫(yī)院專家建立聯(lián)合培養(yǎng)機制，實行“導(dǎo)師制”結(jié)對教學(xué)，培養(yǎng)“全+專”復(fù)合型人才。在團(tuán)隊能力提升方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可在內(nèi)部開展醫(yī)防“五融合”健康管理服務(wù)模式[10]，通過建設(shè)“管理融、隊伍融、服務(wù)融、績效融、信息融”機制，重構(gòu)服務(wù)體系，重塑服務(wù)流程，重設(shè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)能力。

3.5 醫(yī)共體診療支持影響家庭醫(yī)生工作滿意度

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)共體診療支持是L區(qū)和J區(qū)家庭醫(yī)生工作滿意度共同影響因素，即醫(yī)共體內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療支持力度越大，家庭醫(yī)生工作滿意度越高。雙向轉(zhuǎn)診渠道是否暢通，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是否下沉，信息化溝通反饋渠道是否高效，是家庭醫(yī)生關(guān)注重點。對此，提出以下建議：一是建立醫(yī)共體暢通運行機制。醫(yī)共體牽頭單位應(yīng)重新審視組織內(nèi)部運行機制和流程，全面理順人、財、物、醫(yī)、信息等多方面資源的協(xié)同關(guān)系，明確責(zé)權(quán)利分配機制和界限，充分授權(quán)、賦能基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[11]。二是構(gòu)建醫(yī)共體錯位互補一體化診療新模式。通過上級醫(yī)院留號、下級醫(yī)療機構(gòu)留床等方式積極推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，充分發(fā)揮醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)自身優(yōu)勢，實現(xiàn)“小病首診在基層、大病醫(yī)治在上級醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)治療回基層”的良性循環(huán)就醫(yī)格局。三是加強醫(yī)共體診療水平同質(zhì)化管理。醫(yī)共體牽頭單位通過下派醫(yī)、護(hù)、技、管專家駐點指導(dǎo)，接收家庭醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)等，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成?？茖凇I(yè)結(jié)對、學(xué)科共建的緊密關(guān)系，并通過遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程臨床檢驗、遠(yuǎn)程病理會診等中心建設(shè)和遠(yuǎn)程視頻會診系統(tǒng)建設(shè)等，提升家庭醫(yī)生“小病善治、大病善識、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”等四大能力。

4 本研究局限

本研究存在兩點局限：一是僅對重慶市3個主城區(qū)的家庭醫(yī)生進(jìn)行抽樣調(diào)查，可能存在抽樣偏倚；二是家庭醫(yī)生工作滿意度可能受各區(qū)資源配置、財政支持、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)量和服務(wù)人口數(shù)等多種因素影響，但本研究未做分析。