賴雅倩 林瑛 萬小艷

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由動(dòng)脈粥樣硬化造成血管腔閉塞或狹窄，致使下肢血液供應(yīng)不足或壞死、潰瘍所致的慢性進(jìn)行性疾病，表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)冷、疼痛、間歇性跛行等，若不及時(shí)治療可致下肢出現(xiàn)重度缺血，甚至截肢，嚴(yán)重危害患者生存質(zhì)量[1-2]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）是治療ASO 的重要手段，可經(jīng)皮穿刺插入球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄部位，擴(kuò)大病變管腔，恢復(fù)血流，具有療效肯定、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍有部分患者會(huì)復(fù)發(fā)[3-4]。如何有效降低ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床研究的熱點(diǎn)。本研究選擇2020 年1 月-2021 年7 月在贛州市人民醫(yī)院行PTA 治療的99 例ASO 患者，分析ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素，旨在今后制訂護(hù)理對(duì)策提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 用整群抽樣方式選擇2020 年1 月-2021 年7 月在本院行PTA 治療的99 例ASO 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]第9 版《外科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)DSA、MRA 等檢查確診；（2）首次接受PTA 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）肝腎等重要臟器功能異常；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并抑郁癥、精神分裂癥等精神障礙；（5）術(shù)后難以堅(jiān)持口服抗血小板藥物。根據(jù)患者復(fù)發(fā)情況將其分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 用調(diào)查問卷的方式收集、整理患者資料，包含年齡、病程、性別、Rutherford 分級(jí)（1 級(jí)：輕度間歇性跛行，跛行距離＞500 m 以上；2 級(jí)：中度間歇性跛行，跛行距離為300～500 m；3 級(jí)：重度間歇性跛行，跛行距離＜300 m；4 級(jí)：出現(xiàn)靜息痛，即靜息狀態(tài)下也可出現(xiàn)下肢沉重、麻木、疼痛等癥狀；5 級(jí)：少量組織缺損或者活動(dòng)性潰瘍；6 級(jí)：大面積組織壞疽或缺損）、吸煙史（吸煙2 支/d，持續(xù)時(shí)間1 年）、低蛋白血癥（白蛋白水平＜35 g/L）、飲酒史（每日酒精攝入量在80 g 以上且持續(xù)2 周）、住院時(shí)間、纖維蛋白原、合并基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、高血脂癥、腦血管疾?。⑿g(shù)后復(fù)發(fā)情況等。PTA 術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查下肢CTA 或彩超顯示血管狹窄＞50%，即表示患者復(fù)發(fā)。分析ASO 患者PTA術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，用以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；使用logistic 回歸分析ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀 ASO 患者PTA術(shù)后復(fù)發(fā)率為33.33%（33/99）。

2.2 ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 單因素分析顯示：兩組吸煙史、纖維蛋白原、合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、病程、性別、Rutherford 分級(jí)、低蛋白血癥、飲酒史、住院時(shí)間、合并腦血管疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ASO患者PTA術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析[例（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 術(shù)后復(fù)發(fā)（否=0，是=1）、吸煙史（無=0，有=1）、纖維蛋白原（＜4 g/L=0，≥4 g/L=1）、合并糖尿?。ǚ?0，是=1）、合并高血壓（否=0，是=1）、合并高脂血癥（否=0，是=1）。多因素分析顯示：吸煙史、纖維蛋白原≥4 g/L、合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥是ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素（P＜0.05），見表2。

表2 ASO患者PTA術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

ASO 屬于退行性病變，主要是因纖維基質(zhì)、細(xì)胞、組織碎片、脂質(zhì)異常沉積，在動(dòng)脈中層或內(nèi)膜發(fā)生增生過程中的病理變化，該病可分為股腘動(dòng)靜脈病變、膝下動(dòng)脈病變和髂動(dòng)脈病變，可嚴(yán)重?fù)p傷患者下肢功能，病情嚴(yán)重時(shí)甚至需要截肢，是造成患者下肢截肢的重要原因之一，占所有截肢的40%～60%[6-7]。PTA 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、重復(fù)性強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使得患者狹窄或閉塞的血管得到有效的擴(kuò)張，改善血液流通情況，增加血管通暢率，逐漸成為臨床治療ASO 的主要手段[8-9]。但因PTA 術(shù)后血管中膜彈性回縮，可造成擴(kuò)張的血管再次狹窄或閉塞，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[10-11]。若能早期了解ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床制訂針對(duì)性的防治措施干預(yù)，對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，吸煙史、纖維蛋白原≥4 g/L、合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥是ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。分析原因在于：（1）吸煙史。吸煙過程中煙草中的一氧化氮等有害物質(zhì)會(huì)進(jìn)入體內(nèi)，血管壁細(xì)胞受損，增加血管通透性，促使巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)并沉積于血管壁，促使血小板活化，且吸煙會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板和巨噬細(xì)胞聚集、平滑肌細(xì)胞增生，促使血栓形成，引起血管狹窄或閉塞，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[12-13]。（2）纖維蛋白原≥4 g/L。纖維蛋白原是機(jī)體出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶和高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物，其水平升高提示機(jī)體血液呈高凝狀態(tài)，減慢血流速度，且可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞（SMC）生長(zhǎng)、收縮、遷移增殖，增加外周阻力和血液黏稠度，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，增加術(shù)后復(fù)發(fā)可能性[14-15]。（3）糖尿病。糖尿病患者多伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、激素分泌異常、血小板功能異常等，會(huì)減少機(jī)體一氧化氮合成，加快平滑肌細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)沉積，致使內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生形成，術(shù)后易復(fù)發(fā)[16-17]。（4）合并高血壓。高血壓患者血管長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，會(huì)減弱血管內(nèi)膜性能，且會(huì)增加血管內(nèi)膜厚度，動(dòng)脈血管壁順應(yīng)性降低，使其僵硬程度增加，增加動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后復(fù)發(fā)可能性[18]。（5）合并高脂血癥。合并高脂血癥患者體內(nèi)血脂水平較高，內(nèi)皮細(xì)胞易受到損傷，動(dòng)脈血管通透性發(fā)生改變，促使血漿中的脂蛋白進(jìn)入血管而發(fā)生沉積，且會(huì)引起平滑肌細(xì)胞異常增生，引起動(dòng)脈粥樣硬化，促使血管狹窄或閉塞，易導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)[19-20]。責(zé)任護(hù)士需叮囑患者嚴(yán)禁吸煙，遵醫(yī)囑口服抗血小板、抗凝藥物，預(yù)防血栓形成。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，禁食高膽固醇、甜食和辛辣等食物，多吃富含纖維素、高蛋白、低脂食物，并多飲水、多吃新鮮蔬菜和水果，同時(shí)根據(jù)患者情況指導(dǎo)其實(shí)施康復(fù)鍛煉，加快血液循環(huán)，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，吸煙史、纖維蛋白原≥4 g/L、合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥是ASO 患者PTA 術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，臨床需針對(duì)各危險(xiǎn)因素制訂個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。