陳 新 王大明 丁德茂

泌尿外科疾病的特點是種類多、病情復雜和技能操作專業(yè)性強，因此，在本科見習生學習該類疾病的過程中，通過以授課教師為中心的傳統(tǒng)教學模式無法獲得較為滿意的教學效果，亟需更加有效的教學模式。

循證醫(yī)學（EBM）以客觀的科學研究證據(jù)為導向[1]，將既往臨床經(jīng)驗運用于當前臨床患者的實際情況中[2]，為尋求最佳方案提供依據(jù)。以問題為基礎(chǔ)（PBL）的教學模式以學生為中心，以小組討論為主要模式，教師負責引導和解疑[3]。以案例為基礎(chǔ)（CBL）的教學模式強調(diào)以案例為媒介，將學生置身于臨床實際工作中，在案例分析中充分強化課堂中所學的知識，增強自身臨床水平[4]。目前，將EBM、PBL和CBL整合的教學模式（即：EBM-PBL-CBL整合教學法）已被成功應(yīng)用于醫(yī)學的教學之中[5-6]。通過調(diào)動學生的學習積極性和提升學生的學習能力，EBM-PBL-CBL整合教學法可明顯改善學生的學習效果。本研究通過對比傳統(tǒng)教學模式和EBM-PBL-CBL整合教學模式在泌尿外科本科生見習臨床教學中的應(yīng)用效果，探索EBM-PBL-CBL整合教學模式在泌尿外科本科生見習臨床教學中的可行性，以期提高臨床教學質(zhì)量和滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月-2022年3月2018級臨床醫(yī)學（五年制本科）泌尿外科本科見習生60人，隨機分成兩組（對照組和實驗組）。對照組男生13人，女生17人，平均年齡（22.2±0.7）歲；實驗組男生16人，女生14人，平均年齡（22.2±0.8）歲。兩組學生的基本資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。理論課和見習課的授課時長、教材和教師均相同，平時成績相近，具有統(tǒng)計可比性。此外，見習授課所選取的病例為典型的前列腺增生、輸尿管結(jié)石、膀胱癌患者。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學模式 對照組的30名本科見習生采取教師授課的傳統(tǒng)教學模式。授課教師先對疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進行全面解讀，再組織學生在病房內(nèi)完成病史采集、體格檢查、影像學讀片等臨床實踐學習。最后授課教師進行病例分析、討論和總結(jié)。

1.2.2 EBM-PBL-CBL整合教學法教學模式 ①為進行PBL分組討論，將實驗組的30名本科見習生平均分為5個小組，每組隨機分配6人并選擇其中一人擔任組長。授課前授課教師準備好文獻檢索的相關(guān)資料（如文獻檢索數(shù)據(jù)庫：Pubmed數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等）、準備學習的病例和相關(guān)問題（如：病因、發(fā)病機制、診斷和治療方案之間的聯(lián)系）。小組成員在組長帶領(lǐng)下，針對需要學習的相關(guān)疾病進行文獻檢索，搜索并學習最新的診療指南及專家共識。②在課堂上，授課教師負責引導各個小組組長匯報檢索得到的內(nèi)容，并由其他小組成員進行內(nèi)容補充和提問，最后由授課教師對匯報的內(nèi)容進行分析和糾錯，總結(jié)疾病的最優(yōu)診療流程。③在最優(yōu)診療流程指導下，小組成員在病房內(nèi)對患者完成病史采集、體格檢查、影像學讀片等臨床實踐學習，將循證醫(yī)學理念滲透其中，回答與疾病相關(guān)的問題，并討論病例的診療方案，解決臨床實際問題。

1.3 教學評估 見習課結(jié)束時，所有見習同學均需完成出科專業(yè)考核?？己说膬?nèi)容包括理論測試（基礎(chǔ)內(nèi)容和病例分析）和技能操作（體格檢查和導尿），每項各100分。同時，學生對教學模式的反饋評估通過問卷調(diào)查的方法完成，包含學習積極性、文獻檢索、臨床思維、團隊協(xié)作能力和滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行研究資料分析，研究資料中的計量數(shù)據(jù)（均為正態(tài)）以±s描述，兩組間的比較為成組t檢驗或校正t'檢驗（統(tǒng)計量為t）；計數(shù)資料以例數(shù)及率描述，兩組比較為卡方檢驗或校正卡方檢驗（統(tǒng)計量為χ2）。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學生考核成績比較 實驗組學生的理論成績比對照組高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組學生的技能操作成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生專業(yè)考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學生專業(yè)考核成績比較（±s，分）

組別 n 理論成績 技能操作成績對照組 30 88.1±2.7 87.7±3.4實驗組 30 89.0±3.1 91.2±2.4 t 1.199 4.606 P 0.235 0.000

2.2 兩組學生對教學模式的反饋評估比較 實驗組的學生在問卷調(diào)查中對學習積極性、文獻檢索、臨床思維、團隊協(xié)作能力和滿意度的反饋評估分數(shù)均高于對照組的相應(yīng)評分，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生對教學模式的反饋評估比較（±s，分）

表2 兩組學生對教學模式的反饋評估比較（±s，分）

組別 n 學習積極性文獻檢索臨床思維團隊協(xié)作 滿意度對照組 3086.8±3.087.0±3.485.9±2.389.2±3.490.3±3.0實驗組 3089.1±3.389.8±3.190.3±2.595.1±2.392.1±3.0 t 2.825 3.333 7.094 7.873 2.324 P 0.006 0.001 0.000 0.000 0.024

3 討 論

本科生見習教育一直是臨床醫(yī)生培訓過程中的重要環(huán)節(jié)之一，對于醫(yī)生的成長具有極其關(guān)鍵的影響。如何從醫(yī)學生轉(zhuǎn)化為醫(yī)生，將書本上的知識轉(zhuǎn)化為可以熟練解決臨床問題的能力，是授課教師需要深入研究的課題。

傳統(tǒng)教學模式下，授課教師的教授內(nèi)容基本局限于對課本教材的解讀。填鴨式的教育模式單一枯燥，雖然可以保障學生在有限的時間里構(gòu)建大體的知識框架，但無法激起學生的學習興趣和主動性。此外，缺乏具體案例分析，導致學生無法將獲得的知識進行整合梳理，影響知識的記憶和應(yīng)用，因此學生的學習效率可能不佳。

PBL教學模式以問題為導向，強調(diào)學生的自主性和小組討論的互動模式[7]。在該教學模式中，授課教師針對重要的知識點提出相應(yīng)的問題，引導學生思考，在解決實際問題的過程中理解并掌握知識點，完善知識體系。同時，該模式既可以調(diào)動學生的學習積極性，促進學生主動思考問題，又可以鍛煉學生的團隊協(xié)作能力，增強凝聚力。CBL教學模式在PBL教學模式的基礎(chǔ)上引入“案例”這一新元素，以案例為載體，將相應(yīng)的知識點通過案例展現(xiàn)給學生，讓學生真正體驗到作為醫(yī)生進行醫(yī)療診治的情境，給予學生身臨其境的感覺[8]。通過案例的引導，可以將問題更加形象化和具體化，在案例討論中，讓學生更加有效地進行思考，獲得正確的臨床問題思維模式。循證醫(yī)學的出現(xiàn)讓更多醫(yī)生放棄盲目的經(jīng)驗性治療，開始關(guān)注醫(yī)療流程的證據(jù)化，更加理性地分析臨床問題。EBM教學模式可以訓練學生的文獻查閱能力。學生通過文獻查閱獲得最新和最有力的臨床診療證據(jù)材料，豐富了自我學習的手段，加深了對知識點的認知[9]。幫助本科見習生建立對泌尿外科專業(yè)的興趣，為他們今后臨床處理泌尿外科相關(guān)疾病提供思路和方向。

我科既往已成功地將PBL與CBL教學模式運用于本科生臨床實習教學中，并獲得了良好的教學效果[10]，但授課教師同時發(fā)現(xiàn)兩種教學模式仍有缺點，比如兩種教學模式都依賴于小組討論。如小組成員過多（研究[10]中每組學生為10人），討論前無相關(guān)知識積累，討論可能會偏離主題，既浪費時間，又影響學習效果。在本研究中，授課教師將小組成員人數(shù)縮少至6人，將EBM、PBL和CBL教學模式進行整合，在上課前給學生提供需要學習的病例和問題，并組織學生進行針對性的文獻查詢，探索高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)，在課堂上通過小組討論，推動學生自主學習，最后由授課教師進行總結(jié)。通過對比兩組的教學效果，實驗組學生在技能操作成績、學習積極性、文獻檢索、團隊協(xié)作、臨床思維和滿意度得分顯著高于對照組，而理論知識與對照組無統(tǒng)計學差異。研究結(jié)果提示EBM-PBL-CBL整合教學模式比傳統(tǒng)教學模式更有利于提高學生的學習積極性和學習效率，在培養(yǎng)學生的綜合能力和創(chuàng)新意識方面更有優(yōu)勢。但由于見習和授課時間有限，即使實驗組的學生課前學習時間較對照組明顯增多，兩組學生的理論知識掌握水平并未顯示出統(tǒng)計學差異。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)：為保障EBM-PBL-CBL整合教學的順利實施，授課教師需課前精選出有代表性的病例和相應(yīng)的問題，并在課前學習過程中指導各小組組長熟練掌握文獻檢索的流程（如：數(shù)據(jù)庫的選擇、關(guān)鍵詞查詢等）和循證醫(yī)學證據(jù)的解讀（如：證據(jù)等級的評估、出現(xiàn)相反證據(jù)結(jié)果時的分析等）。在課堂上，授課教師需時刻關(guān)注小組討論情況，如討論出現(xiàn)邏輯偏差，教師需及時進行糾正，將討論引導到正確的方向。

綜上所述，EBM-PBL-CBL整合教學模式在泌尿外科本科生見習臨床教學中是可行的，能夠達到本科生的見習目標，整體教學效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，值得在臨床教學中進行推廣。