郭康林,霍小寧,楊小龍
(蘭州市第三人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)
隨著社會(huì)發(fā)展,人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高,精神疾病的患病率呈逐年上升趨勢(shì),精神障礙成為最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一,影響到個(gè)人、其家庭和社會(huì)。最近的一項(xiàng)全國(guó)精神健康調(diào)查顯示,精神障礙的終生患病率為16.6%,其中焦慮障礙、情感障礙、物質(zhì)使用障礙、沖動(dòng)控制障礙和精神分裂癥是最常見的[1]。近20%的疾病負(fù)擔(dān)是由精神障礙和自殺造成的[2]。而且精神疾病復(fù)發(fā)率久居不下造成的社會(huì)矛盾日益凸顯,精神疾病狀況愈發(fā)嚴(yán)峻,精神康復(fù)成為國(guó)內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn),受到社會(huì)各界的普遍關(guān)注[3]。一方面,隨著社會(huì)的發(fā)展,人們對(duì)精神疾病逐漸有了科學(xué)客觀的認(rèn)識(shí),然而,大眾對(duì)精神疾病患者的偏見與歧視仍然存在,其就醫(yī)率仍較低,甚至是拒絕就醫(yī)。另一方面,精神病患者肇事、肇禍導(dǎo)致惡性事件的發(fā)生,給他人的生命和財(cái)產(chǎn)安全帶來(lái)較大威脅。
2002年,衛(wèi)生部、公安部、民政部和中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)簽署了第一個(gè)國(guó)家精神衛(wèi)生規(guī)劃(2002—2010年),旨在建立一個(gè)由政府主導(dǎo)、其他部門參與和合作的有效的精神衛(wèi)生保健系統(tǒng)[4]。服務(wù)模式由精神病院主導(dǎo),綜合醫(yī)院的精神病科、社區(qū)保健機(jī)構(gòu)和康復(fù)中心提供支持。2012年10月26日,頒布了《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》,以發(fā)展精神衛(wèi)生領(lǐng)域,規(guī)范精神衛(wèi)生服務(wù),保障精神障礙者的合法權(quán)益[5]。根據(jù)這部法律,國(guó)務(wù)院提出了《國(guó)家精神衛(wèi)生規(guī)劃(2015—2020年)》。它包含了更具體的目標(biāo)和要求,以改善精神健康系統(tǒng)和發(fā)展精神健康服務(wù),繼續(xù)完善精神衛(wèi)生服務(wù),為精神障礙的預(yù)防、治療和康復(fù)提供服務(wù),滿足個(gè)人對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的需求[6]?!秶?guó)家殘疾預(yù)防行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020)》強(qiáng)調(diào),加強(qiáng)對(duì)易導(dǎo)致精神殘疾的疾病如精神分裂癥、阿爾茨海默癥、抑郁癥等篩查識(shí)別和治療康復(fù)是主要預(yù)防行動(dòng)之一。2018年,10部門聯(lián)合發(fā)布了《全國(guó)心理社會(huì)服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案》。這項(xiàng)政策強(qiáng)調(diào)了提高以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的重要性。鼓勵(lì)治療和康復(fù)信息共享和信息技術(shù)的使用[7]。同樣在2018年,民政部、財(cái)政部、衛(wèi)健委等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的指導(dǎo)意見》。這兩份文件意味著患者可以在所在社區(qū)獲得涵蓋疾病預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的醫(yī)療服務(wù)[8]?;颊呖梢栽卺t(yī)院和社區(qū)康復(fù)之間保持連續(xù)性的情況下,盡快開始康復(fù)治療。隨著國(guó)家對(duì)精神康復(fù)工作的不斷重視,對(duì)精神病??漆t(yī)院的精神康復(fù)工作也提出了更高要求。精神病康復(fù)領(lǐng)域的任務(wù)是幫助有長(zhǎng)期精神障礙的人提高他們的功能,使他們?cè)谧约哼x擇的環(huán)境中獲得成功和滿足,并盡量減少持續(xù)的專業(yè)干預(yù)。完成這一任務(wù)的主要方法包括發(fā)展患者有效運(yùn)作所需的具體技能或發(fā)展加強(qiáng)患者現(xiàn)有功能水平所需的支持。精神疾病康復(fù)的重點(diǎn)是那些經(jīng)歷過嚴(yán)重精神障礙的人,限制了他們完成某些任務(wù)和功能的能力(例如,與家人和朋友互動(dòng),面試工作),以及他們履行某些角色的能力(例如,工人、學(xué)生)。
精神病人治療后期綜合康復(fù)不全是影響患者生活質(zhì)量及病情復(fù)發(fā)主要的原因之一,精神病人病情的復(fù)發(fā)又是造成家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)增重的重要因素,怎樣提高精神疾病的治愈程度和減少精神疾病的復(fù)發(fā)成為目前精神醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)[9]。本院針對(duì)精神病人經(jīng)住院治療達(dá)“臨床痊愈”后,疾病復(fù)發(fā)率高,多數(shù)患者仍然難以恢復(fù)長(zhǎng)期有序的社會(huì)生活等情況,從精神病人后期綜合康復(fù)不全導(dǎo)致患者生活質(zhì)量及病情復(fù)發(fā)的角度出發(fā),對(duì)精神病人的住院治療模式進(jìn)行不斷探索,提出精神病人住院治療達(dá)“臨床痊愈”后融合系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)理念,建立完善的精神康復(fù)基地,在患者醫(yī)學(xué)康復(fù)、社會(huì)功能康復(fù)的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)再進(jìn)行對(duì)患者的心理康復(fù),使患者身心機(jī)能盡快達(dá)到生物—心理—社會(huì)的平衡,形成讓患者使用積極的認(rèn)知來(lái)指導(dǎo)行為生活的良性循環(huán),進(jìn)而有效降低精神病人病情的復(fù)發(fā),以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量,增強(qiáng)患者幸福指數(shù),減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)的目的?,F(xiàn)將蘭州市第三人醫(yī)院開展的住院患者綜合精神康復(fù)的做法作介紹,共同探討。
醫(yī)院收治的對(duì)象為所有精神疾病的病人,患者病情發(fā)作后行為紊亂、社會(huì)生活能力和自理能力均明顯下降甚至缺失,患者住院治療經(jīng)藥物治療(一部分患者聯(lián)合物理治療)控制急性癥狀后配合簡(jiǎn)單的心理治療,最后在康復(fù)門診進(jìn)行技能訓(xùn)練達(dá)到患者康復(fù)目的后出院回歸社會(huì)。這樣醫(yī)療行為存在的問題有:①住院部醫(yī)師未專門配備心理治療師為患者進(jìn)行心理康復(fù)的工作,醫(yī)師通過自學(xué)或參加心理培訓(xùn)的形式獲得一定的心理知識(shí),心理知識(shí)的掌握情況良莠不齊,加之患者接受心理康復(fù)時(shí)未系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者當(dāng)前狀態(tài)對(duì)接受心理康復(fù)的適宜性,不能夠保障患者接受心理康復(fù)的有效性。②本院對(duì)住院病人社會(huì)功能康復(fù)方面主要開展的工作有病人生活自理能力訓(xùn)練、學(xué)習(xí)行為能力訓(xùn)練、情緒與興趣的培養(yǎng)、勞動(dòng)能力的培養(yǎng)及工娛放松訓(xùn)練等,能夠滿足患者社會(huì)功能的康復(fù),但康復(fù)門診的康復(fù)場(chǎng)所配備不充分,住院部各病區(qū)需要分別預(yù)約好時(shí)間由護(hù)理人員選送適合的患者進(jìn)行社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后再統(tǒng)一帶回病房,一方面預(yù)約時(shí)間的間斷性導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練不能夠無(wú)縫連接,訓(xùn)練成果不能夠有效鞏固及強(qiáng)化,另一方面需要康復(fù)的患者在住院部及康復(fù)門診間反復(fù)轉(zhuǎn)接的程序混亂。統(tǒng)計(jì)顯示參與康復(fù)訓(xùn)練的住院患者覆蓋率低(按每月統(tǒng)計(jì)覆蓋率在10%~30%)且覆蓋率的波動(dòng)性較大,開展工作過程中既浪費(fèi)醫(yī)療資源又不能達(dá)到患者全面精神康復(fù)的預(yù)期目標(biāo)。
既往精神病人住院治療主要是以消除精神癥狀、恢復(fù)社會(huì)功能為主。近年來(lái),隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們逐漸認(rèn)識(shí)到心理康復(fù)在精神病人治療中的重要性。心理康復(fù)的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛,現(xiàn)已證實(shí)心理治療對(duì)精神障礙患者的治療起到積極作用[10],但是精神障礙患者后期的復(fù)發(fā)率仍然不能夠得到有效的遏制,考慮可能有一部分原因是患者心理康復(fù)的程度不夠或心理康復(fù)沒有得到持續(xù)的鞏固。目前國(guó)內(nèi)大部分精神??漆t(yī)院均在住院治療中配合心理康復(fù),心理康復(fù)的目的主要是幫助患者精神癥狀的恢復(fù),對(duì)于癥狀消除達(dá)“臨床治愈”后的患者心理康復(fù)程度的關(guān)注不夠,缺乏長(zhǎng)期的隨訪跟蹤。也有研究表明[11],精神病人回歸社會(huì)后的心理狀態(tài)是影響精神疾病復(fù)發(fā)的重要原因之一。心理康復(fù)的不徹底使患者應(yīng)對(duì)環(huán)境變化的應(yīng)急能力相對(duì)變差,不能適應(yīng)復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境變遷導(dǎo)致病情復(fù)發(fā),而良好的心理康復(fù)可以從根本上解決患者對(duì)各種社會(huì)問題的認(rèn)知,進(jìn)而指導(dǎo)患者的理性行為,有效減少精神疾病患者的復(fù)發(fā)。本研究在傳統(tǒng)的精神疾病患者住院治療模式中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),探索新的精神康復(fù)模式,將系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)納入住院治療的環(huán)節(jié),提升住院患者社會(huì)功能康復(fù)及心理康復(fù)的效果,有效減少患者病情復(fù)發(fā)。
1.3.1 完善醫(yī)院精神康復(fù)基地的配置
(1)康復(fù)基地工作環(huán)境配置。成立康復(fù)門診、康復(fù)病區(qū),醫(yī)院精神康復(fù)基地依托于醫(yī)院康復(fù)病區(qū)開展,病區(qū)康復(fù)工作的特殊設(shè)置有人際交往訓(xùn)練室、生活技能訓(xùn)練室、生活應(yīng)急技能訓(xùn)練室、個(gè)體心理治療室、集體心理治療室、工娛活動(dòng)廳等。
(2)康復(fù)基地人員配置。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、心理治療師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士(師)。
(3)康復(fù)基地服務(wù)對(duì)象。各病區(qū)經(jīng)住院治療達(dá)“臨床痊愈”的患者,知情告知后,患者和家屬同意進(jìn)行系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)者,轉(zhuǎn)入康復(fù)病區(qū);有系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)意愿直接來(lái)院接受精神康復(fù)住院治療經(jīng)評(píng)估適宜的患者。
(4)患者及家屬的知情同意。以往精神疾病的治療均以“臨床痊愈”為出院標(biāo)準(zhǔn),“臨床痊愈”注重的是癥狀恢復(fù),患者并未達(dá)到社會(huì)功能、心理層面全面的精神康復(fù),后期復(fù)發(fā)的可能性就會(huì)明顯增高。全面的精神疾病治療應(yīng)包含系統(tǒng)的精神康復(fù)環(huán)節(jié),告知患者及監(jiān)護(hù)人這樣做的好處是可以減少精神疾病的復(fù)發(fā),提高患者及家屬的配合程度。還應(yīng)告知患者及監(jiān)護(hù)人部分病人會(huì)在系統(tǒng)康復(fù)期間出現(xiàn)精神癥狀“復(fù)燃”,這部分病人會(huì)影響其他病人的精神康復(fù),應(yīng)轉(zhuǎn)回精神病區(qū)再進(jìn)行癥狀治療。
1.3.2 開展系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)
(1)康復(fù)病區(qū)的入院程序。在住院部進(jìn)行治療的患者待精神病性癥狀消除達(dá)到“臨床痊愈”后評(píng)估其進(jìn)行康復(fù)治療的可行性,合適的患者在其監(jiān)護(hù)人知情同意后轉(zhuǎn)入康復(fù)病區(qū)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療;愿意直接來(lái)院接受精神康復(fù)治療的患者先評(píng)估其進(jìn)行康復(fù)治療的可行性,合適的入住康復(fù)病區(qū),不合適的根據(jù)患者評(píng)估情況指導(dǎo)患者到相應(yīng)科室就診。
(2)兩步走,兩步同行。第1步,對(duì)已住康復(fù)病區(qū)的病人,精神科醫(yī)師繼續(xù)按藥物維持治療方案對(duì)患者進(jìn)行治療;第2步,心理治療師主導(dǎo)完成對(duì)患者心理認(rèn)知層面的心理康復(fù),心理認(rèn)知康復(fù)的開展在個(gè)體化心理康復(fù)基礎(chǔ)上實(shí)行集體心理康復(fù)??祻?fù)治療師主導(dǎo)完成對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的社會(huì)功能康復(fù),內(nèi)容有生活自理能力訓(xùn)練、學(xué)習(xí)行為能力訓(xùn)練、情緒與興趣的培養(yǎng)、勞動(dòng)能力的培養(yǎng)及工娛放松訓(xùn)練等。
(3)評(píng)估綜合康復(fù)成果。病人經(jīng)過系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)后,由康復(fù)病區(qū)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師總體評(píng)定達(dá)到社會(huì)功能康復(fù)與心理康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后出院回歸社會(huì)。
(4)后期隨訪?;颊叱鲈汉蟀雮€(gè)月內(nèi)進(jìn)行首次隨訪,了解患者回歸社會(huì)生活后的情況,預(yù)約復(fù)診時(shí)間,康復(fù)門診為出院患者按計(jì)劃預(yù)約患者復(fù)診鞏固患者精神康復(fù)成果,患者復(fù)診后詳細(xì)記錄患者情況并根據(jù)患者情況確定下次復(fù)診時(shí)間,根據(jù)所定復(fù)診時(shí)間在下次復(fù)診日期之前再進(jìn)行電話隨訪。
本研究通過以上治療模式,對(duì)康復(fù)病區(qū)接受系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)的患者進(jìn)行資料收集,資料顯示這部分患者回歸社會(huì)后的社會(huì)生活能力得到提高,精神面貌得到改善,這部分病人病情復(fù)發(fā)情況較既往精神病人復(fù)發(fā)情況明顯降低,達(dá)到了降低精神病人病情的復(fù)發(fā),提高患者生活質(zhì)量,增強(qiáng)患者幸福指數(shù),減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)的目的。
精神康復(fù)主要是通過實(shí)施各種康復(fù)治療與護(hù)理措施,使精神患者已經(jīng)喪失的社會(huì)功能得到最大程度地恢復(fù),同時(shí)能最大程度地降低患者精神致殘程度,改善其社會(huì)生存能力,提高生活質(zhì)量[12]。精神健康障礙知識(shí)的缺乏和病恥感意味著人們不愿尋求精神健康服務(wù)資源[13]。提高精神障礙知識(shí)的健康教育似乎不足以解決這一問題[14]。相反,需要更多的反恥辱干預(yù)措施和系統(tǒng)的健康教育,重點(diǎn)是改變態(tài)度,包括精神病患者的態(tài)度,以幫助減少恥辱和提高精神健康知識(shí)。
目前,我國(guó)的精神疾病專科醫(yī)院存在康復(fù)理念和服務(wù)需求脫節(jié)的問題。精神病患者的康復(fù)服務(wù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,但是傳統(tǒng)醫(yī)療只注重患者生理需要以及病癥困擾和減少副作用方面,忽視了精神病患者的康復(fù)是生理、心理、社會(huì)系統(tǒng)等各方面能力的協(xié)調(diào)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,目前精神??漆t(yī)院的治療方式逐漸開始往生理—心理—社會(huì)治療模式轉(zhuǎn)變,然而這些轉(zhuǎn)變的過程與速度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于患者的需要。
住院患者參與系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)的治療模式,一定程度上延長(zhǎng)了患者住院周期,短期內(nèi)給患者家庭造成一定的負(fù)擔(dān),但從長(zhǎng)久效益來(lái)看,患者參與系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)模式的治療從根本上降低了患者病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),提高了患者生活質(zhì)量,減輕了患者家庭負(fù)擔(dān),節(jié)約了國(guó)家醫(yī)療資源,能夠體現(xiàn)精神病人的可持續(xù)發(fā)展。通過實(shí)踐證明,住院患者參與系統(tǒng)的綜合精神康復(fù)模式的推行,能夠達(dá)到病人治療、康復(fù)、回歸社會(huì)三位一體的目的,值得嘗試。