丁芳芳，董杰

(新鄭華信民生醫(yī)院 口腔科，河南 鄭州 451100)

阻生智齒是指受到鄰牙、頜骨以及軟組織的阻礙，導(dǎo)致部分牙體不能完全萌發(fā)至正常咬合位置的智齒，以下頜第三磨牙最為常見[1]。阻生智齒如果不及時被拔除會引起冠周炎、齲齒、頜面部間隙感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者的身心健康[2-3]。由于解剖位置較差，手術(shù)視野受限，操作空間小，下頜中低位阻生智齒拔除難度系數(shù)增大，并且術(shù)后容易引起多種并發(fā)癥[4]。在拔牙時選擇合適的切開翻瓣方法，能夠充分暴露手術(shù)視野，便于拔牙、縫合等操作，同時可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于手術(shù)切口的早期愈合[5-6]?；诖?，本研究主要探討傳統(tǒng)角形瓣與齦溝內(nèi)切口袋形瓣對下頜中低位阻生智齒拔除術(shù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料對新鄭華信民生醫(yī)院2020年3月至2022年3月收治的106例下頜中低位阻生智齒患者的臨床資料進行回顧性分析，按資料中治療方法分為對照組(53例)和觀察組(53例)。對照組男24例，女29例；年齡20～55(26.85±5.26)歲；體質(zhì)量指數(shù) 18～30(21.43±2.15)kg·m-2。觀察組男22例，女31例；年齡20～55(26.15±5.23)歲；體質(zhì)量指數(shù) 18～30(21.38±2.12)kg·m-2。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。(1)納入標準：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為下頜中低位阻生智齒；②年齡20～55歲；③身體健康，無其他疾病。(2)排除標準：①既往接受過正畸治療；②有拔牙禁忌證；③妊娠期或哺乳期女性；④臨床資料不全。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均接受微損傷拔牙法(高速渦輪手機聯(lián)合微創(chuàng)拔牙器械操作)，具體操作方法如下：術(shù)前常規(guī)拍攝全頜數(shù)字化曲面體層線片，確定阻生智齒的相關(guān)情況。常規(guī)消毒鋪巾，采用2 g·L-1的利多卡因在患側(cè)頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)進行阻滯麻醉，4 g·L-1的復(fù)方阿替卡因腎上腺素注射液進行局部浸潤麻醉。分離牙齦。對照組接受傳統(tǒng)角形瓣，即阻生齒遠中切開中牙齦，并在第二磨牙頰側(cè)做135°轉(zhuǎn)折切口，然后進行常規(guī)翻瓣(圖1A)。觀察組接受齦溝內(nèi)切口袋形瓣，即阻生齒遠中切開中牙齦，并在第二磨牙頰側(cè)齦溝內(nèi)做一切口，充分暴露阻生牙，然后翻瓣至牙槽嵴邊緣根方2～3 mm處(圖1B)。兩組患者充分暴露阻生齒后，采用高速渦輪手機將牙冠部和骨阻力消除，在牙槽骨與牙根間隙處置入微創(chuàng)拔牙刀，切斷牙周膜，分離牙槽骨、牙根，輕柔拔除下頜中低位阻生智齒，然后搔刮拔牙窩內(nèi)慢性炎癥性肉芽組織，清除牙片、骨屑等殘留物質(zhì)，去除尖銳骨緣，修整創(chuàng)緣，用生理鹽水沖洗后，對拔牙窩進行復(fù)位處理。對照組需要對中及遠中切開的牙齦進行縫合，觀察組需要對遠中牙齦進行縫合，咬拔牙卷，局部間斷冰敷2 h。

A為常規(guī)翻瓣；B為翻瓣至牙槽嵴邊緣根方2～3 mm處。圖1 兩種下頜中低位阻生智齒拔除切口模式圖

1.3 觀察指標(1)圍手術(shù)期間相關(guān)指標：比較兩組患者的拔牙時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d牙槽窩完整性、疼痛程度、腫脹程度。牙槽窩完整性采用Likert 5級計分法進行評估，評分越高牙槽窩完整性越差；疼痛程度采用視覺模擬評分量表[7]進行評估，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛；腫脹程度為術(shù)后頰部距離較術(shù)前距離。(2)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后出血、干槽癥、開口受限、術(shù)后重度疼痛或腫脹、切口開裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。(3)治療滿意度：采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表評估患者的治療滿意度情況，十分滿意為90分及以上，滿意為75～89分，不滿意為<75分。治療滿意度為十分滿意、滿意之和占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標兩組患者的拔牙時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)后出血量、牙槽窩完整性、疼痛程度、腫脹程度均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 對照組和觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 治療滿意度對照組患者的治療滿意度低于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 對照組和觀察組患者治療滿意度比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著人們口腔健康意識的提高以及牙齒矯正患者的增多，進行阻生智齒拔除的患者逐年增加。下頜中低位阻生智齒是一種常見的牙科疾病，其發(fā)病與頜骨發(fā)育不良、萌出角度不當、局部病變等多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為牙齦疼痛、牙齦紅腫等癥狀[8-9]。外科拔牙是臨床上治療此類疾病的常用方法，臨床效果較好，但是下頜中低位阻生智齒位于口腔內(nèi)牙列最內(nèi)端，解剖位置較差，手術(shù)視野范圍受限，操作空間小，且對操作者的技術(shù)含量要求高，術(shù)后容易引起疼痛、腫脹、出血等并發(fā)癥[10-11]。因此，如何才能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果，是現(xiàn)階段臨床上關(guān)注的熱點。

傳統(tǒng)角形瓣在臨床上進行阻生智齒拔除術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，能夠充分暴露牙冠和牙槽骨，擴大手術(shù)視野，方便操作，但是對操作者的縫合技術(shù)要求高，如果縫合不當容易延長術(shù)后恢復(fù)時間，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12-13]。齦溝內(nèi)切口袋形瓣是近年來新提出的翻瓣方案，能夠彌補傳統(tǒng)角形瓣的劣勢，其阻生齒遠中切開中牙齦，并在第二磨牙頰側(cè)齦溝內(nèi)做一切口，可以縮小切口范圍，減少對機體的損傷，同時其具有手術(shù)視野范圍大、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的拔牙時間比較無明顯差異。表明兩種翻瓣方式在手術(shù)過程中的操作難度基本一致，不會延長拔牙時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后出血量、牙槽窩完整性、疼痛程度、腫脹程度均小于對照組。表明與傳統(tǒng)角形瓣相比，在下頜中低位阻生智齒拔除術(shù)中應(yīng)用齦溝內(nèi)切口袋形瓣，能夠減少術(shù)中出血量，提高牙槽窩完整性，緩解疼痛、腫脹程度。原因是，應(yīng)用齦溝內(nèi)切口袋形瓣能夠縮小切口范圍，且視野清晰，能夠減少對周圍組織的損傷，進而減少術(shù)中出血量。同時拔牙期間的創(chuàng)傷少，引起的局部炎癥反應(yīng)程度低，炎癥細胞聚集生成的組織液含量少，組胺、緩激肽等引起疼痛的生化介質(zhì)生成少，進而組織腫脹程度和疼痛程度較低[16]。

本研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，表明與傳統(tǒng)角形瓣相比，在下頜中低位阻生智齒拔除術(shù)中應(yīng)用齦溝內(nèi)切口袋形瓣能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。王凌霄等[17]研究發(fā)現(xiàn)，將齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣用于拔除下頜中低位阻生智齒時，可以減輕患者術(shù)后腫脹、開口受限并發(fā)癥，與本研究結(jié)果類似。傳統(tǒng)角形瓣需要剝離的骨膜面積大，容易在切口附近出現(xiàn)黏膜撕裂、骨膜與黏膜分離，導(dǎo)致拔牙過程中的牙片、骨屑等物質(zhì)過度殘留，進而引起疼痛、腫脹[18-19]。齦溝內(nèi)切口袋形瓣只需要縫合遠中牙齦，但是傳統(tǒng)角形瓣需要縫合中及遠中切開的牙齦，且手術(shù)切口大，容易引起創(chuàng)傷和感染，影響牙槽窩的恢復(fù)，進而增加干槽癥的發(fā)生風(fēng)險[20]。同時傳統(tǒng)角形瓣術(shù)后牙齦與骨膜之間分離，導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)張口受限。本研究結(jié)果顯示，對照組患者的治療滿意度低于觀察組。可能是因為患者術(shù)后并發(fā)癥少且恢復(fù)快，醫(yī)患建立相互信任的關(guān)系，促使患者的治療滿意度提高。

綜上所述，與傳統(tǒng)角形瓣相比，齦溝內(nèi)切口袋形瓣應(yīng)用于下頜中低位阻生智齒拔除術(shù)中的臨床效果更好，能夠緩解臨床癥狀，且術(shù)后并發(fā)癥少，治療滿意度高，有臨床推廣的價值。但是本研究樣本納入來自單中心，后續(xù)可以開展大樣本多中心的研究，對結(jié)果進一步驗證。