郭俊俊，李 力

（1通遼市醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 內(nèi)蒙古 通遼 028000）

（2通遼市疾病預(yù)防控制中心綜合門(mén)診 內(nèi)蒙古 通遼 028000）

急性膽囊炎是普外科較為常見(jiàn)的一種急腹癥，大多數(shù)的患者因結(jié)石嵌頓致膽囊管梗阻或細(xì)菌感染致膽汁引流不暢所致。在所有的急性膽囊炎患者中，大約有95%及以上的患者膽囊內(nèi)有膽囊結(jié)石，僅5%的患者無(wú)膽囊結(jié)石，且女性的發(fā)病率較男性更高。急性化膿性膽囊炎病情較為危重，且發(fā)展十分迅速，對(duì)其干預(yù)不及時(shí)，極易導(dǎo)致膽囊的壞疽、穿孔，最終威脅患者生命[1]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛癥狀輕、患者康復(fù)速度快、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)被廣泛運(yùn)用到急性膽囊炎中；但由于化膿性的急性膽囊炎無(wú)論是炎癥，還是水腫均是最嚴(yán)重的時(shí)期，強(qiáng)行切除膽囊的難度較大，且易損傷到重要膽管、周?chē)M織損傷[2]。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流是臨床處理急性期疾病所采取的姑息性療法，能夠最大限度減輕急性期患者的臨床癥狀和病死率，從而為擇期手術(shù)提供機(jī)會(huì)，促進(jìn)患者的康復(fù)[3]。本文主要研究通遼市醫(yī)院急診行LC術(shù)和超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后二期行LC術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的效果，并將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取通遼市醫(yī)院2020年1月—2021年12月期間收治的80例急性化膿性膽囊炎患者，根據(jù)不同治療方法分為研究組（43例）與對(duì)照組（37例）。對(duì)照組急診行腹腔鏡膽囊切除（LC），其中男性17例，女性20例；年齡33～81歲，均齡（55.26±6.34）歲；本次發(fā)病到就診時(shí)間為67～75 h，平均（70.16±2.02）h。另行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后二期行LC為研究組，其中男性20例，女性23例；年齡34～80歲，均齡（55.96±5.27）歲；本次發(fā)病到就診時(shí)間為66～76 h，平均（70.95±2.73）h。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象均符合“急性膽囊炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：伴有右上腹部疼痛、右上腹包塊、壓痛和肌緊張等炎癥局部體征，體溫在38℃以上且白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×109/L以上；②研究對(duì)象經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：膽囊體積增大、膽囊壁異常增厚、膽囊呈“雙邊征”等；③急性膽囊炎嚴(yán)重程度符合“化膿性”分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重大腹部手術(shù)史者；②伴有嚴(yán)重心肝腦腎等重要臟器病變者；③伴有嚴(yán)重凝血功能異常者；④依從性欠佳、無(wú)法全程配合研究者；⑤伴有彌漫性腹膜炎或感染性休克者；⑥合并膽總管結(jié)石或需行膽總管探查術(shù)者；⑦伴有其他膽道惡性腫瘤患者。

1.2 方法

對(duì)照組：術(shù)前，給予患者抗感染或?qū)ΠY處理；并在此基礎(chǔ)上，取患者頭高腳低、右側(cè)偏高仰臥位，行氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，常規(guī)三孔法行LC手術(shù)，首先，在患者臍下緣行一個(gè)1.0 cm的切口，并建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力在12～14 mmHg之間；置入1 cm戳卡1支，置入腹腔鏡；并在腹腔鏡的直視下在劍突下的三橫指處置入1 cm的戳卡1支，并于右側(cè)的鎖骨中線和肋緣交點(diǎn)下三橫指處置入0.5 cm的戳卡1支，探查整個(gè)腹腔后電刀分離粘連，充分顯露膽囊三角區(qū)域，對(duì)于無(wú)法辨認(rèn)或三角區(qū)粘連，可采取逆行膽囊切除；切除膽囊后再膽囊床處嚴(yán)密止血，并將膽囊連同標(biāo)本袋從臍下戳孔取出；查看手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血、膽漏等情況，若無(wú)則從文氏孔處置入引流管，清點(diǎn)器械、紗布后逐層關(guān)閉切口，待患者生命體征平穩(wěn)以后送入病房。

研究組：給予本組患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流，具體操作如下：對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒，局部麻醉成功后取患者仰臥位，并在超聲引導(dǎo)下選右側(cè)腋前線第7、8肋間進(jìn)針，再經(jīng)肝實(shí)質(zhì)，將穿刺針從膽囊床引導(dǎo)豬尾巴引流管置入膽囊，并向前行4～6 cm，收緊導(dǎo)線后固定引流管進(jìn)行引流。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者引流情況，14日后，若引流量減少至200 mL，可逐步關(guān)閉引流管，并擇期行LC術(shù)（同對(duì)照組）。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：記錄兩組LC手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間、住院時(shí)間等；②記錄兩組膽汁性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況；③血清肝功能生化指標(biāo)：于手術(shù)前后抽取兩組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，離心分離后取上層血清，用血液檢測(cè)儀檢測(cè)患者血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)結(jié)果比較

研究組LC手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)結(jié)果比較（ ± s）

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)結(jié)果比較（ ± s）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

43例研究組發(fā)生膽汁性腹膜炎1例、腹腔內(nèi)出血0 例、膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%；37例對(duì)照組發(fā)生2 例膽汁性腹膜炎、2例腹腔內(nèi)出血、3例膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為18.92%；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.054，P=0.044）。

2.3 兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較

研究組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹4例（9.30%）；對(duì)照組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹11例（29.73%）；研究組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.447，P=0.019）。

2.4 兩組血清肝功能生化指標(biāo)比較

兩組術(shù)前TBIL、ALP水平差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后兩組TBIL、ALP水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后TBIL、ALP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清肝功能生化指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組血清肝功能生化指標(biāo)比較（ ± s）

3 討論

急性化膿性膽囊炎在臨床外科較為常見(jiàn)，多因細(xì)菌入侵、膽囊管梗阻等所致，該病的病理發(fā)展迅速，且膽囊內(nèi)充盈著大量由白細(xì)胞、組織碎片、細(xì)菌等組成的膿性膽汁，如不能及時(shí)有效地解除，不僅會(huì)加劇病情，甚至還可能危及患者生命安全。臨床上，治療急性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)為“腹腔鏡膽囊切除（LC）”，但對(duì)于急性化膿性膽囊炎來(lái)說(shuō)，發(fā)病時(shí)間在72 h以?xún)?nèi)，選擇LC術(shù)的成功率顯著，且術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，安全性較高[4-5]。但對(duì)于發(fā)病超過(guò)72 h的急性化膿性膽囊炎患者，因其膽囊內(nèi)的炎癥、水腫較為嚴(yán)重，膽囊三角處的粘連十分嚴(yán)重，手術(shù)視野不明晰，直接行LC手術(shù)的難度較大，若強(qiáng)行進(jìn)行膽囊的切除，極易造成膽總管損傷，甚至還可能誤傷十二指腸，造成肝床活動(dòng)性出血，不得不進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹擴(kuò)大術(shù)，加劇對(duì)患者的創(chuàng)傷，造成極為嚴(yán)重的后果[6]。

按照以往臨床經(jīng)驗(yàn)和教科書(shū)建議，急性化膿性膽囊炎病程超過(guò)72 h者，應(yīng)首先進(jìn)行非手術(shù)療法（即：保守療法），待后期再行擇期手術(shù)治療。臨床研究結(jié)果也充分表明，對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h且癥狀相對(duì)較輕的急性化膿性膽囊炎患者，在術(shù)前給予其保守的針對(duì)性治療，能夠?qū)⑶额D結(jié)石排出，緩解梗阻處黏膜炎癥、水腫，緩解患者感染、絞痛癥狀；但另有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h、癥狀較重的急性化膿性膽囊炎患者，保守療法的有效率會(huì)明顯降低[7]。近年來(lái)，隨著B(niǎo)超技術(shù)的發(fā)展，B超引導(dǎo)膽囊穿刺引流術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的病例越來(lái)越多，并得出：此種療法能夠有效緩解膽囊壓力和炎癥狀態(tài)，從而加速膽囊內(nèi)膽汁、膿液的排出；加之，此種療法耗時(shí)較短，且B超取用相對(duì)方便，創(chuàng)傷較小。但B超引導(dǎo)下行膽囊穿刺術(shù)的并發(fā)癥相對(duì)較多，手術(shù)適應(yīng)證較少[8]。

“損傷控制性手術(shù)”這一概念的提示源于二十世紀(jì)四五十年代，最初主要用于創(chuàng)傷領(lǐng)域，后期才被運(yùn)用到普外科急診手術(shù)中，其核心是通過(guò)應(yīng)急手術(shù)來(lái)降低創(chuàng)傷對(duì)患者機(jī)體的打擊，進(jìn)而提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和存活率[9-10]。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理作為一種新興、微創(chuàng)且有效的損傷控制性手術(shù)，其用于急性化膿性膽囊炎患者中，能夠快速引流出膽囊感染病灶，從而緩解和控制病情，待患者局部水腫、炎癥消退以后再行LC手術(shù)，從而最大限度降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)學(xué)者調(diào)查研究顯示[11]，相較于急診后即時(shí)行LC手術(shù)，在超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后再行LC手術(shù)，有利于降低術(shù)中出血量，縮減手術(shù)時(shí)間，并最大限度降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹概率。本次研究結(jié)果也表明，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理聯(lián)合二期行LC手術(shù)的研究組，其研究組LC手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此說(shuō)明，在行LC手術(shù)前，先行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理，能夠有效控制急性化膿性膽囊炎患者機(jī)體感染癥狀，改善病情，進(jìn)而為二期行LC手術(shù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本次研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率分別為18.92%、29.73%，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步證實(shí)，在行LC手術(shù)前，先行給予患者超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理，更有利于降低術(shù)后并發(fā)癥，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，減少創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后的康復(fù)速度。此外，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后TBIL、ALP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理+LC手術(shù)，能夠最大限度改善患者肝功能?？梢哉f(shuō)，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后，能夠有效緩解患者癥狀，為后期行LC手術(shù)營(yíng)造良好的條件，但對(duì)于超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后何時(shí)行LC手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇仍無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，且在操作中還應(yīng)注意：①超聲引導(dǎo)下盡可能選擇最短的穿刺路徑，并保證一次性成果，以免因多次穿刺而引發(fā)膽管損傷、肝內(nèi)血管損傷等并發(fā)癥；②二期LC手術(shù)中，若出現(xiàn)出血控制難度大、膽囊三角處解剖不易等，因果斷行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)；③行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流期間，要密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，并觀察引流膽汁性質(zhì)、量等等，以便選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理與二期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合運(yùn)用，能夠最大限度改善急性化膿性膽囊炎患者圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)，最大限度降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，值得推廣。