韓倩楠，陳必慧，朱海利

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；

2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院護理研究室，湖南 長沙 410006

圍絕經(jīng)期女性是指女性處于絕經(jīng)期前后的一段時期，由絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期組成[1]。圍絕經(jīng)期綜合征是女性在圍絕經(jīng)期間由于性激素水平的變化導(dǎo)致軀體、心理等一系列癥狀，又稱為絕經(jīng)綜合征[2]。研究表明在圍絕經(jīng)期綜合征中失眠的發(fā)生率遠高于其他癥狀[3]。一項流行病學調(diào)查結(jié)果顯示我國部分地區(qū)圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙發(fā)生率高達52.5%，也是患者主動就醫(yī)的主要原因[4]，并且影響圍絕經(jīng)期女性的勞動能力[5]。李曉燕等[6]調(diào)查顯示已絕經(jīng)者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性失眠發(fā)生率可高達75%，位居常見癥狀之首。

1 西醫(yī)療法的理論基礎(chǔ)

現(xiàn)代西醫(yī)研究認為圍絕經(jīng)期女性失眠與卵巢功能的減退密切有關(guān)。卵巢作為影響女性生殖、發(fā)育重要器官，主要以下丘腦-垂體-卵巢軸通過反饋調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能。圍絕經(jīng)期女性由于雌激素水平波動影響下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡，此外，該階段雌激素中的雌二醇基本具有由上升至下降的特點[7]。循環(huán)中的性激素對下丘腦—垂體的長反饋抑制作用減弱,導(dǎo)致促卵泡激素(basal follicle stimulating hormone，bFSH)等促性腺激素分泌增加，影響相對應(yīng)器官的功能,出現(xiàn)睡眠障礙等癥狀[8]。Li等[9]從268例圍絕經(jīng)期患者中發(fā)現(xiàn)182例出現(xiàn)非器質(zhì)性失眠，IL-1β的高表達伴隨著更嚴重的肝抑制和更高程度的失眠。Semenova等[10]研究90名45~60歲的女性，發(fā)現(xiàn)患有失眠癥的絕經(jīng)后婦女的8-羥基-2'-脫氧鳥苷水平較高，證明該患者隊列中存在氧化性DNA損傷。與此同時研究表明視前區(qū)、海馬等是不同濃度的雌激素與雌激素受體作用的區(qū)域均參與睡眠的調(diào)節(jié)[11-12]。此外研究證實腸道菌群通過腦-腸軸的雙向調(diào)節(jié)機體雌激素、褪黑色素的分泌影響圍絕經(jīng)期女性睡眠[13]。

2 中醫(yī)療法的理論基礎(chǔ)

2.1 陰陽失衡，和解不利《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。意為女子在49歲腎氣在不斷減弱，天癸衰弱，陽氣耗竭，沖任二脈虛弱，陰陽失衡，機體臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)，而致窹寐失常。此外，腎為“五臟六腑之根本”，腎精不足影響臟腑功能，圍絕經(jīng)期失眠主要與肝、脾、心關(guān)系密切。

2.2 肝木失養(yǎng)，疏泄失調(diào)肝腎同源，腎虛為致病之本，肝郁為致病之標?！顿|(zhì)疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也”隨著女子進入圍絕經(jīng)期這個特殊的階段，腎精逐漸虧虛，水不涵木，肝體失養(yǎng)，每遇情志刺激，肝氣郁結(jié)，郁而化火，耗傷陰血，損及陰精，陰不制陽，相火易動，樞機不利，諸證蜂起，上擾心神而致心神不寧諸癥。加之，五十肝氣衰竭，肝失疏泄，易致瘀、痰、濕、火邪等多種病理產(chǎn)物，出現(xiàn)不寐等癥狀。

2.3 脾失健運，內(nèi)生痰濕《素問·經(jīng)脈別論》“:脾氣散精...水精四布，五經(jīng)并行。”可見脾既是氣血生化之源流，又是精微轉(zhuǎn)輸之樞機。脾不旺，則氣血生化乏源，無以養(yǎng)神而致不寐；脾腎先后天互補，脾的運化功能，依賴于先天之精的激發(fā)與充養(yǎng)，腎衰則脾失健運，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅，而致失眠。

2.4 心腎不交，心火上亢《素問·陰陽應(yīng)象大論》張景岳于《類經(jīng)》中提及“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所因，則無不從心而發(fā)?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》也有“心者，君主之官，神明出焉”。“心者，精神之所舍也”，而腎水不足，不能上濟心火，心腎不交，則心火獨亢而夜不得寐。

3 西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期女性失眠思路

3.1 以改善睡眠質(zhì)量，延長有效睡眠時間為基礎(chǔ)的西醫(yī)治療思路自20世紀30代年激素代替療法已經(jīng)作為預(yù)防圍絕經(jīng)期女生綜合征的藥物，依據(jù)用藥指征、方法事宜的情況下，可以改善圍絕經(jīng)期女性失眠的生活質(zhì)量。一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，激素代替療法給患者帶來的弊遠大于利，極大地增加圍絕經(jīng)期女性乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生[14]。而我國更傾向于應(yīng)用抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠藥物，可有效改善睡眠質(zhì)量，延長失眠時間，但仍具有不同程度的副作用[15]。

3.2 以改善睡眠、生活質(zhì)量為核心，降低副作用治療思路的轉(zhuǎn)變而后采用植物雌激素代替療法,但是遠期效果待進一步探究[16]。認知行為療法是一種無毒副作用的方法，但容易被文化背景所影響[17]。西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期女性失眠從關(guān)注緩解癥狀的同時，對治療產(chǎn)生的不良反也越來越重視，不斷向改善生活質(zhì)量，提高治療依從性轉(zhuǎn)變，并期望找到一種綠色、安全、無毒副作用的方法緩解圍絕經(jīng)期女性失眠，提高生活質(zhì)量、治療的依從性。

4 以辨證分型為基礎(chǔ)的中醫(yī)治療思路

4.1 從肝腎論治中醫(yī)雖沒有圍絕經(jīng)期失眠的說法，但“不寐、絕經(jīng)前后諸證”屬于失眠范疇。臨床以舌苔、脈象等臨床表現(xiàn)進行辨證分型并結(jié)合治則法治等進行辨證施護。圍絕經(jīng)期女性進而形成了以腎、肝、心相互作用的腎虛為根本、肝郁為因、心神為受的病理病機現(xiàn)象[18]，其中腎虛肝郁常為首證，陰虛火旺繼之[19]。高毅東等[20]從肝腎論治治療圍絕經(jīng)期失眠進行系統(tǒng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，以肝腎為主要證型進行中醫(yī)治療的臨床有效率、睡眠質(zhì)量和伴隨癥狀改善情況高于西醫(yī)常規(guī)治療，不良反應(yīng)的發(fā)生率也低于西醫(yī)常規(guī)治療，但是納入的9篇文章中7篇文章的隨機方式均不詳，9篇文章盲法均不詳，可知納入文獻的方法學質(zhì)量有待提高。

4.2 從心論治圍絕經(jīng)期女性因激素紊亂，不僅出現(xiàn)睡眠障礙等癥狀，此外還受經(jīng)濟、社會因素等影響導(dǎo)致認知功能的失調(diào)，增加罹患抑郁的風險[21]?！叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐”《素問·陰陽應(yīng)象大論》張景岳于《類經(jīng)》中提及“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所因，則無不從心而發(fā)?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》也有“心者，君主之官，神明出焉”。心肺陰液耗損，以致精神恍惚、心不在焉而不寐。故需從心論治，降火滋陰，安心養(yǎng)神。

4.3 中醫(yī)內(nèi)外治療之法

4.3.1 中醫(yī)內(nèi)治——補虛、安神、清熱藥等梳理圍絕經(jīng)期女性失眠治療之法《類經(jīng)·運氣類》：“天地有五運之郁，人身有五臟之應(yīng)。郁則結(jié)聚不行，乃當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣?！币虼藢τ趪^經(jīng)期最常見的肝郁所致失眠患者常采用補虛、安神、清熱方疏肝理氣，解郁安神。甘麥大棗湯[22]、自擬滋陰安眠湯[23]治療女性更年期失眠在改善癥狀的同時也緩解抑郁情緒。應(yīng)用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減進行疏肝解郁，瀉火安神有效延長睡眠時間[24]。此外，根據(jù)病情的輕重對味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經(jīng)的酸棗仁等藥物進行加減，達到養(yǎng)心安神的作用[25]。百合、生地黃等因甘、寒的特性，具有滋陰安神的功效[26]?，F(xiàn)代藥理研究也證實百合提取物影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞如：5-羥色胺等進而影響機體情緒狀況[27-28]。

4.3.2 中醫(yī)外治法——調(diào)和陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)針刺、推拿、刮痧、耳穴壓豆、芳香療法等中醫(yī)外治法的應(yīng)用提高了圍絕經(jīng)期失眠治療的效果，“綠色、安全、無毒副作用”的特點突顯。李泓等[29]發(fā)現(xiàn)溫針具有使圍絕經(jīng)期肝郁化火失眠癥患者溫通百脈、體素平衡，協(xié)調(diào)陰陽的作用，極大改善睡眠質(zhì)量。推拿療法采用推、拿、提、捏等手法聯(lián)合中藥、及情志管理等對圍絕經(jīng)期女性經(jīng)絡(luò)、穴位進行刺激，能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的功效[30]。以及應(yīng)用耳穴貼壓不僅緩解睡眠障礙的癥狀，對于圍絕經(jīng)期伴隨癥狀心悸不安、頭暈耳鳴等也起到較好的效果[31]。

5 中西醫(yī)療法研究比較

5.1 中西醫(yī)研究方式的同一性西醫(yī)研究圍絕經(jīng)期女性失眠的作用機制主要是由于激素水平的變化與波動；中醫(yī)療法主要與腎精不足——天癸衰弱有關(guān)。研究表明天癸并不是單一的物質(zhì)，而是人體在不同的階段所需物質(zhì)和功能的總稱,女性在圍絕經(jīng)期這個特殊時期下丘腦-垂體-卵巢軸作用下激素作用與天癸功能相似[32]。與此同時，現(xiàn)代醫(yī)學對圍絕經(jīng)期失眠研究側(cè)重病變部位精準定位的同時，也意識到多種因素的相互作用、相互影響。與中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期失眠著眼于“辨證統(tǒng)一，整體與部分相結(jié)合”原則相統(tǒng)一。此外中醫(yī)療法重視對傳統(tǒng)經(jīng)驗總結(jié)，通過臨床效果應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學的方式對其機制進行驗證，究其根本皆為探索何為圍絕經(jīng)期女性失眠的最根本原因，以提高中醫(yī)治療方式的科學性。

5.2 西醫(yī)療法治療圍絕經(jīng)期女性失眠存在的問題調(diào)查北京市某醫(yī)院654名醫(yī)護人員及職能員工發(fā)現(xiàn)，63%的醫(yī)護人員愿意在絕經(jīng)后1年啟用絕經(jīng)后激素治療(menopausal hormone therapy，MHT)，拒絕使用的原因認為發(fā)生腫瘤的概率會提升，如乳腺癌等[33]。但是在中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018年版)[34]指出絕經(jīng)期睡眠障礙者在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下依據(jù)患者的需求、個體化獲益情況與風險評估及相關(guān)檢查結(jié)果等可使用激素治療。Rebbeck等[35]研究發(fā)現(xiàn)激素的使用不會增加乳腺癌家族成員乳腺癌的發(fā)生率，對于切除乳腺的患者也不會增加BRCA1或BRCA2基因突變的風險。而在服用激素的公眾中乳腺癌發(fā)生率增加主要的原因與MHT方案中使用地屈孕酮、17α-羥孕酮衍生物等合成的孕激素有關(guān)[36]。因此，圍絕經(jīng)期女性激素使用指癥需要走向大眾的視野。

5.3 中醫(yī)療法治療圍絕經(jīng)期女性失眠的不足近年來，從事研究圍絕經(jīng)女性失眠的學者不斷增加，但大多數(shù)為臨床干預(yù)研究，盡管通過臨床觀察可以看出中醫(yī)內(nèi)治療法、中醫(yī)外治療法可以很多大程度改善圍絕經(jīng)期女性的失眠癥狀，并有效地避免了傳統(tǒng)藥物的不良反應(yīng)，但是遠期效果值得研究，也說明研究其機理機制意義重大?，F(xiàn)階段，中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期失眠效果顯著，但是中醫(yī)辨證存在較大的主觀性，研究者之間存在一定的差異，也同樣影響效果的比較，診斷缺乏統(tǒng)一的標準。此外，研究學者們鮮有通過中醫(yī)療法對圍絕經(jīng)期患者失眠嚴重程度進行研究，而目前僅有對圍絕經(jīng)期綜合征的嚴重程度進行初步統(tǒng)計分析[37]。

6 治療圍絕經(jīng)期女性失眠的建議與意見

6.1 預(yù)防與科普中醫(yī)“治未病”理論——未病先防、既病防變、病后防復(fù)與現(xiàn)代醫(yī)學的“三級預(yù)防”思想相統(tǒng)一，也是維護公共健康，解決健康問題的核心手段。隨著網(wǎng)絡(luò)科技的發(fā)展、科普水平的提高、公眾對健康水平與生活質(zhì)量的要求越來越高，而對圍絕經(jīng)期的認識與雌激素適用指征仍不理想，這也是絕經(jīng)期健康管理推行障礙的因素之一[38]。Parish等[39]研究表明圍絕經(jīng)期女性的伴侶對絕經(jīng)期癥狀的關(guān)注及參與對圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量與治療有極大意義。因此，男性也是科普教育的重要對象。

6.2 增強中西醫(yī)結(jié)合能力不管中醫(yī)還是西醫(yī)，在不斷完備的醫(yī)療體系基礎(chǔ)上，護理人員積極響應(yīng)國家中醫(yī)護理骨干人才培訓項目，通過提升自身中醫(yī)特色技術(shù)能力，為開展中醫(yī)特色門診儲備力量，使中醫(yī)與西醫(yī)更加契合地為圍絕經(jīng)期失眠患者提供幫助，充分發(fā)揮中醫(yī)特色“標本兼治”的雙重優(yōu)勢。與此同時，依據(jù)圍絕經(jīng)期失眠的嚴重程度做到中西醫(yī)結(jié)合，以及時改善重癥圍絕經(jīng)期失眠患者的失眠癥狀，充分發(fā)揮中西醫(yī)療法的優(yōu)勢。

6.3 整體出發(fā)、辨證施治基于目前多因素分析，為圍絕經(jīng)期女性失眠患者量身定制干預(yù)策略意義重大；此外，也需多學科共同參與，對于圍絕經(jīng)期女性失眠的治療不僅需要臨床醫(yī)護人員的干預(yù)也同時需要社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)不斷增強與時俱進的能力，提高自身服務(wù)水平以及宣傳能力，增強圍絕經(jīng)期女性“主人翁”意識，以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而降低圍絕經(jīng)期女性失眠的發(fā)生率；作為研究者從整體看待圍絕經(jīng)期失眠患者，辨證論治；在臨床干預(yù)取得良好效果的同時，需進一步深入研究，探討其遠期療效、安全性以及機理機制等。