——宋 杰 徐龍猛 劉慧敏 姜洪彪 馬念芳 高久肖 邱占軍

方艙醫(yī)院即臨時搭建、便于移動的醫(yī)院，是一種模塊化的裝備[1]。其在戰(zhàn)時可提供戰(zhàn)役衛(wèi)勤支援保障，在平時可執(zhí)行公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援任務(wù)[2]。2020年，武漢市為應(yīng)對新冠肺炎疫情，將原有公共建筑改造成方艙醫(yī)院，為打贏疫情阻擊戰(zhàn)發(fā)揮了關(guān)鍵作用[3]。隨著新冠肺炎疫情進入常態(tài)化防控階段，國家提出了建設(shè)永久性方艙醫(yī)院的要求[4]。護理工作在方艙醫(yī)院患者順利康復(fù)中發(fā)揮了重要作用，對方艙醫(yī)院護理質(zhì)量進行評價及持續(xù)改進具有重要意義。護理質(zhì)量評價指標是促進護理質(zhì)量改善的有效手段[5]。現(xiàn)有研究主要探討方艙醫(yī)院護理管理經(jīng)驗[6-8]，尚未涉及方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模式[9]為基礎(chǔ)，通過專家咨詢，構(gòu)建了方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系，旨在為評價方艙醫(yī)院護理質(zhì)量提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由7名成員組成，包括呼吸系統(tǒng)疾病護理專家1名、傳染性疾病護理管理者3名、護理質(zhì)控專員3名，所有成員均有上海市方艙醫(yī)院工作經(jīng)驗。小組成員負責擬訂初始指標，遴選咨詢專家，實施專家咨詢，整理與分析專家意見等。

1.2 擬定初始指標

研究小組以三維質(zhì)量模式為理論框架，結(jié)合各省市護理質(zhì)量評價方法及國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局頒發(fā)的《方艙醫(yī)院工作手冊(第三版)》，初步擬定3個一級指標、14個二級指標、32個三級指標。

1.3 專家咨詢

1.3.1 確定咨詢專家 專家納入標準：(1)從事護理管理、護理質(zhì)控或醫(yī)院感染防控工作≥10 a；(2)具有方艙醫(yī)院或新冠肺炎定點醫(yī)院工作經(jīng)驗；(3)副高及以上職稱；(4)本科及以上學歷；(5)積極參與本研究。

1.3.2 編制咨詢問卷 咨詢問卷包括4部分內(nèi)容，分別是前言、專家基本情況、方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標與內(nèi)涵、專家意見或建議。要求專家依據(jù)Likert 5級評分法，對各指標的重要性進行賦分，由“非常不重要”至“非常重要”分別賦值1分～5分。

1.3.3 實施專家咨詢 采用問卷星形式進行兩輪專家咨詢。第一輪咨詢問卷于2022年4月發(fā)放，第二輪咨詢問卷于2022年5月發(fā)放。兩輪咨詢問卷均在2 w內(nèi)回收。當專家咨詢結(jié)果呈現(xiàn)較好集中趨勢時，停止咨詢。

1.4 確定指標權(quán)重

采用層次分析法建立層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造判斷矩陣，進行層次單排序和一致性檢驗，并運用 Saaty 9 標度評分法[10]，對各指標的重要性賦值進行兩兩比較，建立判斷矩陣，確定權(quán)重。

1.5 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 25.0軟件、邁實層次分析法軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述。專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)采用專家熟悉程度(Ca)和判斷依據(jù)(Cs)的算術(shù)平均值表示，專家意見集中程度采用重要性評分均值、標準差和滿分率表示，專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)Kendall’W表示。

2 結(jié)果與分析

2.1 專家基本情況

本研究共選取18名專家，有17名專家參與了兩輪咨詢。17名專家均有方艙醫(yī)院或新冠肺炎定點醫(yī)院工作經(jīng)驗，平均年齡為(42.9±5.4)歲，平均工作年限為(21.5±6.2)a。17名專家中：副高職稱13名(76.47%)，正高職稱4名(23.53%)；本科學歷9名(52.94%)，碩士學歷7名(41.18%)，博士學歷1名(5.88%)；護理管理專家5名(29.41%)，護理質(zhì)控專家9名(52.94%)，醫(yī)院感染防控專家3名(17.65%)；江蘇省2名(11.76%)，海南省2名(11.76%)，廣東省3名(17.65%)，浙江省3名(17.65%)，山東省7名(41.18%)。

2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威程度

問卷回收率>70%，表示專家積極性較好；權(quán)威系數(shù)>0.7，表明專家權(quán)威程度較高[11]。本研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪咨詢發(fā)放問卷18份，回收17份，問卷回收率為94.44%；第二輪咨詢發(fā)放問卷17份，回收17份，問卷回收率為100%。兩輪咨詢的專家熟悉程度系數(shù)(Ca)均為0.833，專家判斷依據(jù)系數(shù)(Cs)均為0.933，權(quán)威系數(shù)(Cr)均為0.883。可見，本研究專家積極性良好，權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見集中程度

重要性評分均值和滿分率越大，標準差越小，則該指標越重要，專家意見越集中。第一輪咨詢，指標重要性評分均值在4.23～5.00之間，標準差在0～0.77之間，滿分率在45%～100%之間；第二輪咨詢，指標重要性評分均值在3.94～5.00之間，標準差在0～0.77之間，滿分率在47%～100%之間。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

變異系數(shù)要求<0.3[11]。兩輪咨詢，指標變異系數(shù)均在0～0.18之間，說明專家意見趨于一致。肯德爾和諧系數(shù)Kendall’W取值范圍為0～1，越接近1，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。兩輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)值見表1。

表1 方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 指標篩選情況

兩輪專家咨詢指標篩選原則：指標滿分率<30%，重要性評分均值<4.0分，或變異系數(shù)>0.3，予以刪除；兩名及以上專家提出同一意見的指標，結(jié)合指標內(nèi)容和專家意見，經(jīng)研究小組討論后，對該指標進行修改。

兩輪專家咨詢共13名專家提出20條修改意見。所有專家對一級指標均無異議。

第一輪咨詢后，專家認為二級指標“組織架構(gòu)”應(yīng)隸屬于“人力資源”，故刪除“組織架構(gòu)”指標，在二級指標“人力資源”下增設(shè)“三級護理組織架構(gòu)”；刪除二級指標“心理護理”，并將其歸入“患者安全”；在二級指標“制度規(guī)范”下增加“工作流程”；在二級指標“物資設(shè)備”下增設(shè)“清潔消毒設(shè)備”；在二級指標“患者層面”下增設(shè)“不良事件發(fā)生”；三級指標“病房環(huán)境”與“紅區(qū)環(huán)境”存在一定交集，整合修改為“治療環(huán)境”；將三級指標“基礎(chǔ)理論知識”分為“急救相關(guān)知識”與“基礎(chǔ)理論知識”。有多名專家提出“院內(nèi)感染發(fā)生”直接關(guān)系到方艙醫(yī)院感染防控措施的落實與執(zhí)行情況，應(yīng)作為護理質(zhì)量評價的一項重要指標，因此，在結(jié)果指標“護士層面”下增設(shè)“院內(nèi)感染發(fā)生”。

第二輪咨詢后，有專家提出，二級指標“患者安全”應(yīng)包含“生理安全”與“心理安全”，但由于方艙醫(yī)院內(nèi)患者病情較輕，出現(xiàn)影響“生理安全”的可能性較低，而“心理安全”較為重要，因此刪除“人身護理”指標，并在“患者安全”下增設(shè)“人身安全”及“心理安全”指標。同時，經(jīng)研究小組討論，在“應(yīng)急預(yù)案”的指標內(nèi)涵中添加“防護服破損、醫(yī)護人員暈倒等意外事件應(yīng)急預(yù)案”。

2.6 指標體系及權(quán)重

兩輪專家咨詢后，形成包含3個一級指標、12個二級指標、39個三級指標的方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系。

指標權(quán)重一致性檢驗結(jié)果顯示，一級指標CR值為0.051 6，二級指標CR值為0～0.037 9，三級指標CR值為0～0.099 1，均<0.1。一級指標權(quán)重由大到小分別為過程(0.493 4)、結(jié)構(gòu)(0.310 8)、結(jié)果(0.195 8)；二級指標中權(quán)重占比排名前三位的是患者安全(0.233 6)、護士層面(0.156 6)與環(huán)境布局(0.130 3)；三級指標中權(quán)重占比排名前三位的是心理安全(0.186 9)、治療環(huán)境(0.108 6)、院內(nèi)感染發(fā)生(0.056 3)。指標體系及權(quán)重見表2。

表2 方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系及權(quán)重

3 討論與建議

3.1 方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系具有一定科學性

三維質(zhì)量模式為護理質(zhì)量評價指標體系構(gòu)建提供了較好的理論基礎(chǔ)[9]。有學者利用該模式構(gòu)建了傳染病[12]、卒中中心[13]及慢性病[14]的護理質(zhì)量評價指標體系，取得了良好效果。因此，本研究以該模式作為指標框架具有可行性。指標體系的可靠性主要通過專家的來源、積極性、權(quán)威性與協(xié)調(diào)性等來體現(xiàn)。本研究選取的咨詢專家來自5個省，有較好的地域代表性。遴選專家均有方艙醫(yī)院或新冠肺炎定點醫(yī)院工作經(jīng)歷，且有3名專家從事醫(yī)院感染防控工作，避免了咨詢結(jié)果的片面性，保證了指標體系的全面性。兩輪專家咨詢中，專家積極系數(shù)均>70%，專家權(quán)威系數(shù)均>0.7，各指標變異系數(shù)均<0.25，肯德爾和諧系數(shù)Kendall'W值顯著性檢驗均P<0.05，這表明專家參與本研究積極性較高，權(quán)威性較好，意見趨于一致，咨詢結(jié)果可靠性較好。因此，本研究構(gòu)建的方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系具有一定科學性。

3.2 方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系內(nèi)容分析

從一級指標權(quán)重來看，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果所占權(quán)重分別是0.310 8、0.493 4、0.195 8。結(jié)構(gòu)指醫(yī)療活動中的基本要素，是確保護理工作良好有序開展的前提；過程指患者所接受的直接或間接的醫(yī)療服務(wù)，是確保護理質(zhì)量的關(guān)鍵要素。有研究[15]表明，監(jiān)測過程質(zhì)量指標更易查找到薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性整改措施，從而提升護理質(zhì)量。

二級指標中，患者安全權(quán)重最高(0.233 6)，說明專家對患者安全重要性十分認可。患者安全是全球衛(wèi)生領(lǐng)域的重要議題，也是當前醫(yī)療衛(wèi)生保健的重點，更是護理質(zhì)量的核心[16]。第三是環(huán)境布局(0.130 3)，健康、安全的環(huán)境是護理質(zhì)量的重要保障[17]。方艙醫(yī)院收治的患者多為新冠肺炎確診患者，而新冠肺炎作為一種傳播性較強的呼吸道疾病，環(huán)境的布局與設(shè)置尤為重要[18]。

方艙醫(yī)院多收治無癥狀或輕癥確診患者，與疾病嚴重程度相比，患者承受的心理壓力更大[18]。因此，在三級指標中，心理安全指標權(quán)重最高(0.186 9)。治療環(huán)境隸屬于二級指標“環(huán)境布局”，其權(quán)重僅次于心理安全，表明了方艙醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的重要性。第一輪咨詢后，有多位專家提出將院內(nèi)感染發(fā)生作為結(jié)果指標之一，并在第二輪咨詢中全票通過，且在39個三級指標中，其權(quán)重位于第三位。方艙醫(yī)院院內(nèi)感染的發(fā)生不僅會對感染者身心健康造成影響，而且會引起其他護理人員恐慌[19]。因此，方艙醫(yī)院護理人員應(yīng)提升自我保護意識。

3.3 方艙醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系應(yīng)用建議

第一，在應(yīng)用該指標體系之前，需對質(zhì)控專員進行專題培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括指標體系的意義及制定過程介紹，評價指標的概念及內(nèi)涵，以統(tǒng)一認識。

第二，該指標體系的客體可以為方艙醫(yī)院，也可以是方艙醫(yī)院內(nèi)某個病區(qū)。評價主體可以根據(jù)三級護理組織構(gòu)架分為一級(病區(qū))質(zhì)控員、二級(大科)質(zhì)控員、三級(院級)質(zhì)控員。一級質(zhì)控員在病區(qū)內(nèi)不受時間及地點限制進行質(zhì)控，二級質(zhì)控員可以每月根據(jù)一級質(zhì)控員的質(zhì)控結(jié)果進行整改督查及再質(zhì)控，三級質(zhì)控員可以每季度對病區(qū)及方艙醫(yī)院的整體運行情況進行質(zhì)控。該指標體系評價的主體也可以是方艙醫(yī)院的監(jiān)管部門。

第三，該指標體系共有39個三級指標，其中有6個為一票否決項，分別為人身安全、滿意度、患者層面不良事件發(fā)生、護士層面不良事件發(fā)生、院內(nèi)感染發(fā)生、護士手衛(wèi)生依從性。若此6項指標發(fā)生與其內(nèi)涵相關(guān)的事件，該指標便不得分。另外，有4個指標為酌情扣分項，分別是辦公環(huán)境、基礎(chǔ)護理、分級護理及患者依從性。這4個指標可以在實地查看時酌情扣分。其余29個指標可以根據(jù)有或無、執(zhí)行與否進行扣分。