楊 磊，朱庭萱

(中央民族大學(xué) 民族學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，北京 100081)

衰弱(frailty，也稱虛弱)是指中老年人因多種生理系統(tǒng)累積衰退，身體功能儲備降低，導(dǎo)致抗應(yīng)激能力及維持體內(nèi)平衡能力下降，對外界微小刺激即發(fā)生不良反應(yīng)的一種非特異性狀態(tài)[1]。衰弱一般有兩種測量方式，包括表型測量(如體質(zhì)量、手臂握力、行走速度等)和指數(shù)測量(多項(xiàng)健康疾病的累積指數(shù))。多項(xiàng)研究顯示，衰弱在中老年群體中患病率為5%～30%[2-3]。共病(multimorbidity)是指老年人同時(shí)伴有2種及以上慢性病的健康狀況[4]，隨著共病數(shù)量的增加，老年人的日常生活能力受損加重且生活質(zhì)量明顯下降，社會(huì)活動(dòng)受到較大限制。研究[5-6]顯示，不同年齡階段的老年人共病患病率為7%～15.54%，75歲及以上的老年人可達(dá)80%以上。衰弱和共病相互交織，對個(gè)人和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及費(fèi)用支出帶來極大壓力[7-9]。

目前仍缺乏利用追蹤數(shù)據(jù)對衰弱和共病，及其兩者交互對衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用支出的綜合影響分析及深入探討。本文擬利用2011年和2013年全國性追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CHARLS)，縱向分析衰弱和共病及其交互對中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用狀況及醫(yī)療費(fèi)用支出情況的影響，以期為今后中老年人衰弱和慢性病管理提供科學(xué)合理的依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究樣本來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2011年和2013年兩期調(diào)查數(shù)據(jù)，考慮到追蹤調(diào)查之間存在樣本失訪和新增等情況，本研究僅保留同時(shí)參與2011年和2013年調(diào)查的被調(diào)查者，在刪除自變量和因變量上的缺失值后，最終納入研究13 886人，其中男性6 752人，女性7 134人。

1.2 變量及測量

1.2.1 因變量 因變量主要包括衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用支出。衛(wèi)生服務(wù)利用測量被調(diào)查者過去一個(gè)月是否使用門診服務(wù)和過去一年是否使用過住院服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用支出測量被調(diào)查者過去一個(gè)月的門診總費(fèi)用和過去一年的住院總費(fèi)用。

1.2.2 主要自變量 (1)衰弱。主要利用軀體衰弱表型測量方法，包括手臂握力、步速、疲憊感、行動(dòng)受限以及軀體萎縮，詳細(xì)測量見參考文獻(xiàn)[10]。在以上指標(biāo)中，手臂握力測量兩只手的最大握力，最大握力值低于總體(經(jīng)過性別和BMI調(diào)整)20%的為衰弱特征之一；步速測量在2.5米內(nèi)的步行速度的平均值，其中步速低于總體(經(jīng)過性別和身高調(diào)整)20%的為衰弱特征之一；疲憊感通過兩個(gè)問題進(jìn)行測量(我覺得我做任何事都很費(fèi)勁、我覺得我無法繼續(xù)我的生活)，回答“有時(shí)或者有一半時(shí)間”或者“大多數(shù)時(shí)間”以上任意一個(gè)問題者為衰弱癥狀之一；行動(dòng)受限主要測量被調(diào)查者問題是否能連續(xù)走路10分鐘；軀體萎縮主要測量被調(diào)查者一年內(nèi)是否自報(bào)體質(zhì)量降低5公斤以上。在以上測量基礎(chǔ)上，將衰弱分為三組：無衰弱(無任何以上癥狀)、衰弱前期(有以上1～2個(gè)癥狀)和衰弱(有3個(gè)及以上癥狀)。(2)共病。統(tǒng)計(jì)CHALRS問卷中被調(diào)查者自報(bào)的14種慢性病(高血壓、高血脂、糖尿病、癌癥、慢性肺部疾病、肝部疾病、心臟病、中風(fēng)、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、情感及精神障礙、記憶相關(guān)疾病、關(guān)節(jié)炎和哮喘)。根據(jù)國內(nèi)外研究分為兩組：無共病(沒有或只有一種慢性病)和有共病(有2種或2種以上慢性病)。

1.2.3 控制變量 包括性別、年齡(45～100歲)、戶口所在地、婚姻狀況(已婚和未婚)、文化程度(文盲、小學(xué)、初中、高中、大學(xué)及以上)、是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療報(bào)銷、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Logistic回歸分析衰弱和共病對被調(diào)查者門診或住院服務(wù)使用的影響。考慮到有較多被調(diào)查者醫(yī)療費(fèi)用支出為零，醫(yī)療費(fèi)用呈Tobit分布，利用Tobit模型分析衰弱和共病對居民醫(yī)療費(fèi)用支出的影響[11]。利用卡方檢驗(yàn)和方差分析對自變量和因變量之間的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本的人口學(xué)特征 被調(diào)查者平均年齡(59.2±10.0)歲，過去一個(gè)月門診服務(wù)使用率為19.7%，過去一年住院服務(wù)使用率為12.6%。門診總費(fèi)用平均(282.7±7 047.1)元，住院總費(fèi)用平均(1 461.7±7 912.8)元。62.6%的被調(diào)查者處于衰弱前期，10.4%的被調(diào)查者處于衰弱狀態(tài)；39.7%的被調(diào)查者有共病現(xiàn)象。見表1。

表1 樣本的描述性統(tǒng)計(jì)

2.2 衰弱和共病對衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用支出的差異性檢驗(yàn) 在衛(wèi)生服務(wù)利用方面，處于衰弱前期的被調(diào)查者使用門診服務(wù)的比例為66.0%，使用住院服務(wù)的比例為68.2%；處于衰弱狀態(tài)的被調(diào)查者使用門診服務(wù)和住院服務(wù)的比例分別為12.3%和11.0%；有共病的被調(diào)查者使用門診服務(wù)和住院服務(wù)的比例高于沒有共病的被調(diào)查者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在醫(yī)療費(fèi)用支出方面，衰弱前期的被調(diào)查者平均住院費(fèi)用高于無衰弱現(xiàn)象及處于衰弱狀態(tài)的被調(diào)查者，有共病的被調(diào)查者門診和住院費(fèi)用均高于沒有共病的被調(diào)查者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表2。

表2 衰弱和共病對衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用支出的差異性檢驗(yàn)分析

2.3 衰弱和共病對衛(wèi)生服務(wù)利用的回歸分析 結(jié)果顯示，與沒有衰弱的被調(diào)查者相比，處于衰弱前期和衰弱狀態(tài)的被調(diào)查者有更高的可能性使用門診和住院服務(wù)。與此同時(shí)，處于衰弱前期的被調(diào)查者門診費(fèi)用和住院費(fèi)用比沒有衰弱癥狀的被調(diào)查者平均分別高出1 582.9元和3 798.6元。有共病的被調(diào)查者比沒有共病的被調(diào)查者的門診使用和住院使用可能性高近2倍，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用支出也平均高出5 372.7元和10 959.1元。與沒有衰弱且沒有共病的被調(diào)查者相比，出現(xiàn)衰弱或者共病的任意一種情況均會(huì)增加衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和醫(yī)療費(fèi)用支出。其中最脆弱的群體是處于衰弱前期/衰弱狀態(tài)且有共病的被調(diào)查者，其在衛(wèi)生服務(wù)利用上是其他人的2～3倍，且醫(yī)療費(fèi)用支出要高6 300～15 000元。見表3。

表3 衰弱和共病及其交互對衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用支出的影響分析

3 討論

本研究基于2011年和2013年的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，分別采用Logistic和Tobit回歸模型分析了衰弱和共病及其交互對居民衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用支出的綜合影響，主要得出兩點(diǎn)結(jié)論：①衰弱和共病作為中老年群體的主要健康威脅，提高了衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性，同時(shí)伴隨醫(yī)療費(fèi)用支出(包括自費(fèi)和社保費(fèi)用)的提高；②衰弱和共病作為兩種不同概念的疾病綜合征，如果兩者同時(shí)存在于同一個(gè)體身上，這對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和費(fèi)用支出的增加影響最大，因此對于中老年人健康管理而言，重點(diǎn)應(yīng)該放在篩查并干預(yù)同時(shí)患有衰弱和共病綜合征的中老年人群上。

本研究在前人關(guān)于共病研究基礎(chǔ)上，將衰弱引入衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用支出分析，研究證實(shí)老年人的衰弱增加了衛(wèi)生服務(wù)利用概率和醫(yī)療費(fèi)用支出。田曉宇等[12]對濟(jì)南市915名社區(qū)老年人調(diào)查問卷研究顯示衰弱發(fā)生率為4.6%，衰弱老年人住院及急診利用的風(fēng)險(xiǎn)較高。Ambagtsheer等[13]利用非洲的社區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，處于衰弱前和衰弱狀態(tài)的老年人醫(yī)療費(fèi)用顯著增加。本研究利用全國性的大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)，重點(diǎn)研究了衰弱和共病兩者之間的交互對衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用支出的影響作用，伴隨我國老齡化程度的不斷加大，老年人群的壽命不斷延長，長期帶病生存成為中國老齡化社會(huì)不可忽視的現(xiàn)實(shí)問題[14]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，衰弱和共病及其交互增加中老年人醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用支出，未來衛(wèi)生政策應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注如何通過降低中老年人慢性病和衰弱的患病率來減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有利于降低全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行負(fù)擔(dān)。此外，針對中老年人的衛(wèi)生政策還應(yīng)該實(shí)現(xiàn)有的放矢，在老齡化程度不斷加深和慢性非傳染性疾病成為社會(huì)主要疾病譜的雙重背景下，社會(huì)衛(wèi)生政策需要重點(diǎn)關(guān)注同時(shí)患有衰弱和共病的中老年群體，通過加強(qiáng)全生命周期的健康管理，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋水平，對慢性病和衰弱進(jìn)行有效干預(yù)和管理，能夠很大程度上減輕居民本身和社會(huì)的整體醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。

本文的優(yōu)勢在于利用有代表性的全國追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，采用國際老年學(xué)界比較公認(rèn)的衰弱和共病測量工具，分析了其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的綜合影響。本文的受限之處在于慢性病是基于被調(diào)查者自報(bào)的，可能會(huì)有一些主觀偏誤，需要未來進(jìn)一步利用更加精確的測量指標(biāo)進(jìn)行分析。