莫夸耀

廣泛性焦慮障礙是青少年常見的精神疾病，發(fā)病率為12%～20%[1]。本病是焦慮性神經(jīng)癥的慢性類型，臨床表現(xiàn)為廣泛性、持續(xù)性焦慮，缺乏明確對象、具體內(nèi)容的緊張不安，癥狀可累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，但即使癥狀已嚴重影響到了患者的社會生活，患者也很難意識到自己已身患精神障礙[2]。很多該病患者在醫(yī)院神經(jīng)科、心血管科等科室反復轉(zhuǎn)診，多項檢查均無異常，或軀體疾病治療效果不佳時才轉(zhuǎn)到心理科[3]。

目前，臨床治療該病多使用抗焦慮藥物，但由于擔心藥物不良反應，或是由于該病患者的精神心理特性，部分患者服藥依從性差，或自行停藥，制約了治療效果[4]。認知行為療法可改變患者的不合理認知和問題行為，實現(xiàn)認知、行為的良性循環(huán)，本研究選取福建省級機關醫(yī)院門診2020 年11 月-2021 年10 月收治的90 例廣泛性焦慮障礙青少年患者進行隨機對照研究，旨在明確討認知行為療法對改善青少年廣泛性焦慮障礙的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院門診2020 年11 月-2021 年10 月收治的90 例青少年廣泛性焦慮障礙患者。納入標準：（1）符合《國際疾病分類第十版》中廣泛性焦慮障礙的診斷標準[5]；（2）年齡13～22 歲；（3）漢密爾頓焦慮量表得分＞14 分；（4）首次發(fā)作，既往未接受過抗焦慮治療；（5）小學以上文化程度。排除標準：（1）精神發(fā)育遲緩；（2）合并抑郁癥或其他精神病性障礙；（3）合并嚴重軀體疾病，不能配合完成全程研究。脫落標準：（1）患者或其法定監(jiān)護人自愿退出或失訪；（2）在研究期間出現(xiàn)其除廣泛性焦慮障礙以外的精神障礙；（3）出現(xiàn)嚴重不良事件，研究團隊判斷不宜繼續(xù)參與研究；（4）因藥物副反應不能耐受，換用另一種藥物；（5）由研究團隊判斷依從性差。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，并獲得患者和家屬的自愿書面同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)藥物治療。由臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況和臨床經(jīng)驗，選擇舍曲林和帕羅西汀中的一種藥物。鹽酸舍曲林片[生產(chǎn)廠家：樂普制藥科技有限公司，批準文號：國藥準字H20052202，規(guī)格：50 mg（以舍曲林計）]用法：第1 周從5 mg/kg開始，在1 周內(nèi)逐漸增加至50 mg/kg；第2～8 周按照25 mg/kg 的劑量每周遞增，一直增加到200 mg/kg；第9～24 周維持治療劑量。鹽酸帕羅西汀片（生產(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031106，規(guī)格：20 mg）用法：第1 周從10 mg/d 開始，在1 周內(nèi)逐漸增加至20 mg/d；第2～8 周一直增加到40 mg/d；第9～24 周維持治療劑量。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，接受認知行為療法，治療流程和治療內(nèi)容根據(jù)相關研究文獻、科室內(nèi)部討論、參考專家意見后制定。廣泛性焦慮障礙的臨床特點為主觀過分不必要的擔憂、運動性不安、自主神經(jīng)系統(tǒng)亢進，針對以上問題，認知行為治療方案旨在通過健康教育緩解焦慮情緒引起的軀體癥狀，以不良認知矯正和軀體放松訓練緩解災難化擔憂，引入人際關系支持、暴露不安想象等。

治療以8 周為一輪，循環(huán)進行，主要分為兩個階段：第1～8 周為急性期治療，第9～24 周為維持期治療，在醫(yī)院治療室內(nèi)以談話的方式進行，均由同一組精神科或心理科醫(yī)師進行，采用固定的結構化治療方案，同時結合患者實際情況微調(diào)內(nèi)容和方案，見表1。

表1 認知行為治療方案

1.3 質(zhì)量控制 治療團隊所有成員均接受過2 年以上的精神衛(wèi)生培訓或心理學培訓，以及1 年的認知行為治療專項培訓。治療過程中，設置1 名獨立觀察員，觀察并記錄治療過程，在治療結束后開展反饋和討論。每周由1 名督導師督導，調(diào)整治療團隊的治療過程、內(nèi)容、方法，使之更符合患者需要。

1.4 觀察指標及評價標準 分別在治療前、治療第2、4、8、12、16、20、第24 周測評以下指標。

1.4.1 漢密爾頓焦慮量表 共14 個條目，分為軀體性焦慮、精神性焦慮兩個維度，總分56 分。≥14 分提示肯定有焦慮；15～21 分提示中等程度焦慮；≥22 分提示嚴重焦慮[6]。

1.4.2 學生生活應激問卷 包括挫折感、沖突感、壓力感等9 個維度，共51 道題目，總分255 分，得分越高提示學生面臨的生活應激反應越大[7]。

1.4.3 療效評價標準 根據(jù)漢密爾頓焦慮量表得分變化評價臨床療效。痊愈：24 周后，漢密爾頓焦慮量表得分較基線時減少≥75%；顯效：24 周后，漢密爾頓焦慮量表得分較基線時減少50%～74%；有效：24 周后，漢密爾頓焦慮量表得分較基線時減少25%～49%；無效：24 周后，漢密爾頓焦慮量表得分較基線時減少＜25%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 將所有原始數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0，計數(shù)資料采用率（%）進行統(tǒng)計描述，計量資料采用（）進行統(tǒng)計描述。兩組進行比較時，計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料用t 檢驗。取α=0.05 為檢驗水準，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24 例，女21 例，年齡13～22 歲，平均（16.1±1.8）歲，獨生子女36 例，非獨生子女9 例，受教育年限6～11 年，平均（8.3±1.3）年；對照組男25 例，女20 例，年齡13～22 歲，平均（16.2±1.7）歲，獨生子女34 例，非獨生子女11 例，受教育年限6～12 年，平均（8.4±1.6）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率88.9%，對照組總有效率68.9%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.129，P=0.011），見表2。

表2 兩組臨床療效對比

2.3 兩組不同時間焦慮癥狀情況比較 兩組基線漢密爾頓焦慮量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），自第2 周末開始，觀察組漢密爾頓焦慮量表評分低于對照組（P＞0.05），自第8 周末開始，觀察組漢密爾頓焦慮量表評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間焦慮癥狀情況比較[分，（）]

表3 兩組不同時間焦慮癥狀情況比較[分，（）]

2.4 兩組不同時間應激癥狀情況比較 兩組基線學生生活應激問卷評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），自第2 周末開始，觀察組學生生活應激問卷評分低于對照組（P＞0.05），自第8 周末開始，觀察組學生生活應激問卷評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間應激癥狀情況比較[分，（）]

表4 兩組不同時間應激癥狀情況比較[分，（）]

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況 對照組有2 例在第1 周內(nèi)出現(xiàn)疲乏、頭暈、困倦等反應，未做針對性處理，給予必要解釋后能耐受，隨著用藥時間的延長，以上副作用消失。觀察組有2 例女性出現(xiàn)體重增加，酌情更換為帕羅西汀，體重增加問題消失，未出現(xiàn)其他不良反應。治療期間，兩組均未出現(xiàn)藥物相關嚴重不良反應。

3 討論

廣泛性焦慮障礙是青少年常見疾病，表現(xiàn)為緊張、恐懼、易怒、負性自我認知、軀體不適等癥狀，若治療不及時，有可能伴發(fā)情緒障礙、物質(zhì)使用障礙等，甚至會增加自殺風險，治療起來也更加棘手[8]。

針對廣泛性焦慮障礙的治療，應用抗焦慮藥物是首選，但藥物治療更多的是面向成年患者群體，青少年正處在生長發(fā)育的特殊階段，大腦和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，藥物治療帶來的收益和風險尚無循證依據(jù)，因此必須慎重給藥[9-10]。在本次研究中，對照組單純使用藥物治療，在給藥劑量方面進行了嚴格控制，本著循序漸進、患者耐受的原則逐漸增加用藥劑量，以減輕或避免藥物不良反應。在藥物選擇方面，使用舍曲林和帕羅西汀，此二者均是5-羥色胺再攝取抑制劑，能選擇性強化5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)去甲腎上腺素攝取功能和神經(jīng)元中多巴胺再攝取功能，從而起到控制焦慮癥狀的效果[11-12]。從本次研究結果來看，對照組總有效率68.9%，自治療后焦慮癥狀和應激癥狀便開始改善，在療程結束后，焦慮癥狀評分和應激癥狀評分降低至可接受水平。同時，在治療期間未發(fā)生嚴重不良反應，提示藥物治療的效果可以接受。

認知行為療法是一種短程的、結構性較強的心理治療方法，在青少年廣泛性焦慮障礙患者的治療中應用認知行為療法可起到較好的效果[13]。青少年的可塑性大，他們還未形成牢固、完全的思維習慣和行為方式，他們的問題主要表現(xiàn)為情緒性困擾、適應不良等，他們受到負性情緒、消極行為影響的時間還很短，更容易被挖掘出負面想法并進行矯正，在接受新的價值觀念方面有良好優(yōu)勢[14-16]。在本次研究中，筆者針對青少年廣泛性焦慮障礙患者，制定認知行為干預方案：以分階段的干預方式，先實現(xiàn)對錯誤觀念、錯誤行為的暴露和糾正，引導患者建立正確的思維模式、行為方式，再以鞏固治療的方法對上述思維模式和行為方式進行鞏固。就內(nèi)容方面，包含了健康教育、認知重建、放松訓練、社會支持等，通過全面的治療內(nèi)容和分階段的治療方法來鞏固治療效果[17-20]。從本次治療結果來看，觀察組總有效率88.9%，對照組總有效率68.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在藥物治療的基礎上進行認知行為干預，有效改善了治療效果。從兩組焦慮癥狀和應激癥狀來看，兩組基線漢密爾頓焦慮量表、學生生活應激問卷評分無顯著差異，但在治療過程中，觀察組漢密爾頓焦慮量表和學生生活應激問卷評分開始迅速降低，且顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。最后，治療期間，兩組均未出現(xiàn)藥物相關嚴重不良反應。

本次研究也發(fā)現(xiàn)，認知行為療法也存在一定的缺陷，這主要表現(xiàn)為受治療者的年齡局限。認知行為療法包含一些理解性的問題，以及需要受治療者對自身的表現(xiàn)進行記錄，對受治療者的理解能力、表達能力、邏輯思維能力有一定要求，更適合有一定文化程度的個體（最好是初中、高中），他們能清晰描述自己的問題，也有較好的認知能力、成熟度，理解治療團隊的意見方案，也有一定的自省能力。本研究中設計的青少年均為學生，年齡13～22 歲，正處在世界觀、人生觀形成的關鍵時期，因受到片面追求升學率的學校、家長的負面影響，易出現(xiàn)廣泛性焦慮障礙，這類群體具有一定的受教育基礎，在理解與配合治療團隊方面較好，但也仍有個別病例在溝通方面存在難度。因此，臨床在應用認知行為療法時，必須嚴格考慮患者的受教育背景、年齡等因素，排除溝通難度較大者。

最后，本次研究也存在一定的局限性，主要是所納入的研究對象較為單一，均為13～22 歲的青少年學生群體，對于認知行為療法治療其他年齡段廣泛性焦慮障礙患者的效果未有涉及。對此，下一步仍有必要開展更多類型樣本對象的相關研究，以進一步明確認知行為療法在廣泛性焦慮障礙患者中的作用。

綜上所述，認知行為療法對改善青少年廣泛性焦慮障礙效果突出，能有效控制青少年廣泛性焦慮障礙焦慮和應激癥狀，且安全性較好，值得推廣。