齊永昌

（安徽省銅陵市樅陽(yáng)縣醫(yī)療保障基金管理中心 銅陵 244000）

鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，有利于調(diào)動(dòng)一切可以調(diào)動(dòng)的資源來(lái)彌補(bǔ)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入的不足,一定程度上緩解基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足的問(wèn)題，滿足參保人員多層次就醫(yī)需求。但因利益驅(qū)動(dòng)、工作人員流動(dòng)性大、責(zé)任心不強(qiáng)、管理不規(guī)范等原因, 部分民營(yíng)醫(yī)院不能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定,違規(guī)違法行為時(shí)有發(fā)生,給醫(yī)保基金安全帶來(lái)嚴(yán)重隱患。本文在對(duì)樅陽(yáng)縣民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上,剖析存在的問(wèn)題，提出對(duì)策建議，以期進(jìn)一步健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制。

1 監(jiān)管現(xiàn)狀

1.1 基本情況

2015 年，樅陽(yáng)縣批準(zhǔn)成立第一家民營(yíng)醫(yī)院并納入醫(yī)保定點(diǎn)。隨著社會(huì)資本不斷進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，到2021 年底,樅陽(yáng)縣有醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院6 家,占縣內(nèi)有住院服務(wù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的20%。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分，二級(jí)醫(yī)院2家,一級(jí)醫(yī)院4 家；按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型分，綜合醫(yī)院4 家，血液透析中心1 家，精神?？漆t(yī)院1 家。醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放住院床位624 張,占本地定點(diǎn)醫(yī)院總床位的27.4%(見(jiàn)表1)。

表1 樅陽(yáng)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年12月住院床位統(tǒng)計(jì)表

1.2 醫(yī)保支付情況

截至2021 年12 月，樅陽(yáng)縣對(duì)4 家綜合民營(yíng)醫(yī)院采用按項(xiàng)目付費(fèi)為主、按病種付費(fèi)用為補(bǔ)充的支付方式，對(duì)門診血液透析實(shí)行門診單病種付費(fèi)，對(duì)精神?？漆t(yī)院實(shí)行按床日付費(fèi)。2022 年1 月起，醫(yī)保部門對(duì)1 家二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院的57 個(gè)病組試運(yùn)行DRG 實(shí)際付費(fèi)。2022年11 月起，啟動(dòng)全縣所有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG 支付方式改革。

據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),本縣民營(yíng)醫(yī)院收治醫(yī)保住院患者由2015年的1710 人次上升到2021 年的6671 人次,年均增幅達(dá)48.33%；醫(yī)保結(jié)算總金額由2015 年的179萬(wàn)元增加到2021 年的2574 萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)226%(見(jiàn)圖1)。

圖1 樅陽(yáng)縣內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院2015年—2021年基金支出統(tǒng)計(jì)圖

1.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況

為督促引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院規(guī)范管理，醫(yī)保部門在其納入醫(yī)保定點(diǎn)后加強(qiáng)政策培訓(xùn)，強(qiáng)化協(xié)議管理。2018 年，樅陽(yáng)縣查處縣內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院違規(guī)金額549.35 萬(wàn)元，占縣內(nèi)醫(yī)院查處的總違規(guī)金額的73.42%。2019 年樅陽(yáng)縣醫(yī)療保障局組建后，每年應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，通過(guò)日常巡查、專項(xiàng)檢查、市縣互查等方式強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，民營(yíng)醫(yī)院監(jiān)管取得明顯成效。2021 年查處縣內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院違規(guī)金額224.3 萬(wàn)元，占比37.7%。2021 年醫(yī)保部門處理的27 家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院中，縣內(nèi)6所民營(yíng)醫(yī)院均受到查處，而同期縣內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院住院人次占比19.2%，基金支出占比18.4%，違規(guī)金額占比卻達(dá)到37.7%，監(jiān)管形勢(shì)仍然嚴(yán)峻（見(jiàn)表2）。

表2 樅陽(yáng)縣2021年縣內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院住院病人醫(yī)保基金支付及違規(guī)處理統(tǒng)計(jì)表（萬(wàn)元）

民營(yíng)醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、偽造文書票據(jù)等違法違規(guī)行為逐漸減少，由顯性轉(zhuǎn)向隱性。騙保形式也經(jīng)歷從個(gè)體到團(tuán)伙轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患合謀、聯(lián)合騙保的演變過(guò)程，手段不斷翻新，行為更加隱秘，傳統(tǒng)的病例檢查方法很難識(shí)別。2021 年查處的224.3萬(wàn)元中，過(guò)度診療64.13 萬(wàn)元，占違規(guī)金額的28.59%；檢驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)加收37.82 萬(wàn)元，占16.86%；超藥品目錄限定條件28.68 萬(wàn)元，占12.79%（見(jiàn)表3）。

表3 2021年樅陽(yáng)縣民營(yíng)醫(yī)院違規(guī)情況（萬(wàn)元）

2 監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)

2.1 進(jìn)銷存管理不規(guī)范

藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理是醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作的重要內(nèi)容之一,也是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和資產(chǎn)管理的基礎(chǔ)，目標(biāo)是做到實(shí)庫(kù)存管理,即藥品實(shí)物庫(kù)存、庫(kù)管系統(tǒng)庫(kù)存、財(cái)務(wù)庫(kù)存三者相符。與公立醫(yī)院相比，民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)銷存普遍處于較粗放的管理狀態(tài)，沒(méi)有統(tǒng)一的進(jìn)銷存管理系統(tǒng)和臺(tái)賬，有的分院甚至沒(méi)有進(jìn)銷存臺(tái)賬。在醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查時(shí)，不能有效、及時(shí)、準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)，導(dǎo)致難以核實(shí)藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)保報(bào)銷量與實(shí)際使用量是否相符。

2.2 虛假宣傳，誘導(dǎo)住院

相比公立醫(yī)院，虛假宣傳是民營(yíng)醫(yī)院拓展就醫(yī)人數(shù)的一項(xiàng)較為隱蔽的騙保方式，主要是利用交通接送、伙食補(bǔ)助、免費(fèi)體檢、夸大診療效果、編造進(jìn)口設(shè)備、虛構(gòu)醫(yī)院等級(jí)、虛假宣傳和過(guò)度包裝普通或退休醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等吸引就醫(yī)。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱和參保人員醫(yī)療需求不斷增加,使得這種醫(yī)患雙方“互利互惠”的違規(guī)行為頻出，對(duì)患者的利益輸送也給違規(guī)住院診療的行為調(diào)查取證、認(rèn)定帶來(lái)難度。

2.3 過(guò)度醫(yī)療概念難以界定

一些民營(yíng)醫(yī)院將醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)收入與績(jī)效考核掛鉤，醫(yī)護(hù)人員片面追求業(yè)務(wù)收入，出現(xiàn)引導(dǎo)患者進(jìn)行過(guò)度檢查、過(guò)度治療的情況，甚至升級(jí)疾病診斷，要求本來(lái)不需要檢查的患者檢查，或者是本可以用簡(jiǎn)單診療技術(shù)進(jìn)行檢查，卻要求患者采用成本高的復(fù)雜診療技術(shù)進(jìn)行檢查。雖然《醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》都對(duì)上述行為進(jìn)行規(guī)定，但未對(duì)過(guò)度醫(yī)療的行為判斷作出具體的量化指標(biāo)，加上疾病的不確定性、個(gè)體的復(fù)雜性、診療的多樣性，給醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中對(duì)過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)定增加了難度。

2.4 醫(yī)患“合謀”掛床住院

隨著醫(yī)保基金監(jiān)管力度增大，民營(yíng)醫(yī)院的掛床住院由醫(yī)院主動(dòng)收治向醫(yī)患“合謀”轉(zhuǎn)變。為門診患者辦理住院手續(xù)后，門診患者醫(yī)藥費(fèi)用按住院政策進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)院也從中套取醫(yī)保基金。參保人員住院后往往存在害怕因?yàn)榈米镝t(yī)生、護(hù)士影響自己疾病治療的心理，主觀上為掛床住院的產(chǎn)生提供了“保護(hù)傘”，這種共利行為給基金監(jiān)管調(diào)查取證工作帶來(lái)很大困難。

2.5 違規(guī)行為處罰力度不夠

從目前的監(jiān)管處理情況來(lái)看,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問(wèn)題, 管理部門擔(dān)心造成醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)與醫(yī)院對(duì)立，采取的行政處罰較少，主要是以協(xié)議處理為主。處罰形式多是限期整改、追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹床桓哂?0%的比例核減違約金、中止一段時(shí)間服務(wù)協(xié)議等，難以起到有效震懾作用。

3 對(duì)策建議

3.1 強(qiáng)化進(jìn)銷存管理

藥品、醫(yī)用耗材是一種重要的流動(dòng)資產(chǎn)和醫(yī)院正常運(yùn)行的基礎(chǔ)資料，也是監(jiān)管醫(yī)院是否真實(shí)合理使用醫(yī)?；鸬囊豁?xiàng)重要數(shù)據(jù)。因此，督促醫(yī)院建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的進(jìn)銷存管理臺(tái)賬信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)反映全部藥品和醫(yī)用耗材的進(jìn)貨、銷售、庫(kù)存情況尤為重要。一是嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入。民營(yíng)醫(yī)院在申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入時(shí)，未建立完整的進(jìn)銷存系統(tǒng)臺(tái)賬不予批準(zhǔn)醫(yī)保定點(diǎn)。二是加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)銷存系統(tǒng)監(jiān)管。對(duì)已是醫(yī)保定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)院，要將其進(jìn)銷存管理情況納入日?；?、專項(xiàng)檢查等基金監(jiān)管內(nèi)容。對(duì)凡是沒(méi)有建立進(jìn)銷存臺(tái)賬或是不能有效、及時(shí)、準(zhǔn)確提取藥品、耗材數(shù)據(jù)的，根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，可分別給予限期整改、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或解除協(xié)議處理；涉嫌違規(guī)的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》進(jìn)行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，由醫(yī)保行政部門移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。

3.2 加強(qiáng)行業(yè)準(zhǔn)入管理

民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量的快速增長(zhǎng)給行業(yè)管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，加強(qiáng)行業(yè)準(zhǔn)入管理勢(shì)在必行。一是嚴(yán)格行業(yè)準(zhǔn)入管理。防止不符合條件、沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量保證的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)。衛(wèi)健、醫(yī)保部門要把各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容落實(shí)到民營(yíng)醫(yī)院的日常管理中去，加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、新技術(shù)應(yīng)用等準(zhǔn)入管理和監(jiān)督，依法打擊“假專家”和超出衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)的診療活動(dòng)。二是規(guī)范醫(yī)療廣告的管理。虛假醫(yī)療廣告不但給患者造成直接經(jīng)濟(jì)損失，也給醫(yī)?；鸢踩珟?lái)巨大隱患。市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)健、公安等部門要加大管理和打擊力度，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院廣告刊登要嚴(yán)格審查，及時(shí)清理虛假醫(yī)療廣告。三是依法整治“醫(yī)托”現(xiàn)象，凈化醫(yī)療市場(chǎng)，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。

3.3 明確過(guò)度醫(yī)療行為

首先，衛(wèi)健、醫(yī)保部門要對(duì)《醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)中的過(guò)度醫(yī)療行為制定實(shí)施細(xì)則，明確界定過(guò)度醫(yī)療行為，并建立爭(zhēng)議處理機(jī)制，以便在醫(yī)保監(jiān)管中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療違規(guī)行為認(rèn)定有法可依。其次，民營(yíng)醫(yī)院要按照行業(yè)管理要求，調(diào)整醫(yī)護(hù)人員的收入分配機(jī)制，切斷醫(yī)護(hù)人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關(guān)系。再次，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格做好院內(nèi)常見(jiàn)病和多發(fā)病臨床路徑管理，將大開(kāi)檢查、大開(kāi)藥品行為與醫(yī)院質(zhì)效考核掛鉤，督促醫(yī)護(hù)人員合理診療。

3.4 加強(qiáng)住院病人收治管理

收治輕癥病人住院是導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)院掛床住院主要原因，因此要加強(qiáng)住院病人收治管理。一是加強(qiáng)宣傳，使民營(yíng)醫(yī)院充分認(rèn)識(shí)到掛床住院后的病歷造假、責(zé)任事故、醫(yī)保信譽(yù)給醫(yī)院帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，優(yōu)化門診共濟(jì)和門診統(tǒng)籌待遇保障機(jī)制，消除患者利用住院報(bào)銷門診治療費(fèi)用的心理。二是醫(yī)保、衛(wèi)健共同制定查處掛床住院的統(tǒng)一規(guī)則，以便醫(yī)、保、患三方共同對(duì)照?qǐng)?zhí)行。三是嚴(yán)格制定住院病人收治標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不符合入院治療條件的病人一律不得收治住院，從源頭上防止掛床住院現(xiàn)象發(fā)生。四是推進(jìn)智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，通過(guò)信息化監(jiān)控預(yù)警、日常現(xiàn)場(chǎng)巡查相結(jié)合的方式，查處掛床住院行為。

3.5 健全醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法體系

一是盡快出臺(tái)《醫(yī)療保障法》等法律法規(guī), 明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)的執(zhí)法權(quán)問(wèn)題,充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)的作用，對(duì)定性、定量準(zhǔn)確的違規(guī)違法行為，由協(xié)議處理為主向行政處罰為主轉(zhuǎn)變。二是完善對(duì)包括民營(yíng)醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)追究責(zé)任,出臺(tái)《醫(yī)療保障法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則，細(xì)化處罰措施。對(duì)當(dāng)事人有違法行為的，不能以協(xié)議處理代替行政處罰，涉嫌犯罪的還應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，提高其醫(yī)保違規(guī)違法成本。三是建立有執(zhí)法力的醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍,從制度及標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)著手,從醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)審計(jì)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、法律等方面強(qiáng)化專業(yè)能力建設(shè)。定期對(duì)監(jiān)管人員進(jìn)行法律法規(guī)、實(shí)戰(zhàn)技能等培訓(xùn),提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍的行政執(zhí)法水平。