顧仕林，王 成，何冰心，鄭有卯

急性跟腱斷裂治療方案包括微創(chuàng)手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)或非手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療可以更好地縫合跟腱，但是術(shù)后再次出現(xiàn)跟腱斷裂容易引起醫(yī)療糾紛以及增加患者醫(yī)療費(fèi)用，因此術(shù)中縫合跟腱的方法極其重要。2017年6月～2021年4月，我科采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療21例急性閉合跟腱斷裂患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例，均為急性閉合跟腱斷裂患者，男14例，女7例，年齡18～42(31.3±7.1)歲。跟腱斷裂Kuwade分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型19例?；颊呔忻鞔_外傷史，主要癥狀為跟部疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患肢不能站立。查體見(jiàn)患側(cè)跟部腫脹，患足不能提踵，可觸及跟部凹陷感，踝關(guān)節(jié)患側(cè)跖屈較健側(cè)受限，Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性。B超檢查顯示肌腱纖維完全中斷不連續(xù)，邊緣不規(guī)則，肌腱斷端收縮。MRI檢查顯示踝關(guān)節(jié)部分形態(tài)腫脹，局部連續(xù)性中斷，全層可見(jiàn)斷端回縮，跟腱T1WI中等信號(hào)影，PDWI+FS序列呈高信號(hào)影。傷后至手術(shù)時(shí)間1～4 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位，患肢上充氣止血帶，術(shù)前標(biāo)記斷端體表投影。做跟腱后側(cè)正中切口，約6 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜及跟腱腱周組織，暴露跟腱斷端及依次顯露遠(yuǎn)端和近端跟腱。游離保護(hù)好腓腸神經(jīng)和跟腱腱膜(備縫合)，清除跟腱斷端血凝塊及淤血，顯露跟腱前方深層軟組織(如術(shù)中發(fā)現(xiàn)斷裂需縫合修復(fù))。根據(jù)跟腱深層和淺層解剖學(xué)特點(diǎn)，依次梳理跟腱近端淺層腓腸肌和深層比目魚(yú)肌以及遠(yuǎn)端跟腱殘端，將腓腸肌肌腱束向外側(cè)遠(yuǎn)端梳理，梳理斷端中間層腱束，用3-0 PDS縫線 “8”字縫合，比目魚(yú)肌肌腱束向內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端梳理，根據(jù)各束間張力通過(guò)長(zhǎng)肌腱束和短肌腱束縫合，選用3-0 PDS縫線盡可能縫合全部肌腱束。生理鹽水沖洗切口，切口內(nèi)止血，縫合跟腱腱周組織、深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后予短腿石膏托或者支具跖屈固定，踝關(guān)節(jié)跖屈約20°，抬高患側(cè)肢體。病房?jī)?nèi)禁煙。術(shù)后第1天患者即可進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉和足趾運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2周切口拆線，同時(shí)禁止患者下地活動(dòng)。術(shù)后6周拆除支具或者石膏托，拄拐部分負(fù)重行走，夜間抬高患肢，局部熱敷；6～8周穿行走靴扶拐負(fù)重行走；8周后根據(jù)患者恢復(fù)情況決定是否完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)術(shù)后觀察切口愈合、皮膚感覺(jué)情況，復(fù)查跟腱MRI明確跟腱愈合情況。末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～23(15.0±4.3)個(gè)月。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，無(wú)切口感染、皮膚壞死或感覺(jué)麻木以及腓腸神經(jīng)損傷等癥狀。末次隨訪：MRI檢查顯示跟腱連續(xù)性存在，跟腱T1WI中等信號(hào)影，PDWI+FS序列呈中等信號(hào)影；AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分86～98(93.3±3.75)分，其中優(yōu)15例，良6例；疼痛VAS評(píng)分0～2(0.5±0.7)分；膝關(guān)節(jié)屈曲113°～135°(118.4°±1.3°)、伸直0°～10°(2.2°±3.1°)；踝關(guān)節(jié)背伸20°～30°(23.2°±3.6°)、跖屈30°～40°(37.2°±4.1°)。

典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者，男，29歲，左側(cè)閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號(hào)影；B.術(shù)中跟腱縫合，連續(xù)性好，張力適中；C.切口縫合術(shù)后外觀；D.術(shù)后7個(gè)月MRI，顯示跟腱連續(xù)性好，無(wú)異常高信號(hào)；E.術(shù)后12個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能正常 圖2 患者，男，42歲，右側(cè)閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號(hào)影，提示跟腱斷裂；B.術(shù)中標(biāo)記體表跟腱斷端；C.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端呈馬尾狀；D.術(shù)后5個(gè)月MRI，顯示跟腱連續(xù)性存在；E.術(shù)后6個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能正常，切口愈合良好 圖3 患者，男，39歲，左側(cè)閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號(hào)影，提示跟腱斷裂；B.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端為馬尾狀；C.術(shù)中跟腱縫合光滑牢固；D、E.術(shù)后8個(gè)月MRI、大體照片，顯示跟腱愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能正常，切口愈合良好 圖4 患者，男，25歲，左側(cè)閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號(hào)影，提示跟腱斷裂；B.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端為馬尾狀；C.術(shù)中見(jiàn)跟腱縫合斷端縫合良好；D、E.術(shù)后4個(gè)月MRI、大體照片，顯示跟腱連續(xù)性存在，切口愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能正常 圖5 患者，男，35歲，右側(cè)閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號(hào)影，提示跟腱斷裂；B.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端為馬尾狀；C、D.術(shù)后5個(gè)月MRI、大體照片，顯示跟腱連續(xù)性存在，踝關(guān)節(jié)功能正常 圖6 患者，男，29歲，左側(cè)閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法治療 A.術(shù)前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號(hào)影，提示跟腱斷裂；B.術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端為馬尾狀；C.術(shù)中見(jiàn)跟腱縫合牢固，張力適中；D、E.術(shù)后13個(gè)月MRI、大體照片，顯示跟腱連續(xù)性存在，切口愈合良好

3 討論

3.1 跟腱斷裂的臨床診斷跟腱為腓腸肌和比目魚(yú)肌分別由股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端發(fā)出后匯聚成肌腱纖維并止于跟骨結(jié)節(jié)處，其長(zhǎng)度約15 cm。在血管營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)方面，跟腱近端和遠(yuǎn)端區(qū)域由脛后動(dòng)脈供應(yīng)，跟腱中段(距跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)2～6 cm)由腓動(dòng)脈供應(yīng)，由于跟腱中段接受血供相對(duì)較差，因此跟腱終端最容易退化和斷裂[2-3]。臨床上跟腱斷裂是通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、物理體格檢查和MRI檢查診斷。研究[4]認(rèn)為超聲和MRI均是診斷陳舊性跟腱斷裂的有效方法。在跟腱斷裂評(píng)估角度上，超聲可能與MRI存在一定的差異。Ernat et al[5]研究認(rèn)為，臨床上超聲測(cè)量的跟腱斷裂兩端之間的距離與MRI測(cè)量的距離平均相差1.1 cm±1.4 cm。Kruse et al[6]報(bào)道，通過(guò)超聲測(cè)量的跟腱橫截面積比通過(guò)MRI測(cè)量的小5.5%，這種差異與超聲波測(cè)量期間換能器上的壓力有關(guān)。本研究21例急性閉合跟腱斷裂患者經(jīng)過(guò)臨床上仔細(xì)詢問(wèn)病史，物理體格檢查、B超和MRI檢查，手術(shù)切開(kāi)均發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂，符合術(shù)前診斷。需要注意的是，臨床上仍不能完全依賴相關(guān)輔助檢查比如MRI或者B超檢查，由于急性損傷水腫(異常)信號(hào)或者B超科醫(yī)師診斷水平較低均有容易漏診或者誤診等可能。

3.2 治療方案急性閉合跟腱斷裂治療方案一直存在爭(zhēng)議。目前非手術(shù)治療如支具或者石膏托治療，因閉合跟腱斷裂大部分呈馬尾狀伴斷端毛糙不齊、回縮，同時(shí)石膏托固定容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵直、功能鍛煉延遲等，后期再次斷裂風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。臨床上手術(shù)縫合跟腱的報(bào)道較多，其優(yōu)點(diǎn)是可以直視下進(jìn)行斷端縫合，同時(shí)生物力學(xué)相較于非手術(shù)治療強(qiáng)度高，手術(shù)技術(shù)成熟且操作簡(jiǎn)單[8-10]。但缺點(diǎn)是跟腱切開(kāi)縫合后部分皮膚外觀瘢痕較大，影響美觀。為了減少皮膚切口并發(fā)癥及美觀問(wèn)題，微創(chuàng)手術(shù)的報(bào)道[11-12]越來(lái)越多。但有報(bào)道[13]經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，其術(shù)后感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)難度增加，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線周期長(zhǎng)、患者治療費(fèi)用高。本研究通過(guò)束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法縫合治療急性閉合跟腱斷裂，術(shù)中可以有效、充分暴露手術(shù)視野，較好恢復(fù)跟腱解剖。常規(guī)縫合方法清創(chuàng)后可能造成跟腱缺損，束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法在恢復(fù)跟腱解剖的同時(shí)不需要切除部分跟腱，有效調(diào)節(jié)了跟腱原張力，術(shù)后無(wú)切口感染、皮膚壞死或感覺(jué)麻木以及腓腸神經(jīng)損傷等癥狀。末次隨訪，MRI檢查顯示跟腱連續(xù)性存在，跟腱T1WI中等信號(hào)影，PDWI+FS序列呈中等信號(hào)影；AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分86～98(93.3±3.75)分，其中優(yōu)15例，良6例；疼痛VAS評(píng)分0～2(0.5±0.7)分；膝關(guān)節(jié)屈曲113°～135°(118.4°±1.3°)、伸直0°～10°(2.2°±3.1°)；踝關(guān)節(jié)背伸20°～30°(23.2°±3.6°)、跖屈30°～40°(37.2°±4.1°)。

綜上所述，束束縫合聯(lián)合逐層梳理縫合法修復(fù)急性閉合跟腱斷裂，可以有效恢復(fù)跟腱解剖結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，患者可早期功能鍛煉，效果滿意，值得臨床推廣。