王喆，丁凱利，彭盼盼

(商丘市中心醫(yī)院 內(nèi)科，河南 商丘 476000)

連續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)是一種血液凈化方式，通過模仿人體腎小球的濾過原理，利用半透膜原理將重癥胰腺炎(severe pancreatitis，SP)患者的血液引入濾器中，利用半透膜兩側(cè)的溶度梯度、滲透濃度等，通過對流、吸附來清除毒素，同時可根據(jù)需求的物質(zhì)糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以此達到治療效果[1-2]。但SP進展較為迅速，病理變化復雜，并發(fā)癥多且較為嚴重，SP患者經(jīng)CBP治療后病死率仍處于較高水平，不利于患者預后。因此，尋找可早期預測SP患者預后的指標十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，SP患者發(fā)病時腺泡內(nèi)胰酶被激活，釋放大量活化的胰蛋白酶，損傷胰腺周圍實質(zhì)，釋放大量促炎細胞因子和抗炎細胞因子，觸發(fā)炎癥介質(zhì)瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，加重病情進展、多功能器官衰竭甚至病死[3]。血清白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)是一種促細胞生長因子，可上調(diào)局部免疫反應(yīng)，誘導T、B細胞的終末分化，調(diào)節(jié)細胞免疫與體液，可導致SP患者出現(xiàn)再次感染，加快病情進展，影響治療效果、預后等[4]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是評估感染的重要標志物，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，其異常表達會引起SP患者免疫功能紊亂，導致局部病變發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征，增加多器官衰竭的風險，進而影響患者治療效果、預后等[5]。由此可見，血清IL-6、PCT水平均可能與SP患者預后有一定的關(guān)系，基于此，本研究旨在分析血清IL-6、PCT對SP患者CBP治療預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月于商丘市中心醫(yī)院完成CBP治療的96例SP患者為研究對象。96例SP患者中，男61例，女35例；年齡42～63歲，平均(56.00±2.08)歲；誘因高脂血癥性37例，膽源性17例，酒精性21例，暴飲暴食14例，其他7例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①SP符合相關(guān)診斷標準[6]，患者主要表現(xiàn)為腹痛、惡性、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，且經(jīng)CT、磁共振等影像學檢查確診；②為重癥疾病[SP伴有持續(xù)性器官功能衰竭≥48 h，急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in AP，BISAP)[7]≥3分，Ranson評分[8]≥3分]患者，且發(fā)病至住院時間<72 h；③為初診，且在院內(nèi)完成CBP治療。(2)排除標準：①病情變化需更改治療方式(如手術(shù))；②入院24 h內(nèi)病死；③合并心力衰竭、腎功能衰竭、慢性肝病等嚴重影響預后疾??；④長期使用抗生素；⑤合并胰腺外其他部位感染。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1臨床資料收集方法 查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，并設(shè)計一般資料問卷調(diào)查表，統(tǒng)計患者性別(男、女)、年齡、誘因(高脂血癥性、膽源性、酒精性、暴飲暴食、其他)、入院時病情程度[運用急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ)[9]評分評定，涵蓋急性生理學、年齡、慢性健康評分3個部分，其分值為三者相加之和，總分0～71分，分值越高，患者的病情越重]。

1.3.2血清IL-6、PCT水平及其他實驗室指標檢查方法 患者入院接受CBP治療前，取清晨7：00—9：00空腹>8 h的外周肘靜脈血6 mL，分成2份(均為3 mL)，取其中1份樣本，采用3 500 r·min-1的速率進行離心處理，時間為15 min，離心半徑為13.5 cm，取血清，使用深圳優(yōu)迪生物提供的試劑盒檢測血清IL-6、PCT水平，其中血清IL-6檢測方法為化學發(fā)光法，血清PCT檢測方法為化學發(fā)光免疫法；另外1份樣本則放于全自動血液分析儀(貝克曼庫爾特DxH 800 Coulte)上，檢測白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、血小板(blood platelet，PLT)水平。

1.3.3SP患者預后評估方法 所有患者均于醫(yī)院接受規(guī)范性CBP治療，同時對所有患者進行隨訪，主要根據(jù)患者院內(nèi)記錄或出院后電話(每周隨訪1次)或門診隨訪結(jié)果(每2周隨訪1次)評估患者預后；其中存活者隨訪時間從CBP治療至CBP治療28 d(即2021年2月)為止；病死者從CBP治療至其全因死亡為止。查閱資料，將隨訪期間病死患者納入病死組；存活者納入生存組。

2 結(jié)果

2.1 96例SP患者接受CBP治療預后情況隨訪28 d發(fā)現(xiàn)，96例SP患者中，20例全因死亡，病死率為20.83%(20/96)。

2.2 接受CBP治療的病死與生存SP患者的一般資料兩組性別、年齡、誘因、入院時WBC、PLT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；病死組入院時APACHEⅡ評分高于生存組(P<0.05)。見表1。

表1 接受CBP治療的病死與生存SP患者一般資料比較

2.3 血清IL-6、PCT水平及其他實驗室指標病死組治療前血清IL-6、PCT水平均高于生存組(P<0.05)；兩組WBC、PLT水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血清IL-6、PCT水平及其他實驗室指標比較

2.4 血清IL-6、PCT對SP患者接受CBP治療預后的預測價值將SP患者接受CBP治療預后情況作為狀態(tài)變量(病死=1，存活=0)，將血清IL-6、PCT水平作為檢驗變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清IL-6、PCT水平單獨及聯(lián)合預測SP患者接受CBP預后的AUC分別為0.833、0.764、0.884，均有一定價值。見表3。

表3 血清IL-6、PCT對SP患者接受CBP治療預后的預測價值

3 討論

SP的病理機制較為復雜，涉及多種生理因素，目前較為認可的是膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等原因引起胰酶激活，損傷胰腺組織，導致大量巨噬細胞被激活，釋放炎癥介質(zhì)，造成細胞因子系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能紊亂。而大量炎癥因子可出現(xiàn)瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，促使炎癥因子大面積擴散，可導致炎癥發(fā)生“瀑布”級聯(lián)反應(yīng)，損傷多個靶器官，增加患者病死的風險[10]。因而，分析SP患者炎癥反應(yīng)、多器官功能衰竭情況對預測患者接受CBP治療預后具有一定的作用。

IL-6是一種促細胞生長因子，可調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)等，可刺激肝產(chǎn)生急性時相反應(yīng)蛋白，促進 T、B淋巴細胞增殖活化，增加巨噬細胞的活性，調(diào)節(jié)機體免疫平衡，但IL-6持續(xù)性升高可引起機體免疫力低下，并促進大量炎癥因子、氧自由基釋放，引起局部胰腺和全身器官損傷[11]。由此可見，血清IL-6水平可能與SP患者病情進展有關(guān)，對預測患者預后可能具有一定的價值。PCT是一種次級炎癥因子，在正常生理狀況下，不易被檢測到，當機體發(fā)生重癥感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等時，PCT水平可迅速升高，因而PCT可作為較為敏感的提示炎癥、感染的指標[12]。且臨床相關(guān)研究證實，PCT與SP患者的病情程度相關(guān)[13]。

本研究結(jié)果顯示，病死組治療前血清IL-6、PCT水平均高于生存組，提示了血清IL-6、PCT水平可能影響SP患者接受CBP治療的預后情況。分析其原因可能是，IL-6是重要的炎癥介質(zhì)，IL-6過表達可使淋巴細胞分化、增殖，可促使肝細胞產(chǎn)生急性期反應(yīng)蛋白，進而促使中性粒細胞含量增加，造成組織損傷，使得胰腺及周圍組織大片出血、壞死或合并感染等，加重胰腺炎程度，導致預后不良[14]。PCT過表達提示SP患者感染的存在，而感染性胰腺壞死可進一步加重全身炎癥反應(yīng)綜合征，促使多器官功能衰竭的發(fā)生，增加患者病死風險，導致不良預后[15]。此外，PCT過表達可刺激細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，形成惡性環(huán)路，加重病情，導致預后不良。為了進一步證實上述推測，本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)血清IL-6、PCT水平單獨及聯(lián)合預測SP患者接受CBP的預后具有一定的價值。因而，臨床可通過檢測IL-6、PCT水平來預測患者預后情況，以此制定早期干預方案。

此外，SP患者預后情況與患者的病情程度密切相關(guān)，而APACHEⅡ評分是評估重癥患者病情程度的重要指標，且多項研究已經(jīng)證實APACHEⅡ評分與SP患者治療效果、預后相關(guān)[16-17]。

綜上所述，血清IL-6、PCT水平對預測患者預后具有一定的價值，可作為預測SP患者接受CBP治療的預后的指標。