張宏偉，李 龍

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

1 諾如病毒概述

諾如病毒（Norwalk Viruses，NV）為無包膜的單鏈RNA病毒，病毒粒子直徑約27～40 nm，屬于杯狀病毒科（Caliciviruses）的諾瓦克病毒屬，其基因組全長約7.5～7.7 kb，分為3個(gè)開放閱讀框（Open Reading Frames，ORFs），兩端是5'和3'非翻譯區(qū)（Untranslated region，UTR），3'末端有多聚腺苷酸尾（PolyA）。NV感染性極強(qiáng)是全球范圍內(nèi)引起人類急性胃腸炎的最常見病原微生物之一。NV感染常表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒與肌肉酸痛等臨床癥狀[1-2]。尚無NV在我國流行病學(xué)的深入調(diào)查研究，但據(jù)資料顯示僅在美國60%～90%的病毒性腹瀉都由NV引起，而全球范圍內(nèi)每年大約20萬嬰幼兒死于NV感染引起的急性胃腸炎，同時(shí)NV感染每年造成全球約42億美元的醫(yī)療直接投入和約603億美元的間接經(jīng)濟(jì)損失，其對全球衛(wèi)生安全和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展構(gòu)成了重大威脅[3-4]。但是，目前臨床上缺乏特異性的抗NV藥物，積極補(bǔ)液和調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡只作為病情發(fā)展的干預(yù)措施；疫苗是傳染性疾病最高效的預(yù)防手段，但由于NV基因的復(fù)雜性、變異型，疫苗研究未取得實(shí)際性進(jìn)展[5-6]。

2 中醫(yī)防治疫病具有顯著優(yōu)勢

2019年末爆發(fā)的新型冠狀病毒仍在全球范圍大肆流行，再一次證明了全球衛(wèi)生系統(tǒng)面對急烈性傳染病時(shí)的脆弱無力，在新冠流行期間中國采用中西醫(yī)結(jié)合模式，其中中醫(yī)藥作為我國抗擊疫情的重要手段，有效改善了新冠患者發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，加快了新冠患者核酸轉(zhuǎn)陰速率，并阻斷了新冠患者向重型轉(zhuǎn)變[7-9]，中醫(yī)學(xué)也再一次向全世界證明了其對傳染病無可替代的療效和優(yōu)勢。NV作為一種急性傳染病，應(yīng)用中醫(yī)學(xué)對其進(jìn)行臨床和基礎(chǔ)多層次防治研究具有可行性和急迫性。

中醫(yī)學(xué)發(fā)展體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)的科學(xué)性。戰(zhàn)國至?xí)x唐時(shí)期溫病學(xué)從屬于傷寒范疇，對溫病已經(jīng)具有初步認(rèn)識，《諸病源候論》提出了“人感乖戾之氣而生病”的觀點(diǎn)、《肘后方》記載屠蘇酒預(yù)防溫病交叉感染、《千金要方》記載了太乙流金散煙熏預(yù)防感染的方法；宋至金元時(shí)期溫病學(xué)逐漸從傷寒體系中分化，金元四大家之一的劉河間創(chuàng)造性地提出了“六氣皆從火化”的觀點(diǎn)，為溫病寒涼清熱為主的治療觀念奠定了基礎(chǔ)；元代王安道在其著作《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中強(qiáng)調(diào)“溫病不得混稱傷寒”，真正使溫病脫離傷寒體系;明清時(shí)期溫病學(xué)形成完善的理論體系，以溫病四大家為代表的醫(yī)家，歷取諸賢精妙，考古來之經(jīng)典，參臨床實(shí)踐心悟，闡述了其溫病學(xué)術(shù)思想。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》一書，對19世紀(jì)60年代以前的溫病學(xué)理論進(jìn)行了系統(tǒng)歸納，較為完整整理了溫病學(xué)理論、證治、方藥，至此，溫病學(xué)成為一門獨(dú)立學(xué)科。近年來，全球NV感染發(fā)病率明顯增高，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)溫病學(xué)病理論積極開展NV防治研究，對于構(gòu)建人類衛(wèi)生領(lǐng)域命運(yùn)共同體，提升中醫(yī)藥的全球影響力、認(rèn)知度具有重要意義。

3 諾如病毒致病當(dāng)屬中醫(yī)“疫病”范疇

NV致病感染性強(qiáng)，可迅速發(fā)展為重癥致人死亡，人群分布無規(guī)律，可通過食物、水源、接觸、嘔吐物氣溶膠、動(dòng)物多種途徑傳播，明顯存在地區(qū)氣候分布差異，以南方沿海地區(qū)、冬季發(fā)病為多，患者多呈群體性發(fā)病，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉癥狀相同。明代醫(yī)家吳有性，推論“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕”具有眾人觸之即病的“雜氣”是瘟疫的致病因素。根據(jù)對比認(rèn)識，NV致病當(dāng)為“雜氣”致病。符合疫病發(fā)病急驟，病情危篤、地域明顯，節(jié)氣突出、傳播廣泛，易于流行、一氣一病，癥狀相似、專入某臟腑經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn)，綜上NV致病當(dāng)屬“疫病”范疇。

4 預(yù)防思路重在“預(yù)防為主，防重于治”

隨著全球化、城市化進(jìn)程，人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)取得巨大進(jìn)步，人類群集化生活特征更加明顯，食源、水源固定，諾如病毒致病呈現(xiàn)出點(diǎn)源性、群體性爆發(fā)的特點(diǎn)。

海產(chǎn)品不再受區(qū)域限制出現(xiàn)在全人類的餐桌，蔬果也不再受時(shí)令限制。不安全食用海產(chǎn)品和蔬果是目前諾如病毒爆發(fā)的首要因素，學(xué)校、小區(qū)、建筑工地、公司等集體單位由于其特殊性往往成為疫情的爆發(fā)地，且人與人之間迅速傳播。必須通過人類對NV爆發(fā)已有規(guī)律的認(rèn)識，因時(shí)因地致宜，防病于未然。

4.1 未病先防

4.1.1 避雜氣

由正氣主導(dǎo)的人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是機(jī)體健康的前提，而人的體質(zhì)和精神狀態(tài)決定正氣的強(qiáng)弱?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。在其預(yù)防過程中首先應(yīng)該調(diào)養(yǎng)身心，加強(qiáng)體質(zhì)，避免異氣，從而提高正氣防止異氣發(fā)生[10]。NV致病是人體通過進(jìn)食、接觸、呼吸等方式感受“雜氣”，預(yù)防最重要的手段在于避其“雜氣”。必須在日常生活中勤洗手，改變不安全的飲食習(xí)慣，勿生食海鮮、勿食用未洗凈的蔬果，妥善處理可疑嘔吐物、排泄物，診斷明確者、隱性感染者都必須嚴(yán)格隔離72 h，密切觀察病情進(jìn)展，食品從業(yè)人員必須兩天核酸檢測陰性后才可上崗。各國應(yīng)建立完善的食品水源檢疫制度，世界各國也要加強(qiáng)協(xié)作，發(fā)揮世界衛(wèi)生組織在疫情防控中的積極作用，構(gòu)建完善有效的全球檢疫制度，并由各單位積極落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，并成立專門的部門保障實(shí)施。進(jìn)一步推動(dòng)NV致病大數(shù)據(jù)研究、疫苗研究，使中醫(yī)藥防治研究取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

4.1.2 護(hù)正氣

85%的諾如病毒引起的腹瀉和99%的死亡病例都發(fā)生在發(fā)展中國家[11]。相較于發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、衛(wèi)生醫(yī)療條件落后，國民生活水平低下，體質(zhì)素弱、正氣不足。由于兒童正氣未壯、老年人正氣已虧，往往更容易發(fā)展成重癥致人死亡。“雜氣”是否致病由人體正邪交爭的結(jié)果決定，發(fā)展中國家應(yīng)大力提高經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，體弱者應(yīng)護(hù)正避邪，養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣。積極的身體鍛煉，調(diào)暢的精神情志可以使人體避免感染“雜氣”，即使感邪也難以內(nèi)傳生變，往往預(yù)后良好。自古應(yīng)用芳香避穢中藥組方所制的香囊，焚香預(yù)防疾病，值得借鑒。NV致病具有與新冠疫情相同從口鼻而入的特點(diǎn)，在新冠肺炎疫情中，被多國指南推薦應(yīng)用于預(yù)防、初期治療的蓮花清瘟已被證明有效，可以作為其藥物預(yù)防的手段。

4.2 既病防變

NV致病符合溫病病程發(fā)展，由上焦、及中焦、終于下焦的傳變規(guī)律，符合由輕癥到重癥甚則逆?zhèn)鞯牟±戆Y候階段。須審病以治早、祛邪防傳變，以方藥之偏性去其寒濕“雜氣”偏性，面對危重癥患者必須發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癥支持治療的優(yōu)勢。

5 治療重在宣表去濕，和中止瀉，扶正祛邪

NV多冬季發(fā)病賦寒濕邪性，致病以腹瀉、嘔吐等消化道癥狀為主，夾雜外感、傳變之其他癥狀，根據(jù)疾病發(fā)展特點(diǎn)可應(yīng)用三焦辯證體系將其分成四期。早期病毒潛而欲發(fā)，表現(xiàn)為以發(fā)熱為主的上焦證癥侯。中期病毒破壞人體內(nèi)環(huán)境，侵襲脾胃表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐等中焦證癥侯。后期嚴(yán)重的消化道癥狀引起全身多臟腑功能失調(diào)，患者出現(xiàn)神憊萎頓、反應(yīng)遲鈍、手足蠕動(dòng)、頸項(xiàng)強(qiáng)直等下焦證癥侯,繼發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎、彌漫性血管內(nèi)凝血等陰陽離脫危證。恢復(fù)期病人消化道癥狀好轉(zhuǎn)，但異氣所引起的人體內(nèi)環(huán)境失調(diào)仍未恢復(fù)，常表現(xiàn)為脾胃虛弱、津液虧虛。所以在其治療中應(yīng)注重解除消化道癥狀，以宣表去濕、和中止瀉、扶正祛邪為原則。

5.1 早期

NV致病發(fā)病迅速，異氣從口鼻潛入人體破壞機(jī)體陰陽平衡，1～2 d出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、肌痛、舌苔厚膩，脈不沉不浮而數(shù)等癥侯。治當(dāng)宣表解毒攻其異氣，但不可忽視其寒濕邪之性。當(dāng)用銀翹散合藿香正氣散，共奏宣表、解毒、治濕之功。

5.2 中期

由于異氣發(fā)病的特殊性，早期失治誤治，人體陰陽平衡進(jìn)一步破壞，異氣從表達(dá)里，諾如病毒致病進(jìn)入中期，表現(xiàn)寒濕中阻證。臨床以腹痛便溏、泛惡欲嘔、脘腹脹悶、口膩納呆、頭身困重、小便短少、舌體淡胖、舌苔白滑、脈濡緩為主要表現(xiàn)。以腹瀉為主，治當(dāng)選用附子理中丸合參苓白術(shù)散加減，溫中散寒，和中止瀉。以嘔吐為主，治當(dāng)選用小半夏湯送服玉樞丹，溫中化飲，辟穢止嘔。

5.3 后期

異氣犯于下焦，吐瀉傷津，久不能止，傷及腎精，表現(xiàn)為腎精耗損證。臨床以低熱不退、神憊萎頓、口燥咽干、手足心熱、舌絳不鮮、干枯而萎、脈虛為主要表現(xiàn)，治當(dāng)選用左歸丸、大補(bǔ)陰丸，補(bǔ)腎填精。腎精虛損，肝失涵養(yǎng)，表現(xiàn)為虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。臨床以神倦肢厥，五心煩熱、手指蠕動(dòng)或瘛疭、頸項(xiàng)強(qiáng)直，舌干絳而萎、脈虛為主要表現(xiàn)，治當(dāng)用加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯，滋陰養(yǎng)液，平肝熄風(fēng)。甚至繼發(fā)陰陽離脫之象，當(dāng)選用四逆湯、獨(dú)參湯，回陽救急。

5.4 恢復(fù)期

吐瀉既傷人體津液，又損人體正氣。在吐瀉癥狀緩解后，患者往往出現(xiàn)目晴失神、精神萎靡不振、少氣懶言、口燥咽干、小便短少、腹痛隱隱、脘腹痞脹等脾胃氣虛，脾胃陰虛的表現(xiàn)當(dāng)選用四君子湯、益胃湯等加減以調(diào)內(nèi)環(huán)境之平衡。“雜氣”致病傷正顯著，必須在辨證治療的全過程中添加補(bǔ)益之品以奏扶正固本驅(qū)邪之功。

6 討論

NV致病當(dāng)屬中醫(yī)“雜氣”致病范疇，且此雜氣夾雜寒濕之性，通過三焦傳變，破壞人體內(nèi)環(huán)境平衡，引發(fā)以中焦病變?yōu)橹鞯囊幌盗胁±砀淖儯洳∥辉谄⑽?，病性?dāng)屬虛實(shí)夾雜，治當(dāng)以宣表解毒、治濕扶正為綱，防重于治。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，銀翹散可以降低感染性疾病患者血液CRP、Ig G和淋巴細(xì)胞表達(dá)水平，并通過促進(jìn)感染性疾病小鼠模型的巨噬細(xì)胞自噬降低mtROS水平，抑制模型小鼠炎癥反應(yīng)改善小鼠相關(guān)癥狀[12-13]；藿香正氣散中含有槲皮素、芹菜素等抗病毒類成分，可有效降低急性腸胃炎患者炎癥因子水平并改善其臨床癥狀[14-15]；附子理中丸富含犀草素、芒柄花黃素、黃豆素黃酮等多種小分子物質(zhì)，可以通過抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道菌群等多種方式改善腹瀉癥狀[16]；參苓白術(shù)散可以通過調(diào)節(jié)血清中超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）等的表達(dá)，抑制腸道氧化應(yīng)激的發(fā)生，從而治療腹瀉[17]；小半夏湯中含有豆甾醇、6-姜烯酚等多種物質(zhì)，可以作用于神經(jīng)激活通路、鈣離子信號通路,炎癥通路在各種原因?qū)е碌膰I吐中發(fā)揮治療作用[18]；四君子湯中人參皂苷rh2、β-谷甾醇等成分可以發(fā)揮抗病毒、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，改善胃腸道系統(tǒng)狀態(tài)[19]。綜上，中醫(yī)藥可以通過發(fā)揮抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等多種功能治療NV感染，中醫(yī)藥防治NV具有獨(dú)特優(yōu)勢和科學(xué)內(nèi)涵。

NV感染發(fā)病率逐年增進(jìn)，對全球衛(wèi)生安全、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成巨大威脅。中醫(yī)藥經(jīng)歷了歷史的檢驗(yàn)，對于各種傳染病具有顯著獨(dú)特療效，加強(qiáng)中醫(yī)藥防治NV感染研究，對于解決當(dāng)前全球NV多發(fā)、缺乏有效防治手段具有重要意義。