張杉杉，張茜

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；

2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院血液科，甘肅 蘭州 730000

移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)是異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)尤其是單倍體造血干細胞移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，haplo-HSCT)后的嚴重并發(fā)癥，涉及皮膚、肝臟、胃腸道等靶器官。胃腸道移植物抗宿主病(gastrointestinal graft-versus-host disease，GI-GVHD)的主要臨床表現(xiàn)為腹瀉，嚴重者可出現(xiàn)血便、腹痛、腸梗阻等。糖皮質(zhì)激素是GI-GVHD的一線治療方案，但對糖皮質(zhì)激素耐藥的重度GI-GVHD患者治療效果差，間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cells，MSCs)作為一種具有自我更新能力和多向分化能力的非造血干細胞[1]，可調(diào)節(jié)多種免疫細胞，并在一定條件下發(fā)揮免疫抑制作用[2]，對重度GI-GVHD有良好的治療作用。我科收治1例haplo-HSCT后并發(fā)重度GI-GVHD病例，經(jīng)MSCs輸注后獲得完全緩解(complete remission，CR)，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者，男，23歲，因“咳嗽氣短20+d，發(fā)熱伴消瘦、盜汗2周”為主訴于2019年6月23日入院。查血常規(guī)：白細胞(WBC)40.1×109/L、血紅蛋白(HGB)98 g/L、血小板(PLT)35×109/L。外周血細胞形態(tài)：原始淋巴細胞80個、幼稚淋巴細胞10個。骨髓活檢：有核細胞增生極度活躍，原始淋巴細胞+幼稚淋巴細胞占97.2%。融合基因：Wilms腫瘤-1(WT1)陽性，WT1/ABL1=94.2%。診斷為急性早前T淋巴細胞白血病，WT1陽性，高危。

于2019年6月26日給予VDCLP(長春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+門冬酰胺酶+強的松)方案化療，化療2周復(fù)查骨髓細胞學(xué)形態(tài)：原始淋巴細胞+幼稚淋巴細胞占80%未緩解?；?周復(fù)查骨髓細胞學(xué)形態(tài)：原始淋巴細胞+幼稚淋巴細胞占14%，仍未緩解。隨后給予Hyper CVADB(甲氨喋呤+阿糖胞苷)方案治療，復(fù)查骨髓細胞學(xué)形態(tài)完全緩解(CR)。微小殘留病灶(minimal residual disease，MRD)：惡 性 淋 巴 細 胞 占2.5%。給予西達苯胺聯(lián)合CAM方案(環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷)及大劑量甲氨喋呤(HD-MTX)序貫化療3個療程后復(fù)查骨髓細胞學(xué)形態(tài)：原始淋巴細胞+幼稚淋巴細胞占19.2%，MRD：惡性淋巴細胞占23.4%，WT1/ABL1=69.717%，提示疾病復(fù)發(fā)。遂給予FLAG(粒細胞集落刺激因子+氟達拉濱+阿糖胞苷)方案化療1個療程后復(fù)查MRD：惡性淋巴細胞占5.1%，于2020年1月14日再次給予FLAG(粒細胞集落刺激因子+氟達拉濱+阿糖胞苷)方案化療1個療程后復(fù)查MRD陰性。評估病情緩解，化療期間間斷給予鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，患者及家屬要求行造血干細胞移植，排除相關(guān)禁忌擬行haplo-HSCT。

于2020年3月5日行父供子(血型O+供O+)haplo-HSCT，給予改良BUCy方案預(yù)處理，2020年3月16日輸注供者骨髓干細胞，3月17、18日回輸供者外周血干細胞，回輸單個核細胞計數(shù)為11.4×108個/kg，CD34+計數(shù)為3.54×106個/kg。給予嗎替麥考酚酯(MMF)+環(huán)孢素(CSA)+MTX預(yù)防GVHD。移植后6 d給予粒細胞集落刺激因子及血小板生成素促進造血功能恢復(fù)。移植后7 d出現(xiàn)發(fā)熱，予以亞胺培南抗感染治療后體溫有所下降，仍間斷低熱，送檢GVHD預(yù)測為低風(fēng)險。移植后15 d粒系植活，21 d血小板植活。病程中患者持續(xù)高熱，反復(fù)留痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)未找到病原學(xué)證據(jù)，CMV-DNA定量及EBV-DNA定量為0，先后予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、達托霉素等聯(lián)合抗感染效果欠佳。移植后28 d GVHD預(yù)測值0.6高風(fēng)險(無特別提示)，嵌合呈完全嵌合?？紤]有植入綜合征，予甲潑尼龍80 mg/d(d1~d15)治療后逐漸減量至體溫正常并出院。移植后定期復(fù)查骨髓細胞學(xué)形態(tài)持續(xù)CR，MRD及基因定量均為陰性，呈完全嵌合。

于移植后6個月(2020年9月9日)患者出現(xiàn)進食后腹痛，以臍周為著，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為草綠色水樣胃內(nèi)容物，腹瀉，約20次/d(最大量約4 700 mL/d)，初為鮮紅色血樣便，后轉(zhuǎn)為黑色水樣便，便后有長條狀腸黏膜脫出。脫出腸黏膜送病理檢查回報(圖1、圖2)：炎性滲出、壞死物及出血。行GVHD預(yù)測：提示高風(fēng)險。結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)化驗檢查，排除感染、藥物不良反應(yīng)等其他原因?qū)е碌母篂a、腹痛。依據(jù)Glucksberg標準[3]診斷為：Ⅳ級GI-GVHD，遂給予甲潑尼龍[2 mg/(kg·d)靜滴]聯(lián)合大劑量丙種球蛋白抗GVHD治療及環(huán)孢素(75 mg靜滴2 d)抑制免疫，輔以胃腸外營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡。7 d后癥狀無改善，腹痛加重，便血量增多，考慮糖皮質(zhì)激素耐藥，遂于2020年9月17日給予MSCs 1.0×106/kg靜脈輸注，輸注后第2 d腹痛癥狀有所減輕。間隔3d后再次輸注同等劑量MSCs，腹痛、便血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉量由4 700 mL/d降至1 500 mL/d，2020年9月30日再次輸注MSCs1.0×106/kg，間隔兩周后再次輸注同等劑量MSCs，抑制GVHD的同時修復(fù)腸道黏膜，患者腹痛、腹瀉、便血癥狀消失，MSCs治療有效，輸注MSCs期間無相關(guān)不良反應(yīng)。但患者于2020年12月14日復(fù)查骨髓細胞學(xué)形態(tài)原始淋巴細胞+幼稚淋巴細胞占53.6%，提示疾病再次復(fù)發(fā)，嵌合提示：68.34%，表現(xiàn)為混合嵌合狀態(tài)，給予誘導(dǎo)化療后效果不佳，短期內(nèi)疾病迅速進展，最終因治療無效于2021年1月9日死亡。

圖1 2020年9月16日腸黏膜病理可見炎性滲出(HE染色×100)Figure 1 Inflammatory exudation of intestinal mucosa(HE×100)on September 16,2020

圖2 2020年9月16日腸黏膜病理可見部分壞死組織(HE染色×100)Figure 2 Pathological examination of intestinal mucosa showed partial necrotic tissue(HE×100)on September 16,2020

2 討論

allo-HSCT目前是治療難治性血液系統(tǒng)惡性疾病的有效方案[4-5]，近年來隨著造血干細胞移植技術(shù)的日趨成熟，haplo-HSCT取得了巨大進展。但由于人類白細胞抗原(HLA)不全相合，患者體內(nèi)可能存在供者HLA特異性抗體，導(dǎo)致GVHD發(fā)生率較高，常累及的靶器官有皮膚、胃腸道及肝臟等[6]，其中胃腸道是第二位受累器官，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便及腸梗阻等。與移植后患者的生存率和病死率顯著相關(guān)[7]。本例患者于移植后6個月余出現(xiàn)腹痛、便血，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為草綠色水樣胃內(nèi)容物，大量腹瀉，每天約4 700 mL，系典型的GI-GVHD表現(xiàn)。

目前GVHD一線治療方案為糖皮質(zhì)激素，但部分患者耐藥并產(chǎn)生嚴重副作用，近年也有報道蘆可替尼用于治療GVHD，但該藥物起效時間較長，且部分患者治療效果不佳[8-9]。MSCs有免疫調(diào)節(jié)及組織修復(fù)能力[10]，是GVHD的一種新型細胞療法，臨床上已獲得顯著的療效。2004年，Le Blanc等[11]首次報道1例9歲急性淋巴細胞白血病患者接受haplo-HSCT后22 d出現(xiàn)腹痛、腹瀉(＞1 000 mL/d)，并出現(xiàn)肝功能損害，予以英夫利昔單抗、達利珠單抗及甲基強的松龍治療后效果不佳。移植后第70天，患兒進展為Ⅳ級GI-GVHD，腹瀉約20次/d，膽紅素升高至250 mmol/L，于移植后第73天予以MSCs 1.0×106/kg輸注，輸注后4 d，患兒腹瀉頻率降至2次/d，未再腹痛，且在之后1年的隨訪中生活質(zhì)量良好。

MSCs對GI-GVHD有較好療效，其機制與MSCs抑制T淋巴細胞增殖、阻斷樹突狀細胞分化和成熟，間接抑制T淋巴細胞的活化，抑制自然殺傷細胞的增殖以及誘導(dǎo)調(diào)節(jié)型T淋巴細胞的擴增而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用相關(guān)，從而減輕或延緩GVHD的發(fā)生發(fā)展。多項研究結(jié)果證明，MSCs對GI-GVHD患者的療效尤其明顯[12-14]。Moritani等[15]報道一例15歲急性淋巴細胞白血病患者，行allo-HSCT后并發(fā)GI-GVHD，在他克莫司和嗎替麥考酚酯的基礎(chǔ)上加用甲基強的松龍沖擊治療后，患者腹瀉并未緩解且引起低蛋白血癥、全身水腫等，給予MSCs治療后，腹瀉消退。Ringdén等[16]用MSCs治療8例發(fā)生重度GVHD的患者，6例有效，其余2例無效且短期內(nèi)死亡。在此期間，將該6例患者的GI-GVHD病理檢查結(jié)果與同期不使用MSCs治療的16例激素耐藥GI-GVHD病理檢查結(jié)果對比，結(jié)果顯示該6例患者病理結(jié)果明顯優(yōu)于對照組(P=0.03)。另有動物及人體實驗結(jié)果表明，MSCs輸注無急性毒性表現(xiàn)[17]。本例患者發(fā)生GI-GVHD后積極給予激素、丙種球蛋白及甲氨喋呤抑制免疫，但效果不佳，患者癥狀加重，考慮激素耐藥。在給予二線方案MSCs靜脈輸注4次后腹痛、腹瀉、血便等癥狀消失，提示MSCs治療有效，且在MSCs輸注期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，安全性良好。本例患者于移植后9個月復(fù)發(fā)，考慮與原發(fā)疾病進展相關(guān)，暫無證據(jù)表明與MSCs輸注相關(guān)?？祷壑榈萚18]研究發(fā)現(xiàn)，MSCs輸注組患者移植后腫瘤的復(fù)發(fā)率與未輸注MSCs組對比沒有顯著的差別。Gao等[19]研究發(fā)現(xiàn)MSCs組腫瘤復(fù)發(fā)率與對照組接近，證明輸注MSCs與疾病復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。

綜上，GI-GVHD是haplo-HSCT后常見的一種并發(fā)癥，該病起病急，進展快，臨床癥狀重，死亡率高。當(dāng)患者出現(xiàn)此類疾病時，應(yīng)盡早使用一線藥物治療，若效果不佳時，加用MSCs，部分患者可明顯獲益，治療效果顯著。目前MSCs治療haplo-HSCT后GI-GVHD已有相關(guān)研究，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)MSCs對急慢性GI-GVHD有較好的效果，但尚缺乏大樣本、多中心、隨機對照試驗進一步驗證。