賀克強(qiáng) 章 蔚 魏 昕 吳運(yùn)香 王 勝 王肖肖

麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生必修的一門專業(yè)課程，且與多門臨床學(xué)科深度交叉，如重癥醫(yī)學(xué)、急救復(fù)蘇及疼痛治療等[1]。目前，我國(guó)麻醉學(xué)專業(yè)人才的傳統(tǒng)教學(xué)大多采用課堂授課、臨床帶教、筆試加面試考核等綜合模式，總體效果不佳。雖然臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的內(nèi)容已經(jīng)有所增加，但是學(xué)時(shí)有限，很難對(duì)手術(shù)室工作環(huán)境有較為詳細(xì)地了解。更由于受到實(shí)際條件限制，學(xué)生在實(shí)習(xí)課上只能觀摩帶教老師的麻醉操作，自己動(dòng)手的機(jī)會(huì)極少，很難全面領(lǐng)會(huì)課本上描述的麻醉知識(shí)點(diǎn)[2]。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（TBL）以教師指導(dǎo)和學(xué)生討論為主要方式，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的合作，有利于學(xué)生在實(shí)踐中主動(dòng)分析與解決問題[3]。翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）主要讓學(xué)生在課前自學(xué)章節(jié)知識(shí)，在課堂中討論前期發(fā)現(xiàn)的問題，保證規(guī)培醫(yī)師可以充分地消化相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，鍛煉自己的臨床思維和臨床技能，將傳統(tǒng)“教—學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)—教”模式[4]。本研究將以上兩個(gè)教學(xué)方法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，詳細(xì)地評(píng)估它們用于規(guī)培醫(yī)師在小兒氣管插管教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）2020年和2021年入科開始進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的36名麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象。試驗(yàn)前學(xué)生均未接觸TBL和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，根據(jù)他們的麻醉學(xué)理論考試成績(jī)，采用抵消平衡法將其分為教改組和對(duì)照組，每組18名學(xué)生。參考國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《麻醉學(xué)》，學(xué)習(xí)小兒手術(shù)麻醉這一章節(jié)，實(shí)際操作考核小兒氣管插管。教改組采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。試驗(yàn)在2022年4月-5月間實(shí)施，兩組研究對(duì)象入組前的麻醉學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)考核結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教改組 采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL教學(xué)法，具體內(nèi)容如下：①教改組18名學(xué)員根據(jù)年級(jí)、性別分為三小組，每組自選組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和記錄問題以及討論結(jié)果。②知識(shí)自學(xué)：課前，學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)檢索、查找資料的方式自學(xué)教材上的知識(shí)內(nèi)容，記錄下不理解的內(nèi)容以及重要知識(shí)點(diǎn)。③教學(xué)實(shí)施：教學(xué)中，每組學(xué)生代表逐個(gè)匯報(bào)學(xué)習(xí)內(nèi)容，提出問題，供大家討論，并利用教學(xué)模型進(jìn)行操作訓(xùn)練。④歸納總結(jié)：針對(duì)學(xué)生們的問題，教師答疑、總結(jié)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)麻醉的重要理論知識(shí)和操作要點(diǎn)，并對(duì)學(xué)生的匯報(bào)提出建設(shè)性的意見。

1.2.2 對(duì)照組 教師使用幻燈片統(tǒng)一授課，利用模具操作演練，供學(xué)生統(tǒng)一觀看，課堂上回答學(xué)生提出的問題，課后就上課內(nèi)容布置相關(guān)思考題。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1 滿意度調(diào)查 試驗(yàn)結(jié)束后，利用問卷星軟件編制學(xué)生的調(diào)查問卷，讓兩組學(xué)生同時(shí)對(duì)教學(xué)效果和滿意度的條目逐一評(píng)分。內(nèi)容涉及學(xué)生臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力、學(xué)習(xí)能力、解決問題的能力以及評(píng)教等7個(gè)方面。發(fā)放問卷36份，回收36份，回收率和有效率達(dá)到100%。

1.3.2 考核 兩組完成學(xué)習(xí)2周后，對(duì)小兒麻醉這一章節(jié)進(jìn)行閉卷理論考試（100分），對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行小兒氣管插管的實(shí)際臨床操作考核（100分），60分均為及格分，計(jì)算小兒氣管插管的成功率。同時(shí)，記錄學(xué)生首次氣管插管操作成功的時(shí)間。筆試成績(jī)和操作成績(jī)均由2名擁有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉學(xué)老師評(píng)判，取分?jǐn)?shù)均值為最終成績(jī)，其中操作考核成績(jī)的評(píng)定是自制評(píng)分表上不同操作事項(xiàng)得分的總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用GraphPad Prism 8統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組規(guī)培學(xué)生麻醉學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的考核比較 試驗(yàn)前，基于《麻醉學(xué)》的相關(guān)基礎(chǔ)知點(diǎn)，對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行集中復(fù)習(xí)和隨堂考核。為了排除研究麻醉學(xué)知識(shí)背景的差異，根據(jù)考試成績(jī)結(jié)果將學(xué)生分成教改組和對(duì)照組，其中學(xué)生的理論考試平均考核成績(jī)?yōu)榻谈慕M（70.39±1.52）分、對(duì)照組（71.78±1.64）分，兩組學(xué)生的成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)的比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)的比較（±s，分）

組別 n 考核成績(jī)教改組 18 70.39±1.52對(duì)照組 18 71.78±1.64 t 0.5092 P 0.6171

2.2 兩組規(guī)培學(xué)生對(duì)教學(xué)效果滿意度評(píng)分比較 試驗(yàn)結(jié)束，發(fā)放問卷，統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)生的臨床思維能力、動(dòng)手操作能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、解決問題能力、自主學(xué)習(xí)的熱情、師生溝通能力以及對(duì)老師的滿意度等。Fisher確切概率法分析表明各個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目在兩組間均存在顯著差異，且教改組的滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)結(jié)果比較（例）

2.3 兩組學(xué)生首次小兒氣管插管平均時(shí)間的比較 小兒氣管插管是小兒麻醉中的重要環(huán)節(jié)之一，時(shí)間不宜過長(zhǎng)。應(yīng)用配對(duì)t檢測(cè)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)生操作的用時(shí)，結(jié)果顯示教改組學(xué)生首次插管的平均時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生小兒插管用時(shí)比較（±s，秒）

表3 兩組學(xué)生小兒插管用時(shí)比較（±s，秒）

組別 n 操作用時(shí)教改組 18 29.739±1.522對(duì)照組 18 38.533±2.317 t 3.355 P 0.0038

2.4 兩組規(guī)培學(xué)生的考核成績(jī)比較 教改組學(xué)生的理論考試成績(jī)?yōu)椋?8.78±1.71）分，小兒氣管插管操作考核成績(jī)?yōu)椋?8.33±2.51）分，插管成功率為88.9%。對(duì)照組學(xué)生的理論考試成績(jī)?yōu)椋?9.78±2.37）分，小兒插氣管操作考試成績(jī)?yōu)椋?9.72±2.35）分，插管成功率為72.2%，表明教改組學(xué)生的理論考試和小兒氣管插管成績(jī)比對(duì)照組高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學(xué)生理論和操作考試成績(jī)比較（±s， 分）

表4 兩組學(xué)生理論和操作考試成績(jī)比較（±s， 分）

考核項(xiàng)目 教改組 對(duì)照組 t P理論考試 88.78±1.71 79.78±2.37 3.387 0.0035插管操作 78.33±2.51 69.72±2.35 2.506 0.0227

3 討 論

兒童的生理、解剖及心理與成人具有明顯的不同，臨床上兒童氣管插管手術(shù)操作難度更大，所遇到的情況也更復(fù)雜。但是，當(dāng)前包括小兒麻醉在內(nèi)的麻醉學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)方法主要以理論講授為主，知識(shí)點(diǎn)多且雜亂，導(dǎo)致學(xué)生理解不透。近年來，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的投入增加，參加規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員以幾何式激增，TBL教學(xué)法倡導(dǎo)在教學(xué)過程中將學(xué)生分成小組開展學(xué)習(xí)，這樣可以彌補(bǔ)資力量不足的缺陷，促進(jìn)學(xué)生獲得知識(shí)，培養(yǎng)他們團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神以及原創(chuàng)性思維[3]。翻轉(zhuǎn)課堂是近年來被證明的一種有效的新教學(xué)模式[4]。兩種教學(xué)方法的有機(jī)結(jié)合充分利用了以學(xué)生為主體和團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)勢(shì)，把“教”轉(zhuǎn)為“學(xué)”，有助于學(xué)生建立“發(fā)現(xiàn)問題—分析問題—解決問題”的良好思維方式，革新了傳統(tǒng)的教學(xué)方法[5-6]，已成功應(yīng)用于多個(gè)臨床學(xué)科的教學(xué)過程[7]，而且90%以上的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式可以提高他們學(xué)習(xí)興趣、獨(dú)立思考和團(tuán)隊(duì)合作的能力[5]。本研究證實(shí)TBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂能夠提升麻醉科學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。

麻醉科的規(guī)培醫(yī)師和帶教醫(yī)生都有著繁重臨床工作任務(wù)，難以在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行統(tǒng)一授課。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TBL是解決這個(gè)問題的一個(gè)很好的方法。首先，學(xué)生可以形成不同的小組對(duì)課前的學(xué)習(xí)內(nèi)容自學(xué)，再在課堂上對(duì)學(xué)習(xí)的過程和學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)、自評(píng)和互評(píng)，教師根據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容和教學(xué)重難點(diǎn)提出一些具有代表性和有價(jià)值意義的問題用于課堂探究[8]。以本次教學(xué)為例，同學(xué)們可自行對(duì)小兒氣道插管教學(xué)中的難點(diǎn)和特殊性進(jìn)行總結(jié)，并與成人插管操作進(jìn)行比較，教師可增加其條理性，更容易理解牢記。其次，將課前談?wù)撐垂膯栴}帶到課堂上繼續(xù)深入討論，這將營(yíng)造探究式、合作式、開放式的課堂教學(xué)氛圍，也提高了學(xué)生主動(dòng)性和課堂教學(xué)效率[6]。課堂上學(xué)生與帶教老師共同完成答疑，形成一套良性的互動(dòng)教學(xué)模式。本研究結(jié)果顯示，教改組學(xué)生的理論考試和動(dòng)手操作的能力均明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)小兒麻醉相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握不僅扎實(shí)，而且臨床操作用時(shí)更短，成功率大幅提高。學(xué)生對(duì)這種新的教學(xué)方式也比較滿意，因?yàn)樵撃Ｊ教岣吡藢W(xué)生自主學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)問題的能力，課堂內(nèi)外學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師的互動(dòng)，強(qiáng)化了學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作的意識(shí)，在密切配合中增強(qiáng)了分析和解決問題的能力，有效完成了知識(shí)的內(nèi)在消化和臨床能力的拓展，加強(qiáng)了學(xué)生在麻醉學(xué)習(xí)和工作中的自信心。

翻轉(zhuǎn)課堂和TBL有機(jī)結(jié)合是否能取得好的教學(xué)效果，有幾點(diǎn)需要注意：教學(xué)對(duì)象需要具備一定麻醉學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)背景，以便其在小組討論及展示環(huán)節(jié)能跟上小組其他成員的進(jìn)度，所以實(shí)行這項(xiàng)教學(xué)改革計(jì)劃之前，應(yīng)該補(bǔ)齊所有教學(xué)對(duì)象的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)[9]；此教學(xué)方法涉及的教學(xué)環(huán)節(jié)較多，教師也要提前進(jìn)行認(rèn)真?zhèn)湔n，預(yù)測(cè)學(xué)生可能遇到的難點(diǎn)，實(shí)時(shí)地調(diào)整教學(xué)方案[10]。由于醫(yī)生的臨床任務(wù)繁重，此教學(xué)方法需要他們不斷地調(diào)整時(shí)間，同時(shí)需要結(jié)合線上教學(xué)手段和資源，如釘釘課堂/會(huì)議、騰訊課堂/會(huì)議和微信等，以便小組學(xué)習(xí)討論。本研究也存在不足之處：教改組的特征可能被過分夸大，因?yàn)檠芯繉?duì)象知曉所在的組別，試驗(yàn)執(zhí)行和檢測(cè)可能存在偏倚；參與本研究的規(guī)培生數(shù)量不夠多，未來應(yīng)該納入更多的樣本量，設(shè)置更精細(xì)的研究環(huán)節(jié)予以證實(shí)。

綜上所述，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，TBL整合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法可以提升接受規(guī)范化培訓(xùn)的臨床學(xué)生進(jìn)行小兒麻醉插管的能力，教學(xué)效果得到了有效改善，學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)和滿意度都較高，因此此教學(xué)模式值得推廣，這有助于臨床醫(yī)學(xué)教與學(xué)協(xié)同改革的推進(jìn)。