邱華英，曾 程，王小波

(1.浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 金華 321000；2.杭州艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，浙江 杭州 310030)

目前，以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療方案是治療中晚期子宮頸癌的首選，但仍有部分患者對(duì)放化療反應(yīng)性低[1]。近年來發(fā)現(xiàn)，腫瘤自身對(duì)同步放化療的敏感性是影響療效的關(guān)鍵因素[2-3]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)為促血管生成及淋巴管形成的重要因子，在子宮頸癌發(fā)生、進(jìn)展及侵襲過程中有著關(guān)鍵作用[4]。上皮型鈣黏附蛋白(E-cadherin)為鈣依賴型粘附分子，在維持上皮細(xì)胞正常形態(tài)及連接中起到重要作用，其低表達(dá)或表達(dá)缺失均與腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移有明顯關(guān)聯(lián)[5]。腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因(nm23-H)在較多惡性腫瘤中均呈明顯低表達(dá)，在抑制腫瘤轉(zhuǎn)移中有一定的作用[6]。本研究回顧性分析100例中晚期子宮頸鱗癌患者的臨床資料，探討中晚期子宮頸鱗癌患者同步放化療前后血清VEGF、E-cadherin、nm23-H表達(dá)水平的變化及意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2016年1月—2019年12月浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院收治的中晚期子宮頸鱗癌患者100例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期為Ⅱb—Ⅲ b期[7]；③入組前未接受任何抗腫瘤治療；④接受同步放化療；⑤臨床及隨訪資料完整；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙；②同時(shí)有其他惡性腫瘤；③遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；④自身免疫性功能障礙；⑤合并腦血管疾??；⑥無法配合治療；⑦對(duì)研究用藥過敏；⑧合并全身急慢性感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入組患者年齡40～69歲，平均(48.91±5.78)歲；FIGO分期：Ⅱ b期40例，Ⅲa期34例，Ⅲ b期26例；腫瘤直徑：≤4 cm 58例，>4 cm 42例；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受同步放化療治療，放療采用體外聯(lián)合腔內(nèi)放療的方式，采用6～15 MV X線直線加速器，先行全盆照射，劑量1.8～2.0 Gy/次，5次/周，總劑量30 Gy；后改為盆腔四野照射，1.8～2.0 Gy/次，4次/周，總劑量25 Gy，并交替行192Ir后裝腔內(nèi)放療，6 Gy/次，總劑量36～42 Gy，1次/周，共放療6～7次，腔內(nèi)放療當(dāng)日不行體外放療。放療同時(shí)行順鉑(山東鳳凰制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20056422)單藥化療，40 mg/m2，1次/周，共化療4～6次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清E-cadherin、VEGF、nm23-H mRNA水平 治療前、治療3個(gè)月后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清E-cadherin、VEGF水平，采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法(RT-PCR)測定血清nm23-H mRNA表達(dá)情況。E-cadherin試劑盒購自晶美生物工程有限公司，VEGF試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，均嚴(yán)格參照試劑使用說明進(jìn)行操作，Bio-Rad Model 550型酶標(biāo)儀(購自美國Bio-Rad公司)讀取光密度值，并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線獲得E-cadherin、VEGF濃度。RNA提取、逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)試劑盒及RT-PCR引物均購自大連寶生物工程有限公司，提取總RNA，nm23-H引物序列：上游：5'-AGGGCAGACCACATTGCTTTTC-3'，下游：5'-CTAAGTCATAGTCCGCCTAGAAGCA-3'，長度185 bp；內(nèi)參β-actin上游引物；5'-GCTGGGAGGAAGCATTTTTAATC-3'，下游：5'-CTAAGTCATAGTCCGCCTAGAAGCA-3'，長度186 bp。RT-PCR反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性10 min，1個(gè)循環(huán)，95 ℃變性15 s，60 ℃退火/延伸1 min，循環(huán)45次，以目的基因/內(nèi)參基因表達(dá)量作為nm23-H mRNA相對(duì)表達(dá)量。

1.3.2 療效評(píng)定 治療3個(gè)月后，參照實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)定近期療效。完全緩解(CR)：可測病灶消失，且持續(xù)超過4周；部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直徑線乘積縮小超過50%，且維持超過4周；穩(wěn)定(SD)：腫瘤最大直徑及最大垂直徑線乘積縮小不超過50%或增大不超過25%；進(jìn)展(PD)：腫瘤最大直徑及最大垂直徑線乘積增大超過25%或有新病灶出現(xiàn)。PR+CR的患者為治療敏感，SD+PD的患者為治療抗拒。

1.3.3 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 所有患者完成為期1年的隨訪調(diào)查，以門診復(fù)查或電話隨訪的形式，了解腫瘤進(jìn)展情況，包括復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 入組患者治療3個(gè)月后，治療敏感77例，包括CR 34例、PR 43例；治療抗拒23例，包括SD 17例、PD 6例；2組年齡、腫瘤大小、分期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療抗拒組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高于治療敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療敏感和治療抗拒患者的基線資料比較

2.2 不同分期患者放化療前后血清E-cadherin、VEGF、nm23-H的比較 治療前，子宮頸癌Ⅲ期患者的血清E-cadherin、nm23-H低于Ⅱb期者，VEGF高于Ⅱb期者；治療3個(gè)月后，各分期患者的E-cadherin、nm23-H上升，VEGF降低，Ⅲ期患者血清E-cadherin、nm23-H低于Ⅱb期者，VEGF高于Ⅱb期者；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同分期子宮頸癌患者同步放化療前后血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較

2.3 不同療效子宮頸癌患者的血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較 治療敏感組患者的血清E-cadherin、nm23-H 水平高于治療抗拒組，VEGF水平低于治療抗拒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同療效患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較

2.4 不同隨訪結(jié)局患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較 100例患者均完成1年隨訪，隨訪期間復(fù)發(fā)8例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例、累積腫瘤進(jìn)展19例，腫瘤進(jìn)展患者血清E-cadherin、nm23-H水平低于未進(jìn)展者，VEGF水平高于未進(jìn)展者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同隨訪結(jié)局患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較

2.5 子宮頸癌患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H表達(dá)相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，E-cadherin與VEGF、nm23-H(r=-0.178、0.007)、VEGF與nm23-H(r=0.024)均無顯著相關(guān)性(均P>0.05)，見圖1。

圖1 中晚期子宮頸癌患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H表達(dá)的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討論

Liu等[9]研究認(rèn)為，腫瘤新生血管生成與子宮頸癌生物學(xué)行為及治療反應(yīng)存在密切聯(lián)系。VEGF為特異性較高的促血管生成因子，以旁分泌的形式特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激血管及淋巴微管，不僅可促進(jìn)腫瘤內(nèi)新生血管生成，同時(shí)可為癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件[10-11]。本研究結(jié)果顯示，中晚期子宮頸鱗癌患者同步放化療前血清VEGF水平較高，放化療后不同分期子宮頸癌患者VEGF均明顯降低，治療敏感組血清VEGF水平低于治療抗拒組，隨訪腫瘤未進(jìn)展患者血清VEGF水平低于進(jìn)展者，提示中晚期子宮頸鱗癌患者血清VEFG水平與臨床分期、同步放化療敏感性及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移均存在一定的關(guān)聯(lián)，與蘇文芳[12]研究結(jié)論一致。分析原因可能為：VEGF對(duì)腫瘤新生血管形成起促進(jìn)作用，VEGF高表達(dá)可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞分泌大量基質(zhì)金屬蛋白酶，為腫瘤生長提供營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)促成癌細(xì)胞穿透血管壁進(jìn)入血循環(huán)，增加癌細(xì)胞侵襲性，導(dǎo)致腫瘤增殖、浸潤及轉(zhuǎn)移，抑制細(xì)胞損傷修復(fù)，降低對(duì)同步放化療的敏感度。

Cadherin為典型鈣黏附素，系介導(dǎo)同類細(xì)胞互相黏附的鈣依賴性跨膜糖蛋白，是維持正常細(xì)胞連接的關(guān)鍵分子，對(duì)維持正常上皮細(xì)胞形態(tài)及完整性有重要作用[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療前，中晚期子宮頸鱗癌患者血清E-cadherin水平較低，且Ⅲ期子宮頸癌E-cadherin水平低于Ⅱb期；同步放化療后，患者血清E-cadherin水平上升，以Ⅱb期患者上升更突出，且治療敏感組E-cadherin上升幅度較治療抗拒組高，隨訪腫瘤未進(jìn)展者血清E-cadherin水平高于腫瘤進(jìn)展者，提示E-cadherin可能參與子宮頸鱗癌發(fā)病過程，可能為影響子宮頸鱗癌放化療敏感性及腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，推測E-cadherin對(duì)子宮頸癌療效的影響主要與腫瘤細(xì)胞發(fā)生間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化有關(guān)，促使間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化的癌細(xì)胞遷移至其他組織，逃離放療輻射及化療藥效作用，經(jīng)轉(zhuǎn)化形成轉(zhuǎn)移灶，降低同步放化療反應(yīng)性，導(dǎo)致腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移。

nm23-H基因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移抑制基因，與原癌基因作用相反，可抑制細(xì)胞增殖及分化，其功能喪失可引起正常細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療前中晚期子宮頸鱗癌患者血清nm23-H表達(dá)水平較低，Ⅲ期低于Ⅱb期，經(jīng)同步放化療后，患者血清nm23-H水平上升，Ⅱb期上升幅度高于Ⅲ期，且以治療敏感組及隨訪腫瘤未進(jìn)展患者的nm23-H上升幅度更高，提示nm23-H與子宮頸鱗癌發(fā)病、治療反應(yīng)及腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移存在緊密聯(lián)系，低nm23-H表達(dá)通常提示治療反應(yīng)低及不良預(yù)后，考慮可能原因?yàn)椋旱蚼m23-H表達(dá)腫瘤負(fù)調(diào)控作用削弱或降低，對(duì)細(xì)胞分裂素活化蛋白激酶抑制作用喪失，提升其增殖活性，導(dǎo)致癌細(xì)胞增殖、分化、侵襲、轉(zhuǎn)移；而放化療均通過直接或間接損傷DNA，阻滯細(xì)胞增殖達(dá)到控制腫瘤細(xì)胞生長的目的，nm23-H、E-cadherin低表達(dá)及VEGF高表達(dá)的子宮頸癌患者腫瘤惡性程度高，癌細(xì)胞增殖活性強(qiáng)、血管生成活躍，影響同步放化療效果。但進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，三者間無明顯相關(guān)性，考慮三種因子可能通過不同的生物學(xué)途徑影響放化療效果，并參與子宮頸癌進(jìn)展過程，對(duì)其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，中晚期子宮頸鱗癌患者血清E-cadherin、nm23-H呈低表達(dá)，VEGF呈高表達(dá)，臨床分期較差的子宮頸鱗癌患者血清E-cadherin、nm23-H表達(dá)更低，VEGF表達(dá)更高，且三者均與患者同步放化療治療反應(yīng)及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有關(guān)，有望作為評(píng)估患者同步放化療療效及預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的新方向。