張春菊 鄒璀琳 房金玲

顱腦損傷具有發(fā)病急驟、病情危重、進(jìn)展迅速、致殘及致死率高等特點(diǎn)[1]。近年來隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，手術(shù)治療顱腦損傷的效果逐漸提升，病死率得到有效控制[2]。但此類患者腦組織損傷嚴(yán)重，加之手術(shù)可能會(huì)進(jìn)一步增加醫(yī)源性損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其中以認(rèn)知功能障礙最為常見。而顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙不僅會(huì)直接增加術(shù)后病死風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)顯著降低患者生存質(zhì)量。目前臨床主要采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）判斷患者是否存在認(rèn)知功能障礙[3]，但無法進(jìn)行預(yù)測(cè)。如何及早識(shí)別顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素，是制定有效預(yù)防措施的關(guān)鍵及前提。為早期識(shí)別認(rèn)知功能障礙，本研究自2019年開始對(duì)我院顱腦損傷患者進(jìn)行調(diào)查分析，構(gòu)建顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)模型，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年11月在我院救治的186例顱腦損傷患者為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確外傷史；首次發(fā)生顱腦外傷；主訴受傷前無定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、語言能力異常等癥狀；術(shù)后病情穩(wěn)定；病歷資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間病死或自愿要求終止治療；文盲；腦血管疾病或顱內(nèi)腫瘤；伴有精神系統(tǒng)疾病；存在濫用酒精或?yàn)E用麻醉藥物。

1.2 方法 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)問卷調(diào)查技能。

1.2.1 認(rèn)知功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)[4]顱腦損傷患者術(shù)后10 d根據(jù)MMSE評(píng)分（量表內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.85，各維度分別為0.68～0.84；重測(cè)信度為0.95，各維度分別為0.69～0.83，內(nèi)容效度為0.96）結(jié)果進(jìn)行判斷，如果被調(diào)查者受教育年限＜12年，在評(píng)分結(jié)果上加1分進(jìn)行校正，最終得分＜26分評(píng)判為認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 調(diào)查資料 對(duì)患者相關(guān)資料進(jìn)行調(diào)查，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、獲救至轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、受傷原因、文化程度、飲酒史、吸煙史、損傷類型、損傷程度、顱骨骨折、中線移線＞5 mm、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性軸索損傷、腦疝、受傷部位、合并癥等，由醫(yī)護(hù)人員查閱患者病歷資料填寫。損傷程度根據(jù)患者入院后格拉斯哥昏迷量表（GCS）[5]評(píng)分評(píng)估，13～15分為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度。問卷調(diào)查均由經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，采用統(tǒng)一引導(dǎo)語，調(diào)查過程中隨機(jī)對(duì)若干問題進(jìn)行復(fù)核，將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，核實(shí)數(shù)據(jù)完整性及準(zhǔn)確性，填補(bǔ)缺漏項(xiàng)、糾正錯(cuò)誤記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)顱腦損傷患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率；比較不同患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率；分析顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的影響因素；建立早期識(shí)別認(rèn)知功能障礙的模型并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸法，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合度。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱腦損傷患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 調(diào)查結(jié)果顯示，186例顱腦損傷患者術(shù)后10 d經(jīng)MMSE評(píng)分檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，27例出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為14.52%（27/186）。

2.2 不同患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 性別、BMI、獲救至轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、受傷原因、飲酒史、吸煙史、顱骨骨折、中線移線＞5 mm、彌漫性軸索損傷、合并腦疝、合并糖尿病、合并高血壓與術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙無關(guān)（P＞0.05）；年齡、文化程度、損傷類型、損傷程度、蛛網(wǎng)膜下腔出血、受傷部位與術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 不同患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 例(%)

2.3 賦值 以術(shù)后是否繼發(fā)認(rèn)知功能障礙為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)為自變量，賦值見表2。

表2 賦值

2.4 多因素分析 經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、損傷類型、損傷程度、蛛網(wǎng)膜下腔出血、受傷部位是顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素分析

2.5 回歸模型的構(gòu)建及評(píng)價(jià) 建立Logistic回歸方程模型：logit（P）=-30.589+年齡×1.142-文化程度×0.942+損傷類型×1.155+損傷程度×1.264+蛛網(wǎng)膜下腔出血×1.103+受傷部位為顳葉×1.053。對(duì)Logistic回歸模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，似然比卡方=113.08，DF=7，P＜0.001，模型建立具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Wald卡方=105.72，DF=7，P＜0.001，回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型構(gòu)建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，Chi-Square=5.348，DF=5，P=0.511，擬合效果較好。見表4。

表4 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)的隨機(jī)性表

3 討 論

顱腦損傷患者普遍存在大腦皮層結(jié)構(gòu)、功能受損，易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[6]。目前關(guān)于顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的具體機(jī)制尚未闡明，且影響因素復(fù)雜多樣，尚無統(tǒng)一規(guī)范。部分患者在入院早期并未出現(xiàn)情感淡漠、記憶力減退、執(zhí)行力下降等典型表現(xiàn)，為其早期發(fā)現(xiàn)帶來一定困難[7]。因此，構(gòu)建有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，及早篩查并干預(yù)，對(duì)減少繼發(fā)性認(rèn)知功能障礙至關(guān)重要。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為14.52%，與李鵬強(qiáng)等[8]調(diào)查的14.20%相近。本研究中年齡≥60歲的患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為23.08%，明顯高于＜60歲者，可見顱腦損傷術(shù)后的老年患者更應(yīng)注重預(yù)防認(rèn)知功能損害。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者腦皮質(zhì)可能出現(xiàn)不同程度萎縮，腦白質(zhì)疏松，與正常成年人相比，其腦可塑性明顯降低，加之多數(shù)伴有腦血管疾病，更易出現(xiàn)腦組織低灌注，發(fā)生腦損傷后神經(jīng)修復(fù)能力大幅度減弱，神經(jīng)元異常放電，并誘發(fā)認(rèn)知功能障礙。教育是影響智能的敏感因素，受教育可促使人掌握復(fù)雜的技能，提升解決問題的能力，增強(qiáng)與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的腦區(qū)結(jié)構(gòu)的可塑性，延緩智能衰減，因此對(duì)顱腦損傷患者來說是一種預(yù)先性保護(hù)。本研究中隨著文化程度增加，繼發(fā)性認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，與上述分析相符。與閉合性損傷相比，開放性損傷多位高能量創(chuàng)傷，極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙，降低大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈血管收縮能力，影響大腦組織血氧供給，且易并發(fā)再出血、感染、腦水腫等，干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，故認(rèn)知功能障礙發(fā)生率相對(duì)較高。本研究中顱腦損傷部位在顳葉的患者術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)最高，其原因在于顳葉受損時(shí)阻斷了海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮層下功能的通路，部分患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)顳葉、海馬萎縮，嚴(yán)重影響近期記憶，導(dǎo)致患者理解、記憶能力大幅度下降，因此，顳葉受損患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)更高。但該結(jié)果與胡朝帥等[9]研究存在一定差異，可能與患者的受傷情況及樣本量選取較少等因素有關(guān)。此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣、顱內(nèi)壓升高等，造成腦灌注壓下降，腦血流量減少，而腦組織缺血?jiǎng)t會(huì)引發(fā)神經(jīng)元細(xì)胞壞死、凋亡，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著損傷程度的加重，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加，與王宏任等[10]研究結(jié)果具有一致性。本研究進(jìn)一步建立Logistic回歸方程模型：logit（P）=-30.589+年齡×1.142-文化程度×0.942+損傷類型×1.155+損傷程度×1.264+蛛網(wǎng)膜下腔出血×1.103+受傷部位為顳葉×1.053，經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)擬合效果較好，可作為臨床篩查的重要參考。

綜上所述，年齡、文化程度、損傷類型、損傷程度、蛛網(wǎng)膜下腔出血、受傷部位均會(huì)影響顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)及早識(shí)別以上因素，加強(qiáng)預(yù)防，減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。