侯艷華，武江霞，王曉飛

(河南省人民醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

腰椎融合術(shù)為臨床治療腰椎損傷癥狀的一種常用手術(shù)，取得了較好的治療效果，臨床可行性較高[1]。隨著腰椎融合術(shù)應(yīng)用方面的不斷擴(kuò)大，該手術(shù)的一些弊端也逐漸顯露，例如手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)期疼痛顯著等，而現(xiàn)階段的麻醉藥物不能更好地對(duì)圍手術(shù)期疼痛做到較好的緩解，這項(xiàng)問(wèn)題已經(jīng)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成了嚴(yán)重的影響[2]。艾司氯胺酮是新型的麻醉藥物，具有很好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，和氯胺酮同屬苯環(huán)己哌啶的衍生物，是非競(jìng)爭(zhēng)性的N-甲基-D天冬氨酸受體拮抗劑[3-4]。以往研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮具有較為顯著的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，能夠有效改善因手術(shù)造成的疼痛，并且一定程度上避免因阿片類(lèi)藥物引起的痛覺(jué)過(guò)敏情況[5]。本文旨在探究行腰椎融合術(shù)的患者使用艾司氯胺酮的麻醉及鎮(zhèn)痛效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年6月至2021年6月河南省人民醫(yī)院收治的120例接受腰椎融合術(shù)的患者作為研究對(duì)象，年齡30～65歲，男65例，女55例，身高160～180 cm，體質(zhì)量50～70 kg，根據(jù)麻醉方式分為對(duì)照組60例，艾司氯胺酮組60例。本研究患者及其家屬均知情，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎側(cè)方椎間融合術(shù)應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]對(duì)于腰椎融合術(shù)指征的判斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾??；酗酒或藥物依賴(lài)；肝、腎、心、肺功能?chē)?yán)重障礙；手術(shù)治療耐受性較低；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)Ⅲ級(jí)及以上；凝血功能障礙；全身性嚴(yán)重感染。

1.3 治療方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后面罩吸氧3 L·min-1，開(kāi)放靜脈通路。對(duì)照組患者接受靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203023)0.01 mg·kg-1、丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)2 mg·kg-1、舒芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203713)0.4 μg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060926]0.15 mg·kg-1進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，并插入合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)；術(shù)中給予泵注丙泊酚、瑞芬太尼、吸入七氟烷進(jìn)行麻醉維持，維持腦電雙頻指數(shù)40～60，間斷給予靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1維持肌松，手術(shù)結(jié)束前5 min停止給藥，意識(shí)清醒后拔出氣管導(dǎo)管。艾司氯胺酮組患者切皮前靜脈滴注艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336)0.3 mg·kg-1干預(yù)，麻醉同對(duì)照組。

1.4 指標(biāo)檢測(cè)

1.4.1圍手術(shù)期心率、血壓、血?dú)庵笜?biāo) 采用飛利浦IntelliVue MP40/MP50多功能監(jiān)護(hù)儀分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉插管時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、出手術(shù)室時(shí)(T3)兩組患者舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)、pH、二氧化碳總量、二氧化碳分壓。

1.4.2血清炎癥因子、氧化應(yīng)激指標(biāo) 抽取患者T0、T3時(shí)靜脈血4～5 mL，2 000 r·min-1離心處理5 min(離心半徑為13.5 cm)，-20 ℃保持。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白細(xì)胞介素-1β(interleukin 1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素-3(interleukin 3，IL-3)、晚期蛋白氧化產(chǎn)物(advanced oxidation protein products，AOPP)、脂質(zhì)過(guò)氧化物(lipid peroxide，LPO)水平：首先制作標(biāo)準(zhǔn)品，配置標(biāo)準(zhǔn)血清及溶液，配置300 μL洗板液洗板30 s倒出，拍干微孔。微孔里導(dǎo)入50 μL檢測(cè)緩沖液，將50 μL標(biāo)準(zhǔn)液及樣本和檢測(cè)抗體放置微孔里，封板，100 r·min-1震蕩，恒溫37 ℃孵育2 h，洗板，將100 μL的酶標(biāo)記物導(dǎo)入檢測(cè)孔，封板，100 r·min-1震蕩，放置恒溫室溫內(nèi)45 min，洗板，將100 μL底物液加入微孔，溫室遮光孵育30 min后加入100 μL終止液，搖晃均勻，使用酶標(biāo)儀在450 nm處測(cè)定IL-1β、IL-3、AOPP、LPO水平。

1.4.3鎮(zhèn)痛效果 分別在T0、T3時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分[7](visual analogue scale，VAS)法對(duì)兩組患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)分。0分為無(wú)痛；3分以下為輕微疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4.4其他 記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 圍手術(shù)期心率、血壓T0時(shí)，兩組患者SBP、DBP、HR相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)，艾司氯胺酮組患者SBP、DBP、HR水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期心率、血壓比較

2.3 血?dú)庵笜?biāo)T0時(shí)，兩組患者pH、二氧化碳總量、二氧化碳分壓水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)，艾司氯胺酮組患者pH水平高于對(duì)照組，T1、T2、T3時(shí)，艾司氯胺酮組患者二氧化碳總量、二氧化碳分壓水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 血清炎癥因子T0時(shí)，兩組患者IL-1β、IL-3水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)，艾司氯胺酮組患者IL-1β、IL-3水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子比較

2.5 氧化應(yīng)激指標(biāo)T0時(shí)，兩組患者AOPP、LPO水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)，艾司氯胺酮組患者AOPP、LPO水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.6 術(shù)后不同時(shí)段鎮(zhèn)痛效果T0時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)，艾司氯胺酮組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分比較

2.7 蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間如表7所示，艾司氯胺酮組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。

表7 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

腰椎融合術(shù)術(shù)中需完成肌肉的剝離、椎板及椎間盤(pán)的切除，個(gè)別病情還需要加以?xún)?nèi)固定，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛較為顯著[8]。且腰椎融合術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，所耗費(fèi)時(shí)間也較長(zhǎng)，少數(shù)患者因無(wú)法承受痛苦而放棄治療，嚴(yán)重不利于患者預(yù)后。因此在腰椎融合術(shù)的基礎(chǔ)上選擇最合適的麻醉方式為重中之重，麻醉會(huì)大大減輕患者術(shù)中的痛楚，使手術(shù)能夠順利完成[9]。艾司氯胺酮是較少抑制呼吸并且具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用的全身麻醉藥[10]。

本文得出，接受艾司氯胺酮麻醉患者蘇醒、拔管及定向力恢復(fù)時(shí)間均縮短，患者舒適度大幅度提升，疼痛及不安感下降。這提示艾司氯胺酮能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和遺忘作用，兼有分離麻醉、呼吸抑制輕，又具有自身獨(dú)特的藥理優(yōu)勢(shì)，且患者具有更為舒適的優(yōu)點(diǎn)[11]。

行腰椎融合術(shù)手術(shù)時(shí)，通常使用氣管插管全身麻醉輔助進(jìn)行，但是該種方式在一定程度上會(huì)刺激心血管應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重甚至?xí)?dǎo)致心肌缺血情況的發(fā)生[12]。本文得出，接受艾司氯胺酮麻醉患者T1、T2、T3時(shí)SBP、DBP、HR水平下降。提示艾司氯胺酮能夠有效降低麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)、手術(shù)操作時(shí)等引起的傷害性刺激，從而維持患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定[13]。

艾氯胺酮是一種具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的手性環(huán)己酮衍生物，主要通過(guò)阻滯N-甲基-D-天冬氨酸受體來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，臨床上還用作神經(jīng)系統(tǒng)的全身麻醉藥。本研究顯示，艾司氯胺酮能夠提高患者pH水平，降低二氧化碳總量、二氧化碳分壓，緩解患者呼吸障礙。這提示艾司氯胺酮對(duì)于患者血?dú)馑郊昂粑鼱顟B(tài)具有較好的調(diào)節(jié)作用，還可采用降低胸腔負(fù)壓的方式促進(jìn)體內(nèi)二氧化碳的排出[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，T3時(shí)艾司氯胺酮組的腰椎融合術(shù)患者的VAS評(píng)分下降，麻醉效果顯著，減輕了患者疼痛，可行性高。在劉洋等[15]的研究中也提到利用艾氯胺酮來(lái)緩解術(shù)后鎮(zhèn)痛，與本研究結(jié)果一致。

IL-1β、IL-3是臨床較為常見(jiàn)的炎癥指標(biāo)，具有較高的敏感性，其水平的變化會(huì)伴隨著機(jī)體炎癥狀態(tài)的改變[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，T3時(shí)，艾司氯胺酮能夠抑制患者的IL-1β、IL-3水平。艾司氯胺酮的抗炎機(jī)制目前尚不明確，極大可能是在應(yīng)激反應(yīng)中調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞釋放炎癥因子，也可能通過(guò)降低炎癥細(xì)胞的趨化性，提升細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生抗炎作用[18-19]。

AOPP是一種新發(fā)現(xiàn)的促炎因子，其水平會(huì)隨著機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的變化而變化，具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的生物機(jī)制[20]。有研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期疼痛均會(huì)引起體內(nèi)因子狀態(tài)及氧化應(yīng)激的改變，其中具有代表性的指標(biāo)為AOPP、LPO，兩者水平在此環(huán)境中均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[21-22]。本研究顯示，艾司氯胺酮能夠改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，降低AOPP、LPO水平，有效緩解手術(shù)對(duì)于患者的創(chuàng)傷及機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，艾司氯胺酮對(duì)腰椎融合術(shù)患者麻醉效果、蘇醒質(zhì)量較好，可減輕患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子、血壓、心率及血?dú)庵笜?biāo)水平，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。