周金滿 許 晴 李雅詩(shī)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 廣州 510006）

1 引言

推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展是完善多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。目前，已有較多學(xué)者對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系進(jìn)行研究，但兩者是相互促進(jìn)還是相互競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系、兩者如何協(xié)同發(fā)展等內(nèi)容，并未形成明確結(jié)論。

國(guó)外學(xué)者對(duì)美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)研究發(fā)現(xiàn)，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模的不斷擴(kuò)大,基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展起抑制作用。國(guó)內(nèi)學(xué)者主要利用省級(jí)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善促進(jìn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。這可能因?yàn)槲覈?guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重較高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展促進(jìn)了居民健康消費(fèi)意識(shí)的提升和醫(yī)療需求的釋放，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的辦理，加強(qiáng)了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，為居民參加商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了便利。

結(jié)合已有文獻(xiàn)研究，本文基于耦合協(xié)調(diào)和空間計(jì)量的視角，從時(shí)間和空間兩個(gè)維度分析商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展情況，以期為推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展提供建議。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)平臺(tái)以及各省的統(tǒng)計(jì)年鑒，選取中國(guó)31 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市（不包括港澳臺(tái)地區(qū)）作為研究對(duì)象。研究時(shí)間：2010 年—2019 年。

2.2 研究指標(biāo)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)籌資主要來(lái)源于政府、企業(yè)和居民個(gè)人，商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的良性協(xié)同發(fā)展應(yīng)建立在相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上，所以加入經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度這一指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

基本醫(yī)保主要分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類(lèi)，參考部分研究文獻(xiàn)將兩項(xiàng)制度合并分析的做法，本文選取基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出、醫(yī)療保險(xiǎn)人均收入等指標(biāo)衡量基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展程度；選取商業(yè)健康保險(xiǎn)收入衡量商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展程度；選取GDP 總值、GDP 均值、GDP 增長(zhǎng)率等指標(biāo)衡量經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度。

考慮到不同指標(biāo)之間量綱不同，無(wú)法直接進(jìn)行比較，因此對(duì)指標(biāo)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，將所有數(shù)據(jù)按照指標(biāo)劃分為初始矩陣，i=1,2,…,m，m 代表研究區(qū)個(gè)數(shù) ；j=1,2,…,n，n 代表指標(biāo)個(gè)數(shù)。正向指標(biāo)與負(fù)向指標(biāo)無(wú)量綱公式見(jiàn)公式（1）和（2），標(biāo)準(zhǔn)化后的指標(biāo)數(shù)據(jù)區(qū)間為[0, 1]。

指標(biāo)權(quán)重確定。首先計(jì)算各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的信息熵Ej，即：

熵權(quán)wj的計(jì)算公式為：

系統(tǒng)綜合水平測(cè)算?；踞t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、商業(yè)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度子系統(tǒng)綜合發(fā)展指數(shù)計(jì)算公式為：

各項(xiàng)指標(biāo)最終處理結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)——商業(yè)健康保險(xiǎn)——經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度指標(biāo)體系及權(quán)重

2.3 研究方法

2.3.1 耦合協(xié)調(diào)度模型。耦合協(xié)調(diào)度模型是物理學(xué)中用于測(cè)度兩個(gè)系統(tǒng)之間相互作用、相互關(guān)系的模型。本文借鑒姜磊（2017 年）等學(xué)者的研究成果，選取耦合度（C）和耦合協(xié)調(diào)度（D）模型分別為：

C 為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度耦合度協(xié)調(diào)度指數(shù)，T 為基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、商業(yè)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度系統(tǒng)綜合協(xié)調(diào)指數(shù)，T ∈[0, 1]。

本文認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、商業(yè)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度子系統(tǒng)重要程度相同，因此待定系數(shù) α、β、γ 取值均為1/3。參照相關(guān)研究，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度耦合協(xié)調(diào)等級(jí)進(jìn)行劃分（見(jiàn)表2）。

表2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)——商業(yè)健康保險(xiǎn)——經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度耦合協(xié)調(diào)性等級(jí)

2.3.2 探索性空間數(shù)據(jù)分析模型。探索性空間數(shù)據(jù)分析模型可以判斷出基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度耦合協(xié)調(diào)的空間分布特征，主要包括全局莫蘭指數(shù)（Global Moran's I） 和 局 部 莫蘭指數(shù)（Local Moran's I），全局莫蘭指數(shù)取值范圍為[-1, 1]，若該取值大于0 表示正相關(guān)，表明不同省份的耦合協(xié)調(diào)度在空間上依賴；若該取值小于0 表示負(fù)相關(guān)，表明相異屬性值聚集在一起。局部莫蘭指數(shù)為正，表示某一地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度的高值或低值被周?chē)母咧祷虻椭蛋鼑?。局部莫蘭指數(shù)為負(fù)值，表示某一地區(qū)的高值或低值被低值或高值包圍。相關(guān)公式如下：

式中：S2表示得分方差。Wij表示空間權(quán)重，當(dāng)?shù)貐^(qū)i 與地區(qū)j相鄰時(shí)，Wij=1；若地區(qū)i 與地區(qū)j不相鄰，Wij=0。 Di與Dj為空間區(qū)域單元i 與j 的屬性值，表示屬性值均值。當(dāng)I＞0,空間自相關(guān)性呈現(xiàn)出集聚效應(yīng)；當(dāng)I＜0,空間自相關(guān)性呈現(xiàn)出離散趨勢(shì)。

3 實(shí)證結(jié)果分析

3.1 時(shí)序視角分析

時(shí)序視角分析三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度有利于了解系統(tǒng)演化的時(shí)間規(guī)律。由圖1 可知，2010 年—2019年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)— 商業(yè)健康保險(xiǎn)— 經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的耦合協(xié)調(diào)度均在[0.2,0.4)，處于中度失調(diào)至輕度失調(diào)區(qū)間，整體呈緩慢上升的趨勢(shì)。在經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為一項(xiàng)覆蓋全民的制度。

圖1 2010年—2019年三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度均值

2010 年—2019 年，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從2010 年的677.31 億元增長(zhǎng)至2019 年的7066 億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)30%。但耦合協(xié)調(diào)度處于中度失調(diào)至輕度失調(diào)區(qū)間，表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)銜接效率有待提高，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展程度差異較大。雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入快速增長(zhǎng)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)整體發(fā)展程度較低，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重依然較低，2015 年—2019 年商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出金額占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重分別僅為1.9%、2.2%、2.5%、3.0%、3.6%，2015 年—2019 年 個(gè) 人 衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重分別為 29.27%、28.8%、28.8%、28.7%、28.4%①數(shù)據(jù)來(lái)源于2015年—2020年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍有較大發(fā)展空間。

為了更直觀地呈現(xiàn)時(shí)序及區(qū)域變化趨勢(shì)，選取2010 年和2019年31 個(gè)省份的相關(guān)數(shù)據(jù)，運(yùn)用ArcGIS 10.5 軟件將測(cè)算值與矢量格式的空間單元進(jìn)行空間鏈接，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2010年、2019年三系耦合協(xié)調(diào)度

2010 年和2019 年我國(guó)31 個(gè)省份的三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度呈現(xiàn)出“東南高西北低”的格局特征，東部和中部耦合協(xié)調(diào)度更好。2010年,全國(guó)有15 個(gè)省份處于輕度失調(diào)至勉強(qiáng)協(xié)調(diào)區(qū)間（[0.3,0.6)），16 個(gè)省份屬于極度失調(diào)至中度失調(diào)區(qū) 間（[0.0,0.3)）。2019 年，14 個(gè)省份處于輕度失調(diào)至勉強(qiáng)協(xié)調(diào)區(qū)間（[0.3,0.6)），17 個(gè)省份屬于極度失調(diào)至中度失調(diào)區(qū)間（[0.0,0.3)）。各省份三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度整體變化不大，三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度處于較低水平。

相 比 于2010 年，2019 年 有14 個(gè)省份的耦合協(xié)調(diào)水平和耦合協(xié)調(diào)度發(fā)生改變。5 個(gè)省份的耦合協(xié)調(diào)度有所降低，協(xié)調(diào)水平發(fā)生變化，如吉林省由中度失調(diào)降至嚴(yán)重失調(diào)，而天津市由輕度失調(diào)降至中度失調(diào)。9 個(gè)省份耦合協(xié)調(diào)度有所提高，但協(xié)調(diào)水平幾乎保持不變，僅廣東省一個(gè)省份的協(xié)調(diào)水平有所上升，由瀕臨失調(diào)上升至勉強(qiáng)協(xié)調(diào)（見(jiàn)表4）。

表4 耦合協(xié)調(diào)類(lèi)型改變的省份及其協(xié)調(diào)度

3.2 空間演化分析

圖2 為2010 年—2019 年 全局莫蘭指數(shù)趨勢(shì)圖，Z-score+和P-value 的節(jié)骨均分別通過(guò)顯著性為95%的檢驗(yàn)。全局莫蘭指數(shù)在0.10—0.26 之間，表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的耦合協(xié)調(diào)度具有正向空間相關(guān)性，即耦合協(xié)調(diào)度相似的省份相對(duì)聚集。2011 年—2013 年，莫蘭指數(shù)逐漸遞減，說(shuō)明這三年集聚效應(yīng)逐漸緩解，2013 年—2019 年莫蘭指數(shù)逐年上升，表明各省份的三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度的自相關(guān)程度有所上升，聚集現(xiàn)象更加明顯。

圖2 全局莫蘭指數(shù)趨勢(shì)圖

為了進(jìn)一步了解局部三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度的變化情況，選取2010年、2012 年、2014 年、2016 年、2018 年以及2019 年的三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度數(shù)據(jù)，進(jìn)行局部自相關(guān)莫蘭分析，結(jié)果如圖3 所示。散點(diǎn)主要位于第一象限（高— 高聚集）和第二象限（低— 高聚集），位于第三象限（低— 低聚集）和第四象限（高— 低聚集）的省份逐漸減少。

圖3 局部莫蘭散點(diǎn)圖

落在第一象限的省份三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度在地理空間上存在空間集聚效應(yīng)，耦合協(xié)調(diào)度較高的省份在地理空間上更為接近，這一結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明了三系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度相似的省份在地理上存在集中分布的現(xiàn)象。2010 年—2015 年，局部莫蘭指數(shù)波動(dòng)呈下降趨勢(shì)，集聚效應(yīng)逐漸緩解，2016 年—2019 年，局部莫蘭指數(shù)有所反彈，空間集聚性有所增加。

根據(jù)時(shí)序及區(qū)域變化趨勢(shì)分析結(jié)果可知（見(jiàn)表5），河南省、江蘇省、上海市、浙江省、福建省、湖北省、湖南省、安徽省8 省份為高— 高聚集，新疆、青海省2 省份為低— 低聚集，江西省為低— 高聚集，其余省份未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。由此可知，高— 高聚集的省份集中在東南地區(qū)，而西北地區(qū)主要為低— 低聚集地區(qū)。由于江西省耦合協(xié)調(diào)度較低，與之相鄰的省份耦合協(xié)調(diào)度較好，故江西省呈現(xiàn)出低— 高集聚。東南部地區(qū)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的收支指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)均排全國(guó)前列，而西北地區(qū)三系統(tǒng)指標(biāo)總體水平普遍低于其他地區(qū)。

表5 LISA聚類(lèi)表格

東南地區(qū)經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)發(fā)展水平具有空間溢出效應(yīng)。具體原因如下。

（1）受沿海、沿江地理位置優(yōu)越性，高鐵等交通便捷性的影響，各地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)聯(lián)性不斷加強(qiáng)。

（2）各省份人均 GDP、第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展、人民生活水平以及城鎮(zhèn)化水平等因素區(qū)域差異較大，導(dǎo)致省際間的資本、勞動(dòng)和技術(shù)等生產(chǎn)要素跨省流動(dòng)，這些指標(biāo)的正向溢出影響了鄰近區(qū)域經(jīng)濟(jì)和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

根據(jù)楊波（2018 年）等對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)地區(qū)發(fā)展差異的研究，人均收入影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生水平對(duì)東部地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展呈正向影響，而財(cái)政支出對(duì)西部地區(qū)的影響為負(fù)。東部地區(qū)較高的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性為健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了良好的環(huán)境。西部地區(qū)在“小財(cái)政，大民生”戰(zhàn)略的背景下，人民對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)保障的需求往往依賴于財(cái)政支持而非健康保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展緩慢。因此，形成了東南地區(qū)為高— 高聚集區(qū)，西北地區(qū)為低— 低聚集區(qū)的局面。

江西省與臨近省份的關(guān)聯(lián)性較弱是江西獨(dú)“低— 高”集聚的重要原因，沿海經(jīng)濟(jì)帶、長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶、高鐵分布加強(qiáng)了東南地區(qū)的聯(lián)系，但是，江西省在東南地區(qū)的區(qū)位優(yōu)勢(shì)并不明顯。此外，李亞國(guó)（2017年）等對(duì)江西省商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素的研究表明，江西省商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展不充分，江西省的社會(huì)保障力度與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的互補(bǔ)效應(yīng)和替代效應(yīng)并不明顯。

4 結(jié)論與建議

4.1 研究結(jié)論

本研究構(gòu)建了基本醫(yī)療保險(xiǎn)— 商業(yè)健康保險(xiǎn)— 經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度耦合協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，利用綜合發(fā)展評(píng)價(jià)模型、耦合協(xié)調(diào)度模型和探索性空間數(shù)據(jù)分析模型研究商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的時(shí)空演化趨勢(shì)，具體研究結(jié)論如下。

（1）我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)—商業(yè)健康保險(xiǎn)— 經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的耦合協(xié)調(diào)度總體水平較低，隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，整體耦合協(xié)調(diào)水平呈上升趨勢(shì)。

（2）耦合協(xié)調(diào)度水平區(qū)域差異較大，呈現(xiàn)出“東南高西北低”的格局，東南區(qū)域存在空間聚集效應(yīng)。東南地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為均衡，商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了有效協(xié)同發(fā)展。

4.2 研究建議

依據(jù)研究結(jié)論，本文提出以下建議。

4.2.1 厘清責(zé)任邊界。進(jìn)一步厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的責(zé)任邊界?；踞t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)面向百姓、量力而行，堅(jiān)守?；镜牡拙€和公平性，避免過(guò)度保障，同時(shí)應(yīng)更多向低收入群體傾斜，提高醫(yī)?；鹗褂眯省Ｉ虡I(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)扮演好基本醫(yī)保經(jīng)辦合作者、補(bǔ)充醫(yī)療提供者、健康產(chǎn)業(yè)有利促進(jìn)者等角色，開(kāi)發(fā)與罕見(jiàn)病相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品，提高罕見(jiàn)病患者的健康保障水平，積極承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。推出定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，將特定藥品費(fèi)用納入保障范圍，在一定程度上減輕大病患者（包括罕見(jiàn)病患者）的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4.2.2 完善經(jīng)辦制度。優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保經(jīng)辦的相關(guān)制度。賦予商保機(jī)構(gòu)應(yīng)有的恰當(dāng)?shù)慕?jīng)辦管控權(quán)，真正發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)商保機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦動(dòng)力，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的質(zhì)量和效率，優(yōu)化合作型商業(yè)健康保險(xiǎn)的提供。參與醫(yī)保經(jīng)辦，提供合作型健康保險(xiǎn)是商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的重要內(nèi)容。應(yīng)進(jìn)一步完善經(jīng)辦主體準(zhǔn)入、費(fèi)用的規(guī)定、監(jiān)督運(yùn)行機(jī)制、信息公開(kāi)及安全保障等制度機(jī)制，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)健康發(fā)展。

4.2.3 商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)繼續(xù)深耕補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)可通過(guò)以下三點(diǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn):一是為醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用提供保障，如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)；二是為醫(yī)保目錄外的診療服務(wù)提供保障，如眼科、牙科、物理療法、保健療法、心理療法等；三是提供高質(zhì)量的服務(wù)，如更好的住院環(huán)境、就醫(yī)綠色通道、專家診療、私人護(hù)理服務(wù)等。