陶裕鵬，蔡捷鴻

（1中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔科 廣東 廣州 510120）

（2中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院口腔科 廣東 潮州 521000）

近年來，各類牙齒疾病的出現(xiàn)且復雜，不僅影響患者對事物的攝取，也不利于患者日常營養(yǎng)的補充，同時也會造成牙齒美觀問題，因此采取有效的治療十分重要[1]。隨著口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)修復的缺陷存在食物嵌塞、損傷鄰牙等問題，這使得種植修復成為大量患者的優(yōu)先選擇[2]。但隨著應用范圍的擴大，種植修復也出現(xiàn)一系列問題，如病源性、廢用性等因素及長期后牙缺失導致上頜竇腔逐漸擴大，使牙槽骨高度不足，增加人工種植體順利植入的手術(shù)難度，因此上頜后牙曾一度被視為牙種植的禁區(qū)[3]。自上頜竇提升術(shù)的出現(xiàn)，為這一禁區(qū)開創(chuàng)有利條件，其通過骨鑿微創(chuàng)抬高竇底黏膜的方法，擴大骨增量空間，有效解決上頜后區(qū)失牙后骨量不足的種植難題。但有學者提出，由于上頜竇提升術(shù)的鑿骨及植骨的過程均在盲區(qū)，需要借助影像學技術(shù)發(fā)揮定位作用[4]。隨著錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的普及和數(shù)字醫(yī)學的發(fā)展，已在口腔種植、正畸療效評價等領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用[5]。本文旨在引起相關(guān)專業(yè)人員注意認識差距，探討CBCT對上頜竇提升術(shù)后種植體的測量特點，為上頜竇提升術(shù)后種植體的治療提供有力保障，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院2021年1月—12月收治的500例行上頜竇提升術(shù)患者的資料，其中男211例，女289例，年齡26～58歲，平均（32.30±2.16） 歲。納入標準：患者均經(jīng)CBCT檢查確診為上頜后牙區(qū)牙槽骨高度不足[6]。排除標準：①嚴重心、腦血管疾病，惡性腫瘤患者；②合并心肺、肝腎等重要臟器功能病變，代謝紊亂、藥物過敏者；③患有精神疾病者；④患有骨骼、內(nèi)分泌等代謝性疾病者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 在手術(shù)開始前半小時內(nèi)，為預防致病微生物的侵襲，給予患者抗生素治療，協(xié)助患者采取半臥位，同時含漱口液3 min，漱口液臨床一般選擇復方氯己定溶液。對手術(shù)鋪巾進行常規(guī)消毒處理，對患者實施局部浸潤麻醉，麻醉成功后對患者進行，上頜竇內(nèi)提升術(shù)后上頜竇外提升術(shù)治療，同時將種植體植入。

1.2.2 術(shù)后CBCT檢查 對所有患者于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后半年、術(shù)后1年使用CBCT進行測量，應用CBCT（日本森田X550）在相同設(shè)置參數(shù)下對入組患者術(shù)前、術(shù)后行上、下頜骨掃描，使用3D圖像軟件進行數(shù)據(jù)分析重建，測量指標包括術(shù)區(qū)牙槽嵴寬度、高度、上頜竇底提升高度等，精確到0.01 mm。除測算垂直骨吸收量外，還應觀察上部結(jié)構(gòu)與種植體的結(jié)合情況。

1.3 觀察指標

①觀察患者術(shù)后情況；②比較上頜竇提升術(shù)后上頜后牙區(qū)垂直骨高度的變化的性別差異；③比較上頜竇提升術(shù)后上頜后牙區(qū)垂直骨高度的變化的牙缺失不同數(shù)目差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

本組500例上頜竇提升術(shù)均順利完成，其中包括215例上頜竇外提升和285例上頜竇內(nèi)提升術(shù)。共植入584枚種植體，種植體長度4.5～13.0 mm，其中4.5 mm有138枚，植入5.0 mm有69枚種植體，植入10 mm有256枚，13 mm種植體有121枚。術(shù)后即刻行CBCT測量分析得出術(shù)后種植體突入上頜竇腔平均2.26 mm，竇底提升高度1.50～3.57 mm，平均（2.53±0.86）mm，種植體頰側(cè)位點平均新骨生成量為2.38 mm，腭側(cè)位點平均新骨生成量為2.14 mm，近中位點和遠中位點的平均新骨生成量分別為2.28 mm、2.31 mm，在提升的上頜竇底區(qū)域可見新生骨質(zhì)形成。術(shù)前上頜后牙區(qū)平均剩余骨高度為（2.38±1.20）mm，術(shù)后外提升平均高度（5.45±1.03） mm，內(nèi)提升平均高度（3.28±1.15）mm，所有病例隨訪期間恢復良好，牙齦形態(tài)色澤正常，且無種植體脫落。4例（包括上頜竇外提升術(shù)、內(nèi)提升各2例）術(shù)中出現(xiàn)上頜竇底黏膜穿孔，給予覆蓋生物膜處理；8例患者因局部上頜竇黏膜破裂，于術(shù)后1～2 d出現(xiàn)術(shù)區(qū)面部軟組織腫痛，伴有鼻腔少量出血，使用抗生素滴鼻液結(jié)合口服抗生素，并囑咐患者術(shù)后避免打噴嚏，均未影響治療效果。

半年后復查CBCT顯示骨種植體結(jié)合良好，一年半后復查CBCT測量分析示種植體頸部骨平均垂直骨吸收為0.8 mm，效果滿意。

2.2 上頜竇提升術(shù)后上頜后牙區(qū)垂直骨高度的變化的性別差異

術(shù)后即刻垂直骨高度達到最高，從術(shù)后半年開始下降，但不同性別間術(shù)后即刻、術(shù)后半年、術(shù)后1年的垂直骨高度的變化量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 上頜竇提升術(shù)后上頜后牙區(qū)垂直骨高度的變化的性別差異（ ± s，mm）

表1 上頜竇提升術(shù)后上頜后牙區(qū)垂直骨高度的變化的性別差異（ ± s，mm）

2.3 上頜竇提升術(shù)后上頜后牙區(qū)垂直骨高度的變化的牙缺失不同數(shù)目差異

牙缺失不同數(shù)目之間術(shù)前剩余骨高度不存在顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后即刻垂直骨高度達到最高，多顆牙缺失術(shù)后即刻至術(shù)后1年的垂直骨高度均大于單顆牙缺失，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 上頜竇提升術(shù)后上頜后牙區(qū)垂直骨高度的變化的牙缺失不同數(shù)目差異（ ± s，mm）

表2 上頜竇提升術(shù)后上頜后牙區(qū)垂直骨高度的變化的牙缺失不同數(shù)目差異（ ± s，mm）

2.4 典型案例

患者，男性，51歲，于2021年2月前來院就診，拍攝CBCT發(fā)現(xiàn)16牙槽骨完全吸收，根尖炎癥波及竇底，竇底骨皮質(zhì)菲薄，上頜竇底黏膜增厚呈現(xiàn)波浪狀，同時17牙槽骨吸收至根尖1/3（圖1A），考慮16、17無法保留，進行拔除術(shù)合并位點保存，后期種植修復。拔牙術(shù)后10個月（種植術(shù)前）CBCT檢查示，牙槽窩內(nèi)新骨形成，竇底黏膜增厚程度減輕，考慮炎癥減退（圖1B），并進行16、17的TSFE同期植骨合并種植術(shù)，術(shù)后即刻CBCT影像顯示上頜竇正常，增厚黏膜不顯影（圖1C），考慮增厚黏膜提升過程中被拉伸容納植骨材料。種植術(shù)后9個月隨訪CBCT（圖1D）示，16、17種植體連冠修復，種植體周圍骨質(zhì)未見明顯異常，上頜竇清晰無異常。

圖1 典型病例CBCT圖像

3 討論

上頜竇分別位于左右上頜體內(nèi)，是各竇中最大的，因其上未附著重要肌肉，主要功能刺激來源于咀嚼的壓力。當上頜后牙缺失會降低上頜竇底的壓力和呼吸時的負壓，導致上頜竇底壁下降至缺失牙原來壓根的位置，使上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)母叨热笔В虼松项M后牙區(qū)成為口腔修復種植義齒的難點[7]。在此背景下上頜竇提升術(shù)應運而生，臨床可分為上頜竇外提升術(shù)和上頜竇內(nèi)提升術(shù)，一般選擇自體骨進行上頜竇提升，并植入植體，在臨床取得滿意效果，但此術(shù)式要求種植醫(yī)生嚴格遵循手術(shù)適應證選擇[8]。而CBCT的出現(xiàn)推動了牙種植的快速發(fā)展，意大利和日本學者于二十世紀末各自獨立研發(fā)了CBCT后，在歐美等發(fā)達國家備受重視，其運用錐形X射線隨機架旋轉(zhuǎn)來進行數(shù)據(jù)的采集,根據(jù)錐形束算法最終獲得三維影像，能準確顯示上頜牙后區(qū)牙槽骨高度，推動了牙種植的快速發(fā)展[9-10]。

本組病例均采用上頜竇提升術(shù)后即刻種植修復，并在術(shù)后即刻行CBCT檢查，評估上頜種植術(shù)后上頜竇改變和種植體測量高度以及周圍鄰接關(guān)系等，結(jié)果顯示：本組500例上頜竇提升術(shù)均順利完成，一年半后復查CBCT測量分析示種植體頸部骨平均垂直骨吸收為0.8 mm，治療效果理想。不同性別之間術(shù)前剩余骨高度不存在顯著性差異（P＞0.05）,術(shù)后即刻垂直骨高度達到最高，從術(shù)后半年開始下降，但不同性別間術(shù)后即刻、術(shù)后半年、術(shù)后1年的垂直骨高度的變化量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；牙缺失不同數(shù)目之間術(shù)前剩余骨高度不存在顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后即刻垂直骨高度達到最高，多顆牙缺失術(shù)后即刻至術(shù)后1年的垂直骨高度均大于單顆牙缺失，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。依據(jù)常規(guī)X線檢查種植術(shù)區(qū)松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨含量比例，X線松質(zhì)骨排列緊密程度測量值以及種植術(shù)中手感對老年上頜骨骨質(zhì)分類，缺乏客觀量化數(shù)據(jù)，主觀隨意性強不適合作為分類標準[11-12]。CBCT和輔助分析軟件的廣泛應用手術(shù)醫(yī)生可以準確模擬術(shù)區(qū)頜骨三維立題形態(tài)，利用圖像分析精確模擬演示種植體植入術(shù)區(qū)的所在方向和位置，結(jié)合術(shù)前計算機輔助設(shè)計的手術(shù)導板能夠精確定位種植體植入頜骨內(nèi)三維位置，使得不翻瓣手術(shù)的難度降低[13-15]。

綜上所述，CBCT的應用可以更好地幫助種植醫(yī)生預判和設(shè)計完成上頜竇內(nèi)外提升手術(shù)?？梢酝ㄟ^CBCT去準確測量上頜竇底形態(tài)以及測量上頜竇外側(cè)壁的厚度，并觀察外側(cè)壁骨板內(nèi)有無動靜脈走行，更有利于確定手術(shù)開窗以及種植體的位置和深度減少并發(fā)癥。