盧秀芳 陳明明 吳銀飛 王娟娟

（1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 青島 266035；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院 青島 266003）

實踐證明，美國等國家通過實施臨床路徑（clinical pathway，CP）改革，在降低醫(yī)療費用、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量等方面取得了良好效果。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑管理對深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有重要意義，推行臨床路徑管理及醫(yī)保支付方式改革，能夠有效規(guī)范醫(yī)院診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、控制不合理醫(yī)療費用增長。

本文選取山東省某三甲醫(yī)院作為研究對象，運用中斷時間序列分分析法（Interrupted time series analysis，ITS）對醫(yī)院醫(yī)保住院患者次均住院費用、藥占比、患者個人自負(fù)費用的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期為推動醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化運營管理提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院2019 年1 月—2021 年12 月病案資料，通過歷史回顧法、現(xiàn)場調(diào)研訪談等方式選取了腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作及慢性阻塞性肺疾病四個病種作為研究對象，共納入病例數(shù)4687 例。2020 年1 月，醫(yī)院開始實施臨床路徑改革，本文分析醫(yī)院實施臨床路徑改革前后次均住院費用、藥占比、患者個人自負(fù)費用等數(shù)據(jù)的變化情況。

1.2 研究方法

本研究采用間斷時間序列分析方法對醫(yī)院實施臨床路徑改革前后患者的次均住院費用、藥占比、個人自負(fù)費用進(jìn)行多元線性回歸分析。采用Excel 2019 軟件建立數(shù)據(jù)庫并繪圖，利用Stata12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗α= 0.05。

2 分析結(jié)果

間斷時間序列分析結(jié)果表明數(shù)據(jù)不呈自相關(guān)，且具有線性趨勢，均符合間斷時間序列分析要求。為便于分析，本文將2019 年1 月定為1，以此類推。表1 數(shù)據(jù)顯示，2020 年1 月，醫(yī)院實行臨床路徑改革之后，四種病種例數(shù)減少，CMI 值呈上升趨勢。

表1 醫(yī)院病種例數(shù)及CMI值情況

2.1 次均住院費用分析結(jié)果

2020 年1 月之前，患者次均住院費用呈下降趨勢，平均每月下降130.33 元（P＜0.05）；2020 年1月，醫(yī)院實施臨床路徑改革第一個月，患者次均住院費用上升14.50元（P＜0.05）；醫(yī)院實施臨床路徑改革第二個月開始，患者次均住院費用呈下降趨勢，平均每月下降509.28 元（P＜0.05），降幅遠(yuǎn)高于實施臨床路徑改革前（見表2、圖1）。

圖1 患者次均住院費用

表2 患者次均住院費用分析結(jié)果

2.2 藥占比分析結(jié)果

醫(yī)院實行臨床路徑改革前，藥占比平均每月下降2.46 個百分點（P＜0.05）。醫(yī)院實行臨床路徑改革的第一個月，藥占比上升1.46個百分點（P＜0.05）。第二個月開始，藥占比保持穩(wěn)步下降趨勢（見表3、圖2）。

圖2 藥占比分析圖

表3 藥占比分析結(jié)果

2.3 患者個人自負(fù)費用分析

患者個人自負(fù)費用即醫(yī)療保險支付后的個人自負(fù)部分（含醫(yī)保目錄外費用）。2020 年1 月之前，患者個人自負(fù)費用呈下降趨勢，平均每月下降27.53 元（P＜0.05）。2020 年1 月，醫(yī)院實施臨床路徑改革的第一個月，患者個人自負(fù)費用 上 升8.71 元（P＜0.05）。2020年2 月—2021 年7 月，患者個人自負(fù)費用呈緩慢上升趨勢，平均每月上升9.63 元（P ＜0.05）。2021年7 月，患者個人自負(fù)費用呈“跳躍式”增長，上升139.46 元（P ＜0.05）。2021 年8 月開始（改革實施第20 個月后），患者個人自負(fù)費用呈現(xiàn)下降趨勢，平均每月下降25.65 元（P＜0.05），與改革實施前相比，降幅差距不大（見表4、圖3）。

圖3 患者個人自負(fù)費用分析圖

表4 患者個人自負(fù)費用分析結(jié)果

3 討論

3.1 臨床路徑改革對降低患者次均住院費用影響顯著

醫(yī)院實行臨床路徑改革前，患者次均住院費用呈下降趨勢，實施臨床路徑改革后，患者次均住院費用呈小幅“反彈”趨勢，但改革實施一個月后，患者次均住院費用降幅超過改革前的降幅。具體原因如下。

（1）醫(yī)院所在地市的醫(yī)保經(jīng)辦部門將患者次均住院費用納入醫(yī)院醫(yī)保年終考核方案，年初制定考核指標(biāo)，年末考核目標(biāo)未完成，醫(yī)保部門會扣除部分醫(yī)?；?。醫(yī)院醫(yī)保辦加強了對臨床一線醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)，加深了臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的理解，主動降低不合理的醫(yī)療費用。

（2）醫(yī)保辦按照醫(yī)?；鸲~指標(biāo)，在綜合分析臨床科室診療能力、住院人次、醫(yī)?；鹗褂们闆r、季節(jié)變動等因素的基礎(chǔ)上，科學(xué)地制定了醫(yī)保基金目標(biāo)值。月度分析、季度考核通報各科室醫(yī)?；鹗褂们闆r，重點關(guān)注存在基金使用異常的科室，并及時進(jìn)行監(jiān)督整改。因此，患者次均住院費用呈現(xiàn)一定下降趨勢。

（3）臨床路徑改革的實施規(guī)范了醫(yī)生診療行為，醫(yī)生不再依據(jù)自己的愛好習(xí)慣進(jìn)行醫(yī)療檢查檢驗、耗材（或藥品）使用等，醫(yī)生診療行為更加規(guī)范化、科學(xué)化、合理化，針對患者的實際情況有選擇性地使用性價比較高的耗材和藥品，減少了組套檢查檢驗的使用和醫(yī)療資源浪費。因此改革后患者次均住院費用降幅超過改革之前。

3.2 臨床路徑改革對降低藥占比效果并不顯著

醫(yī)院實行臨床路徑改革初期，藥占比略有上升，改革實施的第二個月開始，藥占比保持穩(wěn)步下降趨勢，具體原因如下。

（1）2014 年1 月開始，醫(yī)院所在地市除執(zhí)行國家集采政策外，還根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)的實際情況，合理進(jìn)行藥品調(diào)價，出臺相應(yīng)政策，如《關(guān)于調(diào)整金銀花口服液等三種藥品納入統(tǒng)籌前自負(fù)比例的通知》等政策，加強了藥品招標(biāo)采購管理。

（2）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，鼓勵臨床醫(yī)生使用集采目錄內(nèi)的藥品，將藥占比指標(biāo)納入臨床科室的績效考核中，激發(fā)醫(yī)生主動降低藥占比的積極性，醫(yī)生診療行為發(fā)生改變，藥占比持續(xù)下降。

（3）醫(yī)院實施臨床路徑改革后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門調(diào)整病種的常規(guī)診療路徑、治療方法、診療過程中涉及的藥品項目，醫(yī)保部門對病種藥品收費信息和用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。因此，四個病種治療路徑中所使用的藥品與改革之前差異較大，改革初期部分藥占比出現(xiàn)一定的起伏。

3.3 臨床路徑改革對減輕患者個人自負(fù)費用效果尚不明顯

臨床路徑改革對減輕患者個人自負(fù)費用效果不明顯，患者個人自負(fù)費用呈現(xiàn)“跳躍式”上升，改革實施第20 個月后，患者個人自負(fù)費用呈現(xiàn)下降趨勢，但降幅和改革實施前差距不大，主要原因可能有以下兩點。

（1）改革時間較短，醫(yī)院其他配套條件未同步改善，導(dǎo)致改革效果并不明顯，進(jìn)入臨床路徑的病種數(shù)量較少，入徑率低。

（2）DRG 改革和臨床路徑改革的交互影響。醫(yī)院作為DRG 付費試點醫(yī)院之一，改革初期,醫(yī)院未能完全理解DRG 支付政策，存在DRG 支付誤區(qū)，認(rèn)為患者自費部分與DRG 結(jié)算是分開的，在相同診療條件下鼓勵患者使用自費藥品及耗材，減少三大目錄內(nèi)藥品及耗材的使用，以此獲得醫(yī)保費用的結(jié)余。因此患者個人自負(fù)費用“跳躍式”上升。

4 建議

4.1 積極構(gòu)建與臨床路徑改革相匹配的藥品信息系統(tǒng)

醫(yī)院應(yīng)積極構(gòu)建與臨床路徑改革相匹配的藥品信息反饋系統(tǒng)，如將藥品使用信息及費用情況嵌入醫(yī)生診療界面，實行費用極值預(yù)警提醒。并及時將收集、匯總、整理后的數(shù)據(jù)提供給臨床科室負(fù)責(zé)人，各臨床科室負(fù)責(zé)人可及時糾正藥品使用過程中的偏差，避免不合理高值藥品的使用，降低藥占比。

4.2 加大對不合理醫(yī)療費用的考核監(jiān)管力度

醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)繼續(xù)加大對不合理醫(yī)療費用的考核監(jiān)管力度，加強對病種成本的研究，遏制過度醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本和患者次均住院費用。

4.3 完善相應(yīng)的配套措施，推動DRG支付方式改革

改革不是單兵突進(jìn)，需要考慮其他配套政策的交互影響，尤其是DRG 支付方式改革的影響。建議醫(yī)院從以下三點入手，降低患者個人自負(fù)費用。

首先，醫(yī)院在DRG 定額結(jié)算的基礎(chǔ)上，規(guī)范診療行為和診療過程，減少過度檢查、過度用藥等醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)，激發(fā)臨床醫(yī)生控制醫(yī)療成本、降低患者自負(fù)費用的內(nèi)在動力。

第二，醫(yī)院應(yīng)主動提高對臨床科室對DRG 相關(guān)知識培訓(xùn)的重視程度，加強臨床醫(yī)生對DRG 政策的理解，不應(yīng)過度關(guān)注DRG 權(quán)重及支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)查分解住院等醫(yī)保違規(guī)行為，重點關(guān)注DRG 病組的人次人頭比，如對3 日內(nèi)非急性出院再入院且入到同一DRG 組的病例設(shè)置權(quán)限，再次辦理住院時需要醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、住院中心等部門聯(lián)合審批。