——胡進(jìn)秋張瑩相雪芳

當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)。引導(dǎo)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展“三個轉(zhuǎn)變，三個提高”，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加強(qiáng)城市三級醫(yī)院對縣級醫(yī)院的對口幫扶，加強(qiáng)縣級醫(yī)院能力建設(shè)[1]已成為普遍共識。2014年6月，無錫市錫山人民醫(yī)院與東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院簽訂合作共建協(xié)議，探索構(gòu)建以緊密型醫(yī)聯(lián)體為合作目標(biāo)的“分院”模式，掛牌成立“東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院”，無錫分院作為核心醫(yī)院，成立無錫首家跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體因參與方多、牽涉面廣、利益各方關(guān)注度高、外部政策及環(huán)境不確定性等因素，在協(xié)議簽訂之初難以避免契約的不完全性。然而，合作雙方正視不完全契約的現(xiàn)實，動態(tài)優(yōu)化契約，8年來，雙方在推進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體持續(xù)發(fā)展方面做出了有益探索，核心醫(yī)院——無錫分院建設(shè)發(fā)展取得了長足進(jìn)步。本文通過分析8年來無錫分院的運行效率變化情況，從不完全契約理論視角探討可能的影響因素，為同類醫(yī)院進(jìn)一步深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供借鑒和參考[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)聯(lián)體及無錫分院相關(guān)統(tǒng)計報表資料，收集自2014年建立醫(yī)聯(lián)體起至2021年共8年的相關(guān)數(shù)據(jù)，具體包括核定床位數(shù)、展開床位數(shù)、在職職工人數(shù)、中大醫(yī)院專家出診人次數(shù)、門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)人次數(shù)和手術(shù)臺次數(shù)等。

1.2 評價方法

DEA是將運籌學(xué)、數(shù)學(xué)和管理學(xué)的概念與方法相結(jié)合的一種效率評價方法[3]，是目前國內(nèi)外公認(rèn)的評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的有效方法之一。本研究運用 DEA 分析醫(yī)院運行效率，通過計算醫(yī)院自2014年至2021年8個連續(xù)年份的綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率和規(guī)模報酬狀態(tài)，進(jìn)而評價醫(yī)院的運行效率動態(tài)變化情況。

根據(jù)重要性、精簡性及可獲得性等指標(biāo)選取原則，參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]，最終選取兩組投入產(chǎn)出指標(biāo)構(gòu)建本次DEA 評價模型。兩組指標(biāo)中，分別選擇3個投入指標(biāo)和3個產(chǎn)出指標(biāo)(見表1)。

表1 投入產(chǎn)出評價指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計分析方法

運用Excel建立數(shù)據(jù)庫，運用DEAP2.1評價醫(yī)院的效率值。

2 結(jié)果與分析

2.1 投入和產(chǎn)出情況

自2014年跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建立以來，近8年無錫分院各項投入明顯增加：床位規(guī)模逐年擴(kuò)大，從2014年642張增加到2021年的860張，增加了218張，增長了34%；人力資源投入增加更為明顯，在職職工數(shù)從2014年的676人增加到2021年1 150人，增加了474人，增長了41%；盡管受疫情影響，8年間中大醫(yī)院對無錫分院的支持仍在持續(xù)發(fā)力，專家出診數(shù)由2014年297人次增加到2021年的706人次，增加了409人次，增長了137%。與此同時，無錫分院各項工作得到長足發(fā)展，特別是醫(yī)療業(yè)務(wù)產(chǎn)出進(jìn)步明顯：門急診量由2014年的35.078 4萬人次增加到117.708 1萬人次，增加了82.629 7萬，增長了236%；住院量由2014年的1.87萬人次增加到3.156 4萬人次，增加了1.286 4萬，增長了69%；手術(shù)量由2014年的0.550 4萬臺次增加到1.436 4萬臺次，增加了0.886萬，增長了161%(見表2)。

表2 2014年-2021年無錫分院8年的投入產(chǎn)出情況

2.2 運行效率比較

盡管從整體上看，無錫分院無論是投入還是產(chǎn)出均跨上了一個新臺階，但回顧8年間的數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院運行效率是有波動的。醫(yī)院歷年運行效率的動態(tài)變化既客觀反映了醫(yī)院的運行狀況，也真實描述了醫(yī)院的發(fā)展歷程(見表3)。無錫分院前身是無錫縣人民醫(yī)院，是原衛(wèi)生部首頒的二級甲等醫(yī)院，基礎(chǔ)條件較好，技術(shù)效率指標(biāo)從2014年起一直為1，可以看出其管理模式與技術(shù)水平一直處于相對有效的水平。2014年與中大醫(yī)院建立跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，成立無錫分院，雙方合作共建處于起步階段，故2014年、2015年兩年規(guī)模效率和綜合效率指標(biāo)小于1，非DEA有效；2016年，經(jīng)過兩年磨合，雙方合作共建效果顯現(xiàn)，綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率指標(biāo)值均為1，實現(xiàn)DEA有效；2017年至2018年，受上級衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃調(diào)整影響，無錫分院與原安鎮(zhèn)醫(yī)院合并，整體搬遷至新院區(qū)，醫(yī)院床位規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成和服務(wù)人群均發(fā)生變化，除2017年技術(shù)效率值仍為1外，這兩年的綜合效率、規(guī)模效率值均<1，搬遷前(醫(yī)院于2018年1月28日搬遷新址)規(guī)模報酬遞減，搬遷后(2018年)規(guī)模報酬遞增，非DEA有效；經(jīng)過一年多磨合，2019年至2021年綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率指標(biāo)值均為1，又一次實現(xiàn)DEA有效。綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率指標(biāo)值8年有效性分析見圖1。

表3 無錫分院8年運行效率DEA

圖1 無錫分院8年運行效率有效性分析

3 基于不完全契約理論的積極因素分析

合作共建“無錫分院”的實質(zhì)是雙方的一種契約管理。簽約之初，由于存在信息的不對稱性、面對未來的不確定性，合作協(xié)議無法窮盡已發(fā)生或?qū)l(fā)生的所有情況，擬定完全契約是不可能做到的，因此合作協(xié)議具有不完全契約性。然而，從數(shù)據(jù)上看，8年來，無論是投入還是產(chǎn)出，無錫分院的各項數(shù)據(jù)均持續(xù)向好。2019年-2021年，特別是2020年起疫情影響下運行效率DEA有效實屬不易。從運行現(xiàn)狀來看，無錫分院2019年12月被江蘇省衛(wèi)生健康委確認(rèn)為三級醫(yī)院，2020年12月被確認(rèn)為南京醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院胸痛中心也通過了中國胸痛中心(標(biāo)準(zhǔn)版)認(rèn)證，醫(yī)院綜合服務(wù)能力明顯提升?？梢姡鐓^(qū)域建立醫(yī)聯(lián)體對無錫分院的建設(shè)發(fā)展起到了積極的作用，基本實現(xiàn)了合作共建協(xié)議的設(shè)定目標(biāo)。對此，有必要基于不完全契約理論，總結(jié)和探討促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極因素。

3.1 構(gòu)建管理共同體，不斷完善治理結(jié)構(gòu)

中大醫(yī)院選派管理專家組建固定管理團(tuán)隊，任命執(zhí)行院長、派駐合作共建辦公室主任和護(hù)理部主任，駐點無錫分院開展工作。為加強(qiáng)管理，中大醫(yī)院在本部專門成立集團(tuán)醫(yī)院辦公室，具體指導(dǎo)和參與管理集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院，特別是無錫分院的合作共建工作。無錫分院聘請中大醫(yī)院相應(yīng)科室主任擔(dān)任共建科室主任或技術(shù)顧問，主持或指導(dǎo)科室業(yè)務(wù)管理，制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃，推進(jìn)專科建設(shè)和人才培養(yǎng)，開展門診、查房、手術(shù)、會診、疑難病例討論和教學(xué)講座等工作。合作8年來，中大醫(yī)院相應(yīng)科室主任和無錫分院共建科室一直保持著良性、有序的交流和互動，通過定期召開中大論壇管理分論壇、集團(tuán)工作會議、無錫分院理事會和工作推進(jìn)會等方式完善管理、推進(jìn)工作，目前合作共建科室已調(diào)整擴(kuò)展到20余個，院科兩級齊抓共管的管理共同體初步形成。醫(yī)聯(lián)體治理結(jié)構(gòu)的不斷完善，一定程度上彌補了契約的不完全性影響，有助于醫(yī)聯(lián)體不斷加強(qiáng)運營管理。

3.2 動態(tài)優(yōu)化契約，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

雙方簽訂協(xié)議，明確合作共建分四個階段實施，各階段有主要的目標(biāo)要求，在履行協(xié)議過程中，堅持目標(biāo)導(dǎo)向，在大目標(biāo)不變的前提下，雙方根據(jù)實際及時修正、靈活調(diào)整，使之更符合雙方醫(yī)院實際情況，使雙方能更好地履行協(xié)議。合作共建初期，按工作開展的緊密程度分為領(lǐng)建科室、全面共建科室、一般共建科室和定期指導(dǎo)科室。2018年，結(jié)合合作共建工作開展的現(xiàn)狀，對合作共建科室進(jìn)行了階段性評估，根據(jù)實際情況調(diào)整了合作科室和合作方式，分為合作共建科室和交流科室。合作共建科室技術(shù)顧問每月來院一次，指導(dǎo)?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)和科研工作，規(guī)范科室管理。交流專家每周定期來院開展門診、教學(xué)查房、疑難病例會診、手術(shù)、學(xué)術(shù)講座等工作，提升無錫分院專科技術(shù)服務(wù)水平。在合作費用方面，無錫分院定期向中大醫(yī)院支付基礎(chǔ)管理費，以年薪制方式向常駐專家支付勞務(wù)報酬，按月核算短期派駐專家費用，按次支付來院坐診(會診)的專家費用。隨著合作共建的深化和醫(yī)院的發(fā)展，無錫分院適時調(diào)整提升專家勞務(wù)報酬，獎勵合作共建科室，調(diào)動雙方合作的積極性。合作協(xié)議的動態(tài)調(diào)整在一定程度上減少了契約不完全性的影響，同時兼顧了中大醫(yī)院和無錫分院的工作實際，加強(qiáng)了科室之間的溝通協(xié)作，有利于合作雙方持續(xù)穩(wěn)定推動各項工作。

3.3 爭取醫(yī)保政策支持，改善契約執(zhí)行環(huán)境

2014年9月，無錫市人力資源和社會保障局授予無錫分院與中大醫(yī)院定向轉(zhuǎn)診權(quán)，無錫分院落實基層首診，根據(jù)病情需要向中大醫(yī)院轉(zhuǎn)診。據(jù)統(tǒng)計，共轉(zhuǎn)診疑難危重患者近300人次。借助中大醫(yī)院醫(yī)療資源優(yōu)勢，在錫山區(qū)范圍內(nèi)，成立了以中大醫(yī)院為依托，以無錫分院為核心，區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院為骨干、區(qū)內(nèi)社區(qū)服務(wù)中心為基礎(chǔ)的中大—錫山醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行居民醫(yī)?！奥?lián)合定點、總額包干”的服務(wù)模式和結(jié)算辦法，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，引導(dǎo)基層首診、逐級轉(zhuǎn)診，努力實現(xiàn)“首診在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。自醫(yī)聯(lián)體運行以來，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診率逐年提高，由最初的50.7%提升到63%，其中無錫分院下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者每年達(dá)800余人次，錫山區(qū)分級診療模式初步形成。在此醫(yī)聯(lián)體框架下，明確了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，落實分級診療的同時改善契約執(zhí)行環(huán)境。

4 討論和建議

4.1 合作共建初見成效

合作共建重在雙贏，無錫分院工作的推進(jìn)拓展了中大醫(yī)院在無錫地區(qū)的知名度，進(jìn)一步擴(kuò)大了中大醫(yī)院品牌的輻射效應(yīng)。一批中大醫(yī)院專家通過在無錫分院開展工作，得到了群眾的認(rèn)同，專家影響力、美譽度逐步擴(kuò)大，“南京專家”成為無錫分院的特色名片。無錫分院的發(fā)展進(jìn)步則更為明顯，醫(yī)院的發(fā)展理念得到了提升，職工的精神面貌煥然一新，各項工作呈現(xiàn)出良性、健康、持續(xù)的發(fā)展態(tài)勢，由此產(chǎn)生的內(nèi)生動力使醫(yī)院的管理水平、服務(wù)能力、?？平ㄔO(shè)、教學(xué)科研等都取得了明顯提升。

4.2 深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的辦法和措施有待進(jìn)一步探索

8年的數(shù)據(jù)和實踐證明，建立跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體可以更好地發(fā)揮區(qū)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率，特別是依托高水平大學(xué)附屬醫(yī)院，能促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通，提升醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的成效和水平，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提升作用更為明顯，老百姓也會更受益[5]。但是，隨著衛(wèi)生政策的變化，跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)受地域壁壘和時空因素的制約，工作推進(jìn)有一定難度，合作共建方式仍停留在定期開展專家門診、教學(xué)查房、手術(shù)、學(xué)術(shù)講座等協(xié)作方面，深入的、融合的合作共建還不夠緊密。因此，深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、推進(jìn)合作共建需要有更多的實招和舉措。比如推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化，建議將中大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn)、診療流程通過制度建設(shè)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部統(tǒng)一起來，借助臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、疾病診斷相關(guān)分組等醫(yī)學(xué)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險和疾病綜合復(fù)雜程度，對特定疾病(如腫瘤等)建立符合中大醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體特點的、標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范或指南[6]，促進(jìn)無錫分院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理等方面達(dá)到或接近中大醫(yī)院的醫(yī)療水平。目前，由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相對獨立，沒有建設(shè)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，不利于醫(yī)聯(lián)體成員之間的技術(shù)互通、雙向聯(lián)動和資源整合，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)十分重要和必要[7-8]。此外，如何實現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的文化融合、服務(wù)、利益一體化持續(xù)發(fā)展[9-10]，如何建立多方共贏的長效機(jī)制[11]，這些都有待于進(jìn)一步探索和實踐。