梁?jiǎn)④?曹文萱 馮 虎 胡曉斌

（1甘肅省醫(yī)療保障服務(wù)中心 蘭州 730000；2蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)研究所 蘭州 730000）

2019 年末，新型冠狀病毒肺炎疫情（以下簡(jiǎn)稱疫情）暴發(fā)和大流行對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生了很大的影響，很大程度上改變了醫(yī)療服務(wù)和獲得醫(yī)療服務(wù)的模式。醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)甘肅省門診和住院抗生素的使用具有潛在的影響[1]，還可能存在其他健康相關(guān)以及抗菌藥合理使用的問題[2]。當(dāng)前，尚不清楚疫情對(duì)社區(qū)處方的短期影響以及對(duì)耐藥性的長(zhǎng)期影響。

我國(guó)是世界第二大抗菌藥消費(fèi)國(guó)，人均DDDs 為7.5[3]。近年來，隨著抗菌藥在各級(jí)醫(yī)療單位的廣泛使用，其應(yīng)用不合理的現(xiàn)象越來越普遍，因此導(dǎo)致的各種抗菌藥耐藥問題層出不窮[4]。我國(guó)抗菌藥使用情況在不同地區(qū)存在較大差異，地處西北部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的甘肅省，其抗菌藥濫用和耐藥情況同樣不容忽視[5]。

在疫情背景下，各種公共衛(wèi)生政策和措施相繼實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)模式、居民患病風(fēng)險(xiǎn)、患者赴醫(yī)院就診情況等與往年不同，可能對(duì)抗菌藥使用情況存在一定程度的影響[6]。目前關(guān)于疫情前后抗菌藥使用情況對(duì)比的相關(guān)研究較少，無法得知疫情是否對(duì)抗菌藥使用產(chǎn)生影響，以及如何影響。本文收集甘肅省2019 年和2020 年抗菌藥相關(guān)數(shù)據(jù)，從抗菌藥銷量、銷售金額及使用類別多個(gè)維度，分別計(jì)算相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在觀察對(duì)比疫情暴發(fā)前后甘肅省抗菌藥用藥情況變化，為后續(xù)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從甘肅省公共資源交易中心藥品集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)獲取2019年和2020 年甘肅省抗菌藥采購(gòu)數(shù)據(jù)，包括藥品通用名稱、劑型、規(guī)格、采購(gòu)單位、采購(gòu)數(shù)量和采購(gòu)金額等。

1.2 方法

根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)中藥品信息對(duì)抗菌藥進(jìn)行解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（ATC）的分類編碼[7]。以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的用藥頻度（DDDs）[8]作為判定藥物使用情況的依據(jù)，計(jì)算方式為：DDDs=某藥物年銷售總量（g）/該藥限定日劑量（DDD）。DDD 值采用原衛(wèi)生部發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典[9]。藥品DDDs值可反映藥品不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，該值可加和，值越大反映該藥的選擇傾向性越大，即用量越大。以限定日費(fèi)用（DDDc）作為評(píng)估藥品總價(jià)格水平的指標(biāo)，其計(jì)算方式為：DDDc=某藥物年銷售總金額（元）/該藥DDDs 值。藥品DDDc 值可反映患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，該值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行一般描述性分析和趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)，使用Stata 21 對(duì)疫情暴發(fā)前后抗菌藥消耗量進(jìn)行ITS 模型擬合，干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)選擇為2020年1 月，滯后階數(shù)為1 階。P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

本文納入統(tǒng)計(jì)的藥物包括抗生素類以及合成抗菌藥物J01（治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物）。排除所有非J 類的藥物，此外還包括（1）非外用藥：抗真菌藥J02、抗病毒藥J05、抗分枝桿菌藥J04 及具有抗菌作用的中藥制劑；（2）外用藥：皮膚科的乳膏、五官科的滴眼液和眼膏、婦產(chǎn)科用于沖洗的藥物、腸道準(zhǔn)備（腸道手術(shù)時(shí)口服或灌腸用于殺滅腸道細(xì)菌但不吸收入血的抗菌藥物）等外用藥；（3）皮試用藥；（4）免疫血清和免疫球蛋白J06 及疫苗類J07 等。

1.5 質(zhì)量控制

為確保觀察數(shù)據(jù)整體的準(zhǔn)確性，整理階段刪除了個(gè)別有缺失的數(shù)據(jù)，總數(shù)據(jù)量為733624 個(gè)，刪除藥品名、規(guī)格和（或）采購(gòu)數(shù)量缺失的數(shù)據(jù)27 個(gè)，以“年”為單位整理分析數(shù)據(jù)?？紤]到研究結(jié)果的可比性和標(biāo)準(zhǔn)化，使用WHO 推薦的ATC編碼體系和相關(guān)指標(biāo)分類計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 總體使用概況

2019 年—2020 年，銷量前三位的抗菌藥類別為青霉素類J01C、林可酰胺類和鏈霉菌素類J01F（以下簡(jiǎn)稱大環(huán)內(nèi)酯類）和頭孢菌素類J01D。銷售金額前三位的抗菌藥類別依次為青霉素類J01C、頭孢菌素類J01D 和大環(huán)內(nèi)酯類J01F。與2019 年相比，2020 年抗菌藥總銷量和銷售金額均有大幅度下降，但銷量降幅（59.86%）明顯大于銷售金額降幅（34.11%）。其中，銷量降幅前三位的抗菌藥類別分別為酰胺醇類J01B（140.24%）、青霉素類J01C（77.05%）和頭孢菌素類J01D（70.05%），銷售金額降幅前三位的抗菌藥類別分別為酰胺醇類J01B（79.16%）、大環(huán)內(nèi)酯類J01F（59.90%）和氨基糖苷類J01G（41.88%）（見圖1、圖2）。

圖1 2019年和2020年抗菌藥銷量變化情況

圖2 2019年和2020年抗菌藥銷售金額變化情況

2.2 各月使用情況及變化趨勢(shì)

2019 年—2020 年，抗菌藥各月銷量和銷售金額總體均呈現(xiàn)下降趨 勢(shì)（χ2=5.407,3.070，P＜0.05）。其中，年初兩月降幅最大，而年末兩月升幅最大，銷量變化幅度較銷售金額明顯。與2019 年相比，2020 年抗菌藥各月銷量和銷售金額均呈相對(duì)較低水平（見圖3）。用藥頻度前三位的青霉素類J01C、大環(huán)內(nèi)酯類J01F 和頭孢菌素類J01D類，其銷量和銷售金額變化情況同總量一致。

圖3 2019年和2020年抗菌藥各月銷量和銷售金額變化情況

2.3 消耗量變化

抗菌藥DDDs 的初始水平為21300000（95%CI:16700000～26000000），疫情暴發(fā)后，抗生素的DDDs 短期內(nèi)降低了6550990（95%CI:-12900000～-246845.2），但是從長(zhǎng)期來看，疫情對(duì)抗生素消耗量沒有影響（見表1）。

表1 甘肅省2019年—2020年抗菌藥消耗量ITS模型

2.4 不同給藥途徑使用情況

根據(jù)不同劑型將抗菌藥分為腸道內(nèi)給藥和腸道外給藥兩種途徑。兩年間，腸道內(nèi)給藥途徑抗菌藥用藥頻度均高于腸道外給藥途徑。與2019 年相比，2020 年兩種給藥途徑抗菌藥用藥頻度均下降，且腸道內(nèi)途徑用藥頻度降幅（69.10%）明顯高于腸道外途徑（25.81%）。腸道內(nèi)給藥途徑的各類藥品中，酰胺醇類J01B（145.72%）、頭孢菌素類J01D（99.68%）和青霉素類J01C（91.71%）降幅較大；腸道外給藥途徑的各類藥品中，大環(huán)內(nèi)酯類J01F（109.99%）、青霉素類J01C（51.24%）和氨基糖苷類J01G（41.95%）降幅較大（見圖4）。

圖4 2019年和2020年抗菌藥不同給藥途徑用藥頻度變化情況

2.5 流向情況及給藥途徑偏好

將抗菌藥采購(gòu)單位按不同規(guī)模和等級(jí)進(jìn)行分級(jí)，分成三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療單位。兩年間，基層醫(yī)療單位抗菌藥用藥頻度最高，二級(jí)醫(yī)院其次，三級(jí)醫(yī)院最低。與2019 年相比，2020 年不同級(jí)別單位抗菌藥用藥頻度均下降，且基層醫(yī)療單位降幅（73.85%）最大，三級(jí)醫(yī)院（47.43）和二級(jí)醫(yī)院（48.79%）降幅相當(dāng)。不同等級(jí)單位中，基層醫(yī)療單位以頭孢菌素類J01D 用藥頻度降幅最大（136.38%），而三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院以青霉素類J01C 用藥頻度降幅最大，依次為80.11% 和80.85%（見圖5）。

圖5 2019年和2020年不同單位抗菌藥用藥情況

研究不同級(jí)別單位在不同給藥途徑上的偏好，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療單位偏好腸道內(nèi)途徑給藥，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院偏好腸道外途徑給藥（見圖6）。與2019 年相比，2020 年三級(jí)醫(yī)院抗菌藥用藥頻度均以腸道內(nèi)給藥途徑下降明顯，且兩種給藥途徑用藥頻度均以基層醫(yī)療單位降幅最大，依次為77.83%和37.95%。

圖6 2019年和2020年不同單位抗菌藥給藥途徑偏好

2.6 具體抗菌藥使用情況

盤點(diǎn)用藥頻度前十位的具體抗菌藥品規(guī)，分別計(jì)算其DDDs及DDDc 值。2019 年—2020 年，用藥頻度前十位的具體藥品構(gòu)成大致相同，均包含2 種青霉素類J01C、3 種頭孢菌素類J01D、3 種大環(huán)內(nèi)酯類J01F 及2 種氨基糖苷類J01M，但順位略有變化，2 種頭孢菌素類J01D 位次下降明顯。與2019 年相比，2020 年各類藥品DDDs 值均降低，降幅前三位藥品分別為頭孢呋辛（294.13%）、頭孢氨芐（212.62%）和阿奇霉素（126.24%）；DDDc 除頭孢呋辛增幅較大（68.64%），其余藥品均趨于穩(wěn)定，增幅保持在±20%之間（見表2）。

表2 2019年和2020年具體藥品銷售情況

3 討論

3.1 短期內(nèi)抗菌藥使用改善

疫情暴發(fā)后甘肅省抗菌藥銷量和銷售金額均下降，且銷量降幅明顯高于銷售金額。經(jīng)計(jì)算，疫情暴發(fā)后甘肅省抗菌藥每千人每天用藥頻度從疫情前的29.56DDDs 降至18.59DDDs，降幅達(dá)59.04%，該值與2015 年全球抗菌藥消費(fèi)中位數(shù)（19.5DDDs）相當(dāng)[10]，疫情后甘肅省抗菌藥使用情況有所改善。

使用ITS 進(jìn)行模型擬合后發(fā)現(xiàn)，疫情暴發(fā)在短期內(nèi)降低了抗生素的消耗量，但從長(zhǎng)期來看沒有影響。受疫情影響，一方面，2020年國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療單位普遍表現(xiàn)為就診和住院人數(shù)下降、危重癥患者占比增加[11]。另一方面，由于醫(yī)藥需求的取消或推遲，全球醫(yī)藥供應(yīng)鏈?zhǔn)艿綐O大的沖擊和破壞[12,13]，加之居民響應(yīng)疫情防控號(hào)召居家隔離，這種在供求兩端都受到影響的復(fù)雜情況較為罕見[13]，也是導(dǎo)致抗菌藥用量大幅下降的原因之一。盡管抗生素的消耗在疫情暴發(fā)初期大幅下降，但疫情尚未改變醫(yī)生使用抗菌藥的行為習(xí)慣和患者對(duì)于抗菌藥的依賴性。因此從長(zhǎng)期來看，抗菌藥的使用情況并未得到改善。

3.2 抗菌藥使用情況整體仍不容樂觀

文獻(xiàn)顯示，甘肅省抗菌藥使用不合理的問題長(zhǎng)期存在[5,14]，本研究結(jié)果表明該情況在近兩年仍存在。盡管疫情后抗菌藥用量下降明顯，但與其他地區(qū)研究結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)[15,16]，甘肅省抗菌藥每千人每天用藥頻度仍遠(yuǎn)高于其他地區(qū)；最常用抗菌藥類別為青霉素類，與其他地區(qū)的頭孢菌素類不同；基層用藥占比在60%左右，明顯高于其他地區(qū)占比。綜而論之，甘肅省抗菌藥使用情況整體仍不容樂觀，很大程度上與該地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低有關(guān)，以及與此直接或間接相關(guān)的社會(huì)因素、文化因素、藥物相關(guān)知識(shí)普及程度等相關(guān)，多位研究者曾證實(shí)抗菌藥使用存在這一特點(diǎn)[17,18]。除此以外，各省市的醫(yī)療保健結(jié)構(gòu)、醫(yī)藥監(jiān)管體制也會(huì)對(duì)當(dāng)?shù)乜咕幨褂卯a(chǎn)生較大影響。

3.3 抗菌藥使用類別及偏好無明顯變化

甘肅省近兩年在常用抗菌藥種類的選擇上較為穩(wěn)定，總體以青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類及頭孢菌素類使用較多，用量占總數(shù)的85%左右。二、三級(jí)醫(yī)院多用腸道外途徑抗菌藥，基層醫(yī)院多用腸道內(nèi)途徑抗菌藥，這與不同醫(yī)療單位硬件設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員能力高低均有關(guān)，腸道內(nèi)給藥途徑因有方便快捷、安全穩(wěn)定等特點(diǎn)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用廣泛[19]?；鶎訖C(jī)構(gòu)青霉素類抗菌藥用量達(dá)到三級(jí)醫(yī)院的十倍，可能與青霉素類抗菌藥療效可靠、耐藥性低、副作用小及價(jià)格低廉有關(guān)[20]。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較二、三級(jí)醫(yī)院需手術(shù)患者少，這可能也是其頭孢菌素類抗菌藥使用較少的原因，因?yàn)榈谝弧⒍^孢類藥物通常是圍手術(shù)期的首選抗菌藥[21]。

4 結(jié)論

綜上所述，疫情暴發(fā)后甘肅省抗菌藥使用情況短期內(nèi)有所改善，主要表現(xiàn)在總銷售量、銷售金額及每千人每天用藥頻度的明顯下降，這在一定程度上與疫情帶來的影響有關(guān)。盡管如此，抗菌藥使用情況整體仍不容樂觀，與其他地區(qū)相比，用藥量和用藥頻度仍高且基層抗菌藥用量占比過大。因此，未來本省抗菌藥使用治理重點(diǎn)應(yīng)放在基層，并在控制抗菌藥用量的同時(shí)進(jìn)一步重視使用是否合理的問題，才能在根源上解決抗菌藥濫用和耐藥等一系列問題。本文對(duì)比研究了疫情暴發(fā)前后甘肅省抗菌藥使用情況變化，下一步研究將致力于探索抗菌藥用藥情況改變?cè)诙啻蟪潭壬蠚w因于疫情的問題。