高嵐，呼延佩

寶雞市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，陜西 寶雞 721000

直腸癌患者在發(fā)病初期無典型癥狀或臨床癥狀較輕，初診極易忽視，確診時多數(shù)已處于中晚期，診斷不及時往往會延誤最佳治療時機，對患者的生命安全造成嚴重威脅[1-2]。手術是臨床治療直腸癌的主要手段，術前準確評估直腸癌患者T、N分期對于手術方案的制定及預后都具有重要意義[3]。磁共振成像(MRI)、彌散加權成像(DWI)、多層螺旋CT(MSCT)是臨床上用于惡性腫瘤診斷的常見影像學手段，其中MRI、DWI能夠較好顯示病灶與直腸腸壁的關系，MSCT在診斷病灶浸潤范圍、浸潤程度和遠端轉移具有較高價值[4]。本研究采用3.0T MRI聯(lián)合DWI及MSCT對直腸癌患者的分期及分化程度進行綜合性評估、診斷，旨在為直腸癌患者的術前診斷提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年2月至2021年11月寶雞市人民醫(yī)院收治的82例直腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)經(jīng)術后病理學明確診斷為直腸癌；(2)術前MSCT、MRI及DWI檢查與手術時間間隔不超過1周；(3)病歷資料完整齊全。排除標準：(1)合并有其他惡性腫瘤者；(2)對造影劑過敏者；(3)入院前有放化療或其他針對性治療史者。82例患者中男性47例，女性35例；年齡38~79歲，平均(58.42±11.57)歲；T分期：T1~T2期21例，T3期37例，T4期24例；N分期：N0期44例，N1期23例，N2期15例；組織分化程度：低分化23例，中分化34例，高分化25例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者或家屬均在知情同意書上簽字。

1.2 檢查前準備(1)直腸癌MRI檢查應盡可能與直腸腔內超聲、腸鏡等檢查間隔進行，防止腸管激惹。檢查前4 h禁飲禁食，掃描前排尿、排便，盡量保證掃描期間空腹，避免增強掃描時出現(xiàn)胃腸道反應。(2)檢查前30 min肌內注射山莨菪堿/東莨菪堿20 mg，抑制胃腸道、膀胱等臟器生理性蠕動產生的運動偽影，注射前需確認患者無禁忌證。(3)對于接受增強掃描的受檢者，檢查前需準備好靜脈通道，囑咐受檢者練習呼氣末憋氣。(4)受檢者進入機房前對其進行其他安全性常規(guī)檢查。

1.3 檢查方法MSCT檢查采用美國GE公司生產的64排多層螺旋CT掃描儀(Lightspeed VCT-64)。檢查體位為仰臥位，掃描參數(shù)為管電流200 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，層間隔1.25 m，螺距1.375：1，旋轉時間0.6 s。首先進行常規(guī)平掃，掃描范圍從膈頂至盆底，常規(guī)掃描結束后經(jīng)肘靜脈注射370 mgI/mL碘普羅胺，劑量為1.3 mL/kg，注射速率為3 mL/s。分別于20~30 s、60~80 s、240 s啟動掃描，采集肝動脈期、門靜脈期及延遲期三期圖像。MRI、DWI檢查采用美國GEHDMR-3.0T超導型磁共振掃描儀，8通道相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從膈肌上緣至恥骨下緣，首先選擇橫軸位、冠狀位T1WI、T2WI序列進行常規(guī)平掃，掃描參數(shù)為：T1WI(TR 600 ms，TE 106 ms，F(xiàn)OV 27 cm×27 cm，矩陣288×256，NEX為2)，T2WI(TR 3 800 ms，TE 135 ms，F(xiàn)OV 27 cm×27 cm，矩陣299×256，NEX為4)。之后采用擴散加權成像(DWI)進行掃描，掃描參數(shù)：TR 5 500 ms，TE 106 ms，矩陣128×128，b值設定為1 000 s/mm2，完成上述序列掃描后經(jīng)肘靜脈注入0.12 mmol/kg劑量的釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)進行增強掃描，注射速率為3 mL/s，掃描時間與MSCT一致。

1.4 圖像分析將采集的所有圖像傳輸至后期工作站進行處理分析，由2名年資超過5年的資深影像科醫(yī)師采用雙盲法對所有影像學資料進行獨立評估，意見不一致時協(xié)商給出一致意見。將直腸癌患者的T期、N期病理學結果與各影像學檢查診斷結果進行比較，根據(jù)MRI+MSCT、DWI+MSCT、MRI+DWI和MRI+DWI+MSCT的診斷方案，參照《AJCC癌癥分期手冊(第8版)》[5]中關于直腸癌T、N期病理分期標準對直腸癌患者進行綜合性評估，對比MRI+MSCT、DWI+MSCT、MRI+DWI和MRI+DWI+MSCT的診斷正確率。采用后期工作站中的GEAW 4.6 Functool軟件收集表觀擴散系數(shù)(ADC)值和指數(shù)化表觀擴散系數(shù)(eADC)值，于病變最大橫截面選擇手動標識感興趣區(qū)(ROI)，注意避開囊性病變、出血和壞死區(qū)域，測量三次，取平均值作為最終結果。

1.5 分期標準影像學檢查的T、N期分期標準：(1)T分期：病變段腸壁外層結構完整清晰，增強掃描未見突出結節(jié)影為T1~T2期；病變段腸管周圍脂肪間隙內可見斑點狀、索條狀高密度影，MRI顯示低信號影，增強掃描顯示腸壁外緣不規(guī)整，可見突出結節(jié)影為T3期；病變段腸管與周圍直腸間隙模糊消失，浸入鄰近器官為T4期。(2)N分期：未見淋巴結為N0期，發(fā)現(xiàn)1~3枚淋巴結為N1期，發(fā)現(xiàn)4枚以上為N2期。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI、DWI和MSCT圖像表現(xiàn)T1WI、T2WI序列及增強掃描中均能清晰顯示病變位置，腸壁近環(huán)周明顯增厚(圖1A~1C)，周圍直腸系膜直腸內可見斑點狀、條狀索影，部分患者可見單發(fā)、多發(fā)腫大淋巴結，淋巴結形態(tài)不規(guī)則，信號混雜。DWI序列可見直腸壁彌散受限明顯(圖1D)，病灶均呈現(xiàn)明顯高信號。MSCT中可見腸壁不規(guī)則增厚，腸腔內可見分葉狀腫塊，腸腔狹窄，局部腸壁異常強化(圖1E)，腸壁漿膜面模糊不清或有漿膜外索條狀影，鄰近組織間脂肪層消失，ADC掃描結果，可見直腸中上段壁信號減低(圖1F)。

圖1 患者，男性，55歲，術前擬分期T 4aN 2M 1，術后分期T 4aN2M 0Figure1 Patient,a 55-year-old male,planned to stage T 4aN2M 1 before operation and T 4aN2M 0 after operation

2.2 不同T分期直腸癌患者的各項檢查結果比較MRI聯(lián)合DWI、MSCT診斷T分期直腸癌的總正確率為97.56%，明顯高于MRI+MSCT、DWI+MSCT和MRI+DWI聯(lián)合檢查(分別為75.61%、81.71%、67.07%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同T分期直腸癌患者的各項檢查結果比較[例(%)]Table 1 Comparison of examination results of rectal cancer patients with different T stages[n(%)]

2.3 不同N分期直腸癌患者的各項檢查結果比較MRI聯(lián)合DWI、MSCT診斷N分期直腸癌的總正確率為100.00%，明顯高于MRI+MSCT、DWI+MSCT和MRI+DWI聯(lián)合檢查(分別為71.95%、80.49%、85.37%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同N分期直腸癌患者的各項檢查結果比較[例(%)]Table 2 Comparison of examination results of rectal cancer patients with different N stages[n(%)]

2.4 不同分化程度直腸癌患者的ADC值和eADC值比較高分化直腸癌患者的ADC值和eADC值均明顯高于中分化和低分化患者，中分化患者的ADC值和eADC值均明顯高于低分化患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同分化程度直腸癌患者的ADC值和eADC值比較±sTable 3 Comparison of ADC value and eADC value of rectal cancer patientswith different differentiation degrees(±s)

表3 不同分化程度直腸癌患者的ADC值和eADC值比較±sTable 3 Comparison of ADC value and eADC value of rectal cancer patientswith different differentiation degrees(±s)

注：與高分化比較，a P＜0.05；與中分化比較，b P＜0.05。Note:Compared with high differentiation,a P＜0.05;Compared with middle differentiation,b P＜0.05.

例數(shù)23 41 18分化程度高分化中分化低分化F值P值ADC(×10-3 mm2/s)1.332±0.213 1.201±0.183a 1.035±0.168ab 12.49 0.000 1 eADC(×10-3 mm2/s)0.272±0.057 0.321±0.096a 0.366±0.124ab 6.16 0.003 3

3 討論

MSCT是直腸癌術前常用的影像學手段，時間分辨率和空間分辨率極高，在腫瘤位置、大小、形態(tài)方面顯示較好，能夠為腫瘤周圍浸潤、浸潤范圍和病變生長方面具有較高的診斷價值[6-7]，但MSCT對于腸壁分層結構的顯示效果欠佳。MRI則具備軟組織分辨率高、多參數(shù)成像和無輻射等優(yōu)點，直腸系膜內脂肪組織能夠在T1WI、T2WI序列中與病灶組織形成鮮明對比[8]，從而較好地對直腸癌腸壁浸潤程度及周圍組織受侵情況作出評估。另外，DWI序列可利用水分子活動受限情況反映組織內部變化，通過對比ADC值、eADC值水平的變化情況，進而對組織結構與功能改變作出定量分析[9-10]。

在診斷不同T分期直腸癌的上，MRI、DWI診斷準確率高于MSCT，但不足之處在于屏氣要求較高，部分配合不好的患者可能會因此對圖像質量造成影響。直腸癌N分期方面，DWI圖像可能受直腸周圍小血管斷面影響的干擾，導致部分小血管在DWI上也可能出現(xiàn)高信號[11]，從而被誤診為轉移性淋巴結；另外b值的選擇尚無統(tǒng)一標準，也可能對診斷結果造成一定影響[12]。因此，DWI在診斷直腸癌N分期上的準確率可能略低。與MRI相比，MSCT的空間分辨率更高，適用于近端或中位直腸癌環(huán)周切緣的預測，MRI則更適用于遠端直腸癌的預測[13]。本研究將MRI、DWI及MSCT聯(lián)合起來對直腸癌T、N分期進行診斷，結果顯示，MRI聯(lián)合DWI、MSCT診斷T分期直腸癌的總正確率為97.58%、診斷N分期的總正確率為100.00%，均明顯高于MRI+MSCT、DWI+MSCT和MRI+DWI聯(lián)合檢查，結果證實三者聯(lián)合檢測對直腸癌T、N分期的診斷效能更佳。

此外，本研究對比不同分化程度直腸癌患者的ADC值和eADC值水平，結果顯示，高分化直腸癌患者的ADC值和eADC值均明顯高于中分化和低分化患者，中分化患者的ADC值和eADC值均明顯高于低分化患者。分析原因，病灶組織逐漸趨于惡性化，腫瘤細胞的密度、數(shù)目隨之增加，腫瘤細胞轉變?yōu)榧毎嗽龃?、核有絲分裂增多[14-15]，細胞間隙隨著減少，細胞內水分子運動明顯受限，導致ADC值降低。利用ADC值和eADC值能夠較好地對腫瘤分化程度和腸壁浸潤情況進行量化評價[16]，進而對腫瘤的惡性程度進行評估。

綜上所述，3.0TMRI聯(lián)合DWI、MSCT能夠較為準確地對直腸癌T、N分期進行診斷，利用DWI序列中的ADC值、eADC值能夠對腫瘤的惡性程度進行量化評價，從而為術前直腸癌患者的準確評估提供重要參考。