劉新發(fā),張宏強(qiáng)

（蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

抑郁癥以心境低落、興趣減退和動(dòng)力缺乏為核心癥狀，具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、自殺率高和致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)患者的學(xué)習(xí)、生活及其他社會(huì)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。有研究預(yù)測(cè)，到2030年抑郁癥的負(fù)擔(dān)將超過心腦血管疾病位居我國疾病負(fù)擔(dān)首位[1]。但是，目前抑郁癥經(jīng)系統(tǒng)治療后僅有30%左右的患者達(dá)到臨床痊愈，仍有30%～50%的患者存在殘留癥狀[2]。殘留癥狀是指經(jīng)抗抑郁劑足量、足療程治療后，雖然相關(guān)癥狀取得了臨床意義的改善或者緩解，但仍持續(xù)存在的癥狀[3]。抑郁癥治療的目標(biāo)不僅是為了緩解癥狀，更重要的是提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)功能的全面恢復(fù)[4-5]。

1 抑郁癥殘留癥狀對(duì)社會(huì)功能的影響

隨著抑郁癥病程的延長，主要影響患者的社會(huì)功能。社會(huì)功能是指一個(gè)人在其通常環(huán)境中的功能，并表現(xiàn)為在各種領(lǐng)域（包括工作、休閑活動(dòng)或各種角色）中發(fā)生的表現(xiàn)和互動(dòng)。在醫(yī)院環(huán)境中，因?yàn)榄h(huán)境的特殊性且對(duì)患者的期望降低，導(dǎo)致評(píng)判社交功能的閾值降低，從而忽視了患者社會(huì)功能的恢復(fù)。20世紀(jì)60年代有一項(xiàng)研究[6-7]對(duì)美國康涅狄格州紐黑文市抑郁癥婦女的樣本進(jìn)行了縱向社會(huì)功能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)抑郁癥人群存在廣泛的社交障礙，研究幾乎涵蓋了所有領(lǐng)域，包括工作、社交和休閑活動(dòng)以及與家庭關(guān)系、婚姻關(guān)系和父母關(guān)系，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)這些缺陷的緩解比抑郁癥狀的緩解更加緩慢。

社會(huì)功能恢復(fù)的程度，是判斷抑郁癥患者是否完全治愈的重要標(biāo)志之一。大多數(shù)情況下，抑郁癥患者由于受到情緒低落以及自我評(píng)價(jià)降低的影響，自我接納程度較低，加上長期飽受睡眠質(zhì)量不佳的困擾，導(dǎo)致工作效率和潛能發(fā)揮普遍降低，使抑郁癥患者的社會(huì)功能受到多方面的影響。通?？旄胁蛔?、興趣減退和動(dòng)力缺乏等癥狀在煩躁和困擾解決后仍然持續(xù)存在。有人提出[8]導(dǎo)致殘留癥狀的原因可能是由于藥物治療和護(hù)理不足造成的，但研究顯示，存在殘留癥狀的患者都接受了更多的治療和護(hù)理，耗費(fèi)了更多的醫(yī)療資源。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者殘留癥狀的存在及病情的嚴(yán)重程度，一般都可以得到良好的治療，但這并不意味著更高或更好的治療水平就不會(huì)導(dǎo)致殘留癥狀。因此殘留癥狀的存在不是單純治療不徹底造成的，而是與疾病本身的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展演變和預(yù)后等多因素有關(guān)。

抑郁癥患者大部分對(duì)治療有效但仍然沒有完全緩解，甚至即使達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的部分患者同樣存在殘留癥狀。臨床有效的定義是抑郁評(píng)定量表分值減少50%以上，最常用的是漢密爾頓抑郁評(píng)定量表17項(xiàng)（HAMD-17），同時(shí)臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)被定義為HAMD-17 量表分值減少至≤7分[9]。理想情況下，臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)為抑郁癥狀的完全消失和功能的全面恢復(fù)，主要以社會(huì)功能的恢復(fù)為主。患者殘留癥狀越多，社會(huì)功能損害越嚴(yán)重，同時(shí)患者的生活質(zhì)量滿意度和醫(yī)療滿意度越低，病程越傾向于慢性化，自殺或自傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越高，預(yù)后越差。

美國國立精神衛(wèi)生研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，抑郁癥患者即使完全緩解，90%的患者至少存在1種殘留癥狀，主要以睡眠紊亂、興趣減退、軀體癥狀及認(rèn)知功能障礙等癥狀為主。在北京、廣州、哈爾濱、上海、石家莊、南京、西安、深圳11 家醫(yī)院開展的一項(xiàng)多中心、橫斷面研究報(bào)告顯示[12]，經(jīng)4～6周急性期治療，約有50%的患者仍存在殘留癥狀，主要是睡眠深度不夠、興趣缺乏、精力減退、注意力下降、感覺沮喪和反應(yīng)遲鈍，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者起病年齡不同，殘留癥狀不同，患者社會(huì)功能受到的影響也不同，早發(fā)抑郁癥患者社會(huì)功能受損更嚴(yán)重，睡眠太多、食欲增加、體重增加及自殺觀念等發(fā)生率更高。

2 抑郁癥殘留癥狀治療手段及措施

目前治療主要包括藥物治療、心理治療和相關(guān)的物理治療，藥物和心理結(jié)合治療較單純藥物治療更有效[13]。抑郁癥急性期的治療目標(biāo)是抑郁癥狀的完全緩解，從廣義上講，這個(gè)目標(biāo)通常可以通過使用心理療法或藥物療法實(shí)現(xiàn)。但對(duì)于輕度患者而言，主要以心理治療為主，而基于證據(jù)的心理治療，例如認(rèn)知行為治療（CBT）應(yīng)當(dāng)作為首選[14]，該療法也可以用于治療中度抑郁癥，但是在大多數(shù)情況下，仍堅(jiān)持藥物合并心理治療效果更佳。如果是重度抑郁癥，藥物治療應(yīng)被視為首選，物理治療如電休克治療（ECT）一般是藥物療效特別差或者患者對(duì)藥物治療不能耐受的重度抑郁癥才會(huì)選擇。

（1）注意力下降。注意力不集中，決斷能力降低，遇事優(yōu)柔寡斷，嚴(yán)重干擾其社會(huì)功能，使患者難以從心理治療中獲益。對(duì)于從事學(xué)術(shù)研究或?qū)I(yè)技術(shù)性較強(qiáng)工作的患者而言，注意力下降臨床治療非常棘手。去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）可改善認(rèn)知障礙，如托莫西汀，強(qiáng)化選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）、膽堿酯酶抑制劑、安非他酮、DA受體激動(dòng)劑、中樞興奮劑和莫達(dá)芬尼[15]。新型抗抑郁藥沃替西汀因其獨(dú)特的作用機(jī)制能顯著改善與抑郁相關(guān)的認(rèn)知功能損害。

（2）焦慮。焦慮是抑郁癥最常見的殘留癥狀，常和抑郁癥狀共存，從而增加了抑郁癥的嚴(yán)重程度和治療難度。除短期使用苯二氮卓類藥物（BZDs）外，5-HT1A部分激動(dòng)劑如丁螺環(huán)酮或坦度螺酮、部分SSRIs或SNRIs均可以緩解焦慮癥狀。

（3）睡眠障礙。經(jīng)抗抑郁藥物系統(tǒng)治療后，患者仍可能會(huì)殘留睡眠障礙。其中5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑，如曲唑酮；非苯二氮卓類催眠藥，如佐匹克隆、右佐匹克隆[16]；褪黑素受體激動(dòng)劑，如阿戈美拉汀等均可以糾正睡眠障礙。

（4）精力減退。精力減退本身是抑郁癥核心癥狀之一，同時(shí)也是最常見的殘留癥狀之一。由于精力減退導(dǎo)致患者工作效率低下，同時(shí)完成日常活動(dòng)又需要耗費(fèi)更多的精力，從而造成惡性循環(huán)。目前針對(duì)抑郁伴隨精力減退方面的臨床研究相對(duì)較少，在臨床實(shí)踐中，可選用NE和DA再攝取抑制劑（NDRIs），如安非他酮；中樞興奮劑，如莫達(dá)芬尼、哌甲酯等作為增效劑進(jìn)行輔助治療。由于抑郁癥患者普遍存在食欲不振，嚴(yán)重者拒食甚至食欲喪失，因此改變生活方式和加強(qiáng)營養(yǎng)對(duì)重性抑郁癥患者精力減退的改善至關(guān)重要。

抑郁癥治療后殘留癥狀的持續(xù)存在，可能是疾病逐漸轉(zhuǎn)為慢性化和導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，相關(guān)的研究支持這一觀點(diǎn)，因此強(qiáng)烈主張治療與疾病相關(guān)殘留癥狀的必要性。殘留癥狀對(duì)維持期治療也有一定影響，建議患者在所有癥狀消失后再持續(xù)4～6月逐漸停止治療[17]。鑒于此，對(duì)有些難治性抑郁癥停止治療可能還為時(shí)過早，殘留癥狀的存在足以表明癥狀緩解不徹底，應(yīng)成為繼續(xù)進(jìn)行治療的強(qiáng)有力指標(biāo)，直到癥狀輕微或完全消失約9個(gè)月后或更長時(shí)間再考慮停止治療。而且治療途徑不僅包括抗抑郁劑治療，還包括CBT療法，該療法已被證明可以降低復(fù)發(fā)率[18]。在一項(xiàng)針對(duì)具有殘留癥狀的易復(fù)發(fā)受試者的研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在足量抗抑郁劑的持續(xù)治療合并CBT療法可以明顯降低復(fù)發(fā)率，并且這種效應(yīng)在CBT治療結(jié)束后可持續(xù)3年半，抗抑郁劑可能需要維持治療至少2～3年?？傊?，因?yàn)闅埩舭Y狀的存在，停藥前必須做全面安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)烈建議緩慢停藥為妥。由于抑郁癥發(fā)病率較高，其癥狀被稱為精神疾病中的感冒癥狀。抑郁癥患者負(fù)性情緒強(qiáng)烈，不但伴有強(qiáng)烈的自殺企圖甚至自殺行為，而且隨著病程慢性化，認(rèn)知功能損害和社會(huì)功能下降的表現(xiàn)越來越突出[19]。

3 抑郁癥殘留癥狀與復(fù)發(fā)

有研究報(bào)道，1 133例抑郁癥門診患者在取得抗抑郁劑治療臨床緩解后，在其后1年自然史隨訪中評(píng)定殘留癥狀，結(jié)果顯示，煩躁、嗜睡和體重增加與復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者臨床痊愈后隨訪15個(gè)月，有40%的受試者復(fù)發(fā)，其中在15個(gè)月內(nèi)所有的復(fù)發(fā)都集中在前10個(gè)月，這為復(fù)發(fā)的概念提供了一定的支持，復(fù)發(fā)是一種早期現(xiàn)象，與后來的復(fù)發(fā)有所不同，殘留癥狀是觀察復(fù)發(fā)的關(guān)鍵指標(biāo)。

許多研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥殘余癥狀和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，維持性抗抑郁劑治療對(duì)存在殘留癥狀的患者比完全康復(fù)的患者更受益。Bauer等[20]發(fā)現(xiàn)完全緩解后復(fù)發(fā)率低，他們建議繼續(xù)治療應(yīng)至少包括4個(gè)月的完全緩解。在荷蘭一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)[21]，治療9個(gè)月后發(fā)現(xiàn)樣本49%完全緩解，45%部分緩解，具有殘留癥狀的患者較早復(fù)發(fā)，主要是在緩解后的4個(gè)月內(nèi)，而沒有殘留癥狀的患者在1年后復(fù)發(fā)，完全間歇期超過1年，具有殘余癥狀的復(fù)發(fā)速度比完全緩解的復(fù)發(fā)快3倍。在西班牙門診患者，部分緩解后2年的復(fù)發(fā)率高達(dá)67%，而完全緩解后的復(fù)發(fā)率僅為14%。

盡管上述研究中有一些融合了較早的復(fù)發(fā)和較晚的復(fù)發(fā)，但對(duì)緩解時(shí)殘留癥狀與長期復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性研究較少。一項(xiàng)研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)[22]，具有先前殘留癥狀的患者在抑郁癥狀治療上花費(fèi)的時(shí)間更多，而在嚴(yán)重抑郁的完全緩解后卻沒有花費(fèi)更多的時(shí)間，并且他們?cè)谏缃贿m應(yīng)方面表現(xiàn)出更大的損傷。2組之間在長期復(fù)發(fā)率、平均復(fù)發(fā)率、再入院率、慢性發(fā)作或臨床總體預(yù)后指標(biāo)等方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異，先前殘留癥狀的影響往往會(huì)隨著時(shí)間的流逝而衰減，并且更多的患者可能會(huì)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候完全緩解。

4 結(jié)語

抑郁癥殘留癥狀的持續(xù)存在對(duì)患者社會(huì)功能和完全康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，不僅給患者本人造成極大的心理創(chuàng)傷，而且給社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在臨床實(shí)踐中，我們只有不斷提高對(duì)殘留癥狀早期識(shí)別、早期干預(yù)和有效管理的能力，同時(shí)從神經(jīng)學(xué)、基因組學(xué)等方面努力探索，才能真正做到精準(zhǔn)施治，有望進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)功能全面恢復(fù)。