——王亞琴 楊春榮 袁曉華

母嬰健康是全民健康的基石[1]。產(chǎn)科急危重癥指產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)生的、嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎(嬰)兒生命的病癥，是繼發(fā)于產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的嚴(yán)重危急狀態(tài)，如重度子癇前期、前置胎盤合并胎盤植入、胎盤早剝、產(chǎn)后彌漫性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后大出血等[2]。產(chǎn)科急危重癥具有起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差、致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。國(guó)家高度重視孕產(chǎn)婦健康管理工作，陜西省人民政府也印發(fā)文件，要求到2022年和2030年全省孕產(chǎn)婦死亡率要控制在13/10萬和10/10萬以下[3]。隨著“二孩”“三孩”政策的出臺(tái)，高齡、高危孕產(chǎn)婦增多，由此引起的妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率、妊娠不良結(jié)局發(fā)生率也相應(yīng)上升[4-5]，加之基層醫(yī)院搶救技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備資源、血源供應(yīng)能力等有限，使孕產(chǎn)婦死亡率下降目標(biāo)實(shí)現(xiàn)面臨挑戰(zhàn)。安全轉(zhuǎn)診在成功救治急危重癥孕產(chǎn)婦過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，轉(zhuǎn)診不及時(shí)或處理不當(dāng)可能導(dǎo)致急危重癥孕產(chǎn)婦死亡[6]。因此，完善的轉(zhuǎn)診體系對(duì)于急危重癥孕產(chǎn)婦良好結(jié)局十分關(guān)鍵[7]。目前，我國(guó)關(guān)于急危重癥孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)診體系的構(gòu)建尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指南。陜西省某醫(yī)院在分析急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，通過明確轉(zhuǎn)診指征、規(guī)范轉(zhuǎn)診救治流程、搭建轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，構(gòu)建了急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系，以期為全省急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治提供參考。

1 建設(shè)背景

該院是陜西省及西安市衛(wèi)生健康委員會(huì)指定的危重孕產(chǎn)婦救治中心，每年收治來自省內(nèi)及周邊省份的孕產(chǎn)婦達(dá)10 000余人次，急危重癥孕產(chǎn)婦占產(chǎn)科出院人次數(shù)的約30%。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，以計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、機(jī)房/醫(yī)療設(shè)備等為技術(shù)支撐的遠(yuǎn)程會(huì)診受基層醫(yī)院的資金投入、運(yùn)行維護(hù)等因素制約難以開展。此外，基層醫(yī)院因缺乏切實(shí)可行的急危重癥孕產(chǎn)婦評(píng)估指征，使得其難以準(zhǔn)確識(shí)別高危孕產(chǎn)婦，加之自身救治能力有限、救治流程不暢、會(huì)診或轉(zhuǎn)診信息化平臺(tái)缺失等，導(dǎo)致急危重癥孕產(chǎn)婦的病情信息不能及時(shí)傳輸至上級(jí)醫(yī)院，從而延誤救治時(shí)機(jī)或?qū)е卤究删戎蔚脑挟a(chǎn)婦死亡。為改變現(xiàn)狀，該院立足現(xiàn)有平臺(tái)建設(shè)基礎(chǔ)[8]，構(gòu)建急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系，對(duì)來自基層醫(yī)院急危重癥孕產(chǎn)婦進(jìn)行轉(zhuǎn)診救治管理，以最大程度發(fā)揮該院醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)，使基層醫(yī)院共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，滿足人民群眾對(duì)于對(duì)急危重癥處理救治的需求[5]。

2 體系建設(shè)

2.1 明確急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征

2017年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)文件，要求按照“綠、黃、橙、紅、紫”5種顏色對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理。在此基礎(chǔ)上，急危重癥孕產(chǎn)婦識(shí)別較之前更為準(zhǔn)確。但目前國(guó)內(nèi)尚無急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征專家共識(shí)及相關(guān)文件，加之基層醫(yī)院自身救治能力有限，快速識(shí)別并轉(zhuǎn)診急危重癥孕產(chǎn)婦成為基層醫(yī)院救治的最大障礙。該院基于妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估經(jīng)驗(yàn)、孕產(chǎn)婦救治經(jīng)驗(yàn)[9]，聯(lián)合省內(nèi)外多家醫(yī)院婦產(chǎn)專家，制定了急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征(表1)，為基層醫(yī)院急危重癥孕產(chǎn)婦及時(shí)轉(zhuǎn)診救治提供了依據(jù)。

表1 急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征

2.2 規(guī)范急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程

《高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診制度》規(guī)定，高危、危重孕產(chǎn)婦可實(shí)行村、鄉(xiāng)、縣或縣、市、省三級(jí)轉(zhuǎn)診模式，必要時(shí)，可進(jìn)行跨級(jí)轉(zhuǎn)診。由于轉(zhuǎn)診過程較為復(fù)雜，涉及院際、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，因此，規(guī)范化急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程十分必要。該院根據(jù)急危重癥孕產(chǎn)婦病情特點(diǎn)、醫(yī)院實(shí)際，規(guī)范了非疫情、疫情期間的急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程，參與救治科室均可提前獲知信息并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。其中，疫情期間轉(zhuǎn)診救治流程較為復(fù)雜，入院前還需進(jìn)行發(fā)熱門診排查、專用通道轉(zhuǎn)送、緩沖病房處理、?？撇》烤戎蔚忍厥馓幹?。非疫情期間急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程圖見圖1。

圖1 非疫情期間急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治流程

2.3 搭建急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

2.3.1 系統(tǒng)架構(gòu) 架構(gòu)是指計(jì)算、存儲(chǔ)以及互連一組部件的組織形式與使用方法[10], 是復(fù)雜系統(tǒng)研究的核心范疇[11]。系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)直接關(guān)系到前端基層醫(yī)院的軟件運(yùn)行和后端上級(jí)醫(yī)院總平臺(tái)的性能。針對(duì)該院醫(yī)院信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)、電子病歷等信息化系統(tǒng)現(xiàn)狀，考慮共享應(yīng)用、后期擴(kuò)展和未來微服務(wù)應(yīng)用等需求，急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)采用具有構(gòu)建項(xiàng)目快、可獨(dú)立運(yùn)行、開發(fā)部署效率高、對(duì)主流開發(fā)框架無配置集成以及與云計(jì)算天然集成等優(yōu)勢(shì)的Spring Boot架構(gòu)和多層架構(gòu)理念進(jìn)行設(shè)計(jì)。同時(shí)，以計(jì)算機(jī)軟硬件、網(wǎng)絡(luò)通信、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及法規(guī)制度為依托，將急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)按照邏輯劃分為數(shù)據(jù)層、服務(wù)層、應(yīng)用層。急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)分為管理端和客戶端，客戶端面向基層醫(yī)院服務(wù)，管理端部署在該院，二者通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行信息關(guān)聯(lián)。系統(tǒng)架構(gòu)見圖2。

圖2 急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)架構(gòu)圖

2.3.2 系統(tǒng)模塊 (1)基本信息管理。主要完成孕產(chǎn)婦的建冊(cè)、孕期檢查信息管理，工作人員可以錄入、修改、刪除及保存?zhèn)€人權(quán)限下孕產(chǎn)婦相關(guān)信息，也可以通過姓名、身份證號(hào)碼和日期范圍查詢、打印所有孕產(chǎn)婦信息。其中：孕產(chǎn)婦建冊(cè)信息包括基本檔案信息、高危因素信息、配偶信息和病史信息；孕期檢查信息管理分為初檢信息管理和復(fù)檢信息管理。

(2)分娩登記。主要完成新生兒及產(chǎn)婦分娩相關(guān)信息管理，工作人員可以錄入、修改、刪除、保存?zhèn)€人權(quán)限下新生兒及產(chǎn)婦分娩信息，也可以通過住院號(hào)、身份證號(hào)碼、母親姓名以及日期范圍查詢、打印所有新生兒或產(chǎn)婦相關(guān)信息。主要功能有：①新生兒登記，包括基本信息、Apgar評(píng)分、查體信息及出院前診斷等內(nèi)容；②產(chǎn)婦分娩登記，包括分娩基本情況、產(chǎn)程經(jīng)過、病情診斷及評(píng)估等內(nèi)容。

(3)轉(zhuǎn)診管理。主要完成基層醫(yī)院孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及接診相關(guān)信息管理，工作人員可以管理個(gè)人權(quán)限下孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診、接診信息，查詢、打印全部轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢、病情等資料，為其診斷救治提供參考。

(4)會(huì)診管理。主要進(jìn)行基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院之間的會(huì)診信息管理?；鶎俞t(yī)院需要先從客戶端提交申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院、申請(qǐng)單位、會(huì)診原因、產(chǎn)檢資料等信息。上級(jí)醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，雙方醫(yī)護(hù)人員即可進(jìn)入會(huì)診中心通過圖文或視頻方式對(duì)患者進(jìn)行在線會(huì)診，并填寫結(jié)論。

(5)機(jī)構(gòu)管理。主要為使用該系統(tǒng)的基層醫(yī)院及其工作人員服務(wù)，基層醫(yī)院及其工作人員注冊(cè)并經(jīng)管理端管理人員審核同意后即可使用客戶端的所有功能。主要功能有：①用戶管理，包括基層醫(yī)院的注冊(cè)、刪除、修改及查詢；②權(quán)限管理，包括使用該系統(tǒng)的基層醫(yī)院工作人員的增加、刪除、修改及查詢。

3 效果

3.1 數(shù)據(jù)來源

該院自2018年起開始實(shí)施急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系。本研究回顧性收集體系實(shí)施前(2015年1月-2016年12月)和實(shí)施后(2018年1月-2019年12月)由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入該院的急危重癥孕產(chǎn)婦相關(guān)數(shù)據(jù)。排除資料不全及自行轉(zhuǎn)院急危重癥孕產(chǎn)婦。

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：(1)轉(zhuǎn)診率。即統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)轉(zhuǎn)診例數(shù)/同期分娩總?cè)舜螖?shù)×100%。(2)轉(zhuǎn)入低/高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦數(shù)量。由該院根據(jù)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估確定。(3)急危重癥孕產(chǎn)婦治愈率。即統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)治愈的急危重癥孕產(chǎn)婦例數(shù)/同期轉(zhuǎn)入急危重癥孕產(chǎn)婦例數(shù)×100%。(4)用戶滿意度。每例孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)出后，由系統(tǒng)自動(dòng)向基層醫(yī)院發(fā)放調(diào)查問卷，評(píng)價(jià)選項(xiàng)包括滿意、一般滿意、不滿意。

3.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

利用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 效果分析

(1)轉(zhuǎn)診率。體系實(shí)施前，該院共接收轉(zhuǎn)診急危重癥孕產(chǎn)婦873例，轉(zhuǎn)診率為7.16%；體系實(shí)施后，該院共接收轉(zhuǎn)診急危重癥孕產(chǎn)婦1 133例，轉(zhuǎn)診率為8.29%。

(2)轉(zhuǎn)入低/高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦數(shù)量。體系實(shí)施前，該院轉(zhuǎn)入的低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦為256例(29.32%)，高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦為617例(70.68%)；體系實(shí)施后，該院轉(zhuǎn)入的低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦為251例(22.15%)，高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦為882例(77.85%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.424，P<0.001)。由此可見，體系實(shí)施后，基層醫(yī)院高危孕產(chǎn)婦識(shí)別準(zhǔn)確率提升。

(3)急危重癥孕產(chǎn)婦治愈率。體系實(shí)施前，該院轉(zhuǎn)入的急危重癥孕產(chǎn)婦治愈率為88.77%(775/873)；體系實(shí)施后，該院轉(zhuǎn)入的急危重癥孕產(chǎn)婦治愈率為92.76%(1 051/1 133)，較實(shí)施前明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.602，P=0.002)。

(4)用戶滿意度。體系實(shí)施前，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診滿意度為78.58%(686/873)，一般滿意度為11.68%(102/873)，不滿意度為9.74%(85/873)；體系實(shí)施后，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診滿意度為97.71%(1 107/1 133)，一般滿意度為2.29%(26/1 133)，不滿意度為0%，滿意度較體系實(shí)施前大幅度提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=198.614，P<0.001)。

4 討論

轉(zhuǎn)診是基層醫(yī)院開展急危重癥孕產(chǎn)婦救治的重要環(huán)節(jié)。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家均有著相對(duì)完善的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系及轉(zhuǎn)診通道，例如：英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家的患者轉(zhuǎn)診依據(jù)為國(guó)家統(tǒng)一發(fā)布的疾病轉(zhuǎn)診指南[12]；美國(guó)患者轉(zhuǎn)診依據(jù)為疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷支持系統(tǒng)[13]?！秶?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理指南的通知》(國(guó)衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕40號(hào))提出，要加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)與管理，建立完善轉(zhuǎn)會(huì)診和救治網(wǎng)絡(luò)，提高救治能力和服務(wù)質(zhì)量，保障救治服務(wù)的及時(shí)性和安全性，切實(shí)降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率。但目前尚未有統(tǒng)一的急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診平臺(tái)建設(shè)規(guī)范、轉(zhuǎn)診指征體系及救治流程，導(dǎo)致基層醫(yī)院孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診缺乏可操作依據(jù)。此外，傳統(tǒng)的急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診由基層醫(yī)院或孕產(chǎn)婦聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院自行轉(zhuǎn)出，其存在諸多弊端，如：轉(zhuǎn)出醫(yī)院和接收醫(yī)院信息不對(duì)稱；孕產(chǎn)婦能否在接收醫(yī)院得到救治難以保證；孕產(chǎn)婦病史資料傳遞不暢或信息未共享，導(dǎo)致入院登記辦理時(shí)間長(zhǎng)，接診效率低下；入院后常需重新詢問病史，完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，導(dǎo)致多學(xué)科協(xié)作效率低下，影響孕產(chǎn)婦及時(shí)救治。

該院將急危重癥孕產(chǎn)婦的基本信息管理、轉(zhuǎn)診指征識(shí)別、轉(zhuǎn)診/會(huì)診管理等通過信息技術(shù)融為一體，為基層醫(yī)院急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治提供了信息化渠道。本研究中的急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)診模式相比，具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)轉(zhuǎn)診有依據(jù)。急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征有助于基層醫(yī)院快速識(shí)別并轉(zhuǎn)診急危重癥孕產(chǎn)婦，為其安全救治奠定了基礎(chǔ)，避免了鑒別不清或能力不足等引發(fā)的不良事件。(2)使用方便。基層醫(yī)院遇到急危重癥孕產(chǎn)婦時(shí)，通過系統(tǒng)客戶端簡(jiǎn)單操作即可完成孕產(chǎn)婦會(huì)診或轉(zhuǎn)診，解決了不同區(qū)域之間醫(yī)療技術(shù)能力不均衡問題，基層醫(yī)院孕產(chǎn)婦也可享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。同時(shí)，孕產(chǎn)婦自轉(zhuǎn)診開始的重新入院登記、基礎(chǔ)檢查、病情等資料均可通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸，便于基層醫(yī)院及時(shí)了解孕產(chǎn)婦動(dòng)態(tài)。(3)救治效率高。依托急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，該院可將轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦提前納入醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理，床位、用血等醫(yī)療資源均有保障，提高了救治效率。(4)接診速度快。信息資料的互聯(lián)互通使得救治關(guān)口前移，孕產(chǎn)婦從接診到入住病房的時(shí)長(zhǎng)由原來的1.5 h縮短至10 min。

盡管急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診體系取得了較為顯著的成效，但仍存在不足：一是該院僅與全省30余家基層醫(yī)院開展了產(chǎn)科學(xué)科聯(lián)盟建設(shè)工作，多數(shù)基層醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)診體系還不了解或未加入產(chǎn)科學(xué)科聯(lián)盟，致使其仍采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診遲緩、接診延誤等影響救治效果的事件時(shí)有發(fā)生。二是急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)運(yùn)行過程中，部分服務(wù)接口與醫(yī)院總平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)連接不穩(wěn)定，有網(wǎng)頁丟失等現(xiàn)象發(fā)生。三是基層醫(yī)院在使用系統(tǒng)過程中存在轉(zhuǎn)診信息、病情信息填寫過于簡(jiǎn)單，診斷或檢驗(yàn)資料未上傳等問題[14]，直接影響接診醫(yī)院的救治效率。下一步，該院除繼續(xù)開展產(chǎn)科學(xué)科聯(lián)盟建設(shè)工作及對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)外，還將不斷完善急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)與醫(yī)院總平臺(tái)的服務(wù)對(duì)接，優(yōu)化系統(tǒng)功能，加大系統(tǒng)宣傳力度，以期為急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治、全流程跟蹤隨訪、醫(yī)療資源共享等奠定良好基礎(chǔ)。