陳志軍，朱東波，楊國濤，周立建

脛骨遠(yuǎn)端骨折是波及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面并伴有關(guān)節(jié)塌陷的骨折[1]，其中AO分型中C 型脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折多為嚴(yán)重暴力所致，骨折塊多而粉碎，且移位明顯，軟組織損傷嚴(yán)重[2]，治療難度較大。2020年1月～2021年1月，我科采用前外側(cè)切口結(jié)合距骨定位治療20例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男15例，女5例，年齡18～75歲。致傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷4例，重物砸傷4例，扭傷2例。骨折AO分型:C1型2例，C2型7例，C3型11例。合并腓骨骨折15例。閉合骨折12例，傷后至手術(shù)時間4～7 d；開放骨折8例，傷口均位于踝內(nèi)側(cè)，Gustilo分型Ⅱ型5例、Ⅲ A型3例，傷后至手術(shù)時間7～10 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后即抬高患肢并行跟骨牽引，對于開放骨折需徹底清創(chuàng)縫合后再行跟骨牽引。完善術(shù)前檢查，包括患肢牽引后踝關(guān)節(jié)X線及CT三維重建檢查明確骨折類型、移位情況，下肢血管B超排除患肢深靜脈血栓等。給予消腫及預(yù)防性抗凝治療。對于開放骨折先給予一代頭孢類抗生素預(yù)防感染，待傷口好轉(zhuǎn)穩(wěn)定轉(zhuǎn)為閉合骨折后再行二期骨折內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法腰麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咂脚P位，下肢上氣囊止血帶。取踝前外側(cè)切口，切口起自踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端4 cm，遠(yuǎn)側(cè)平行于第4跖骨，近側(cè)沿腓骨前側(cè)向近端延伸，至脛骨近端骨折線以上。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，避免淺層分離，保護(hù)好腓淺神經(jīng)。切口沿腓骨前緣向腓骨后側(cè)鈍性分離，暴露腓骨或外踝骨折。直視下復(fù)位并放置腓骨或外踝鋼板，保證腓骨或者外踝解剖復(fù)位，切口遠(yuǎn)端可充分暴露距腓關(guān)節(jié)面，直視下確保距腓關(guān)節(jié)面解剖對位，予2枚? 1.5 mm克氏針從外踝向距骨臨時固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)距骨位置滿意及無內(nèi)、外翻后，保證距骨相對外踝解剖對位，再次通過骨間膜和前側(cè)間室之間的間隙暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及骨折端。以距骨面為參考模板，按照后外→后內(nèi)→中間→前內(nèi)→前外側(cè)順序復(fù)位關(guān)節(jié)面及塌陷骨折塊，克氏針臨時固定。C臂機(jī)透視評估關(guān)節(jié)面及力線，關(guān)節(jié)面復(fù)位后若缺損嚴(yán)重，予自體髂骨或異體骨填充缺損區(qū)，選擇前外側(cè)排釘鎖定鋼板支撐固定，內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)選擇小切口或經(jīng)皮復(fù)位置入合適鋼板螺釘，拔除臨時固定的克氏針；若內(nèi)側(cè)軟組織條件差，必要時給予多枚克氏針經(jīng)皮固定；若合并下脛腓損傷及外側(cè)副韌帶損傷，利用前外側(cè)切口遠(yuǎn)端同時給予精準(zhǔn)處理。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h給予一代頭孢類抗生素預(yù)防感染，給予低分子肝素抗凝。常規(guī)石膏托或支具固定踝關(guān)節(jié)于90°位，以松弛踝關(guān)節(jié)前方軟組織，減少切口周圍張力。術(shù)后2周拆除石膏、切口縫線后鼓勵患者早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后45 d開始不負(fù)重踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動，并行順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)運動。術(shù)后45 d～3個月開始部分負(fù)重練習(xí)及下蹲練習(xí)。術(shù)后3個月開始完全負(fù)重行走及踝部本體感覺訓(xùn)練。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間 8～13個月。骨折解剖復(fù)位15例，功能復(fù)位4例，復(fù)位丟失1例。術(shù)后2例出現(xiàn)醫(yī)源性腓淺神經(jīng)麻痹，術(shù)后6個月時麻痹均消失；3例出現(xiàn)局部皮緣壞死，給予換藥后愈合；1例術(shù)后6個月發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)翻畸形，患者主訴無不適，活動較好，故未作處理。18例術(shù)后3個月X線片均可見骨痂形成，術(shù)后6個月骨痂生長好，骨折線模糊；2例骨折愈合延遲，術(shù)后11個月X線片顯示已骨性愈合。骨折均愈合，時間3～5個月。末次隨訪時，踝關(guān)節(jié)活動度：背伸5°～20°，跖屈20°～ 45°，均無跟腱攣縮表現(xiàn)；AOFAS踝-后足功能評分69～98分，其中優(yōu)12 例，良6 例，可 2例，優(yōu)良率18/20。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，46歲，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端閉合粉碎性骨折，AO分型C3型，采用前外側(cè)切口結(jié)合距骨定位治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后CT，顯示關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折對位對線良好 圖2 患者，男，40歲，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端閉合粉碎性骨折，AO分型C3型，采用前外側(cè)切口結(jié)合距骨定位治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面向上移位；B.術(shù)后 X 線片，顯示關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后CT，顯示關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；D.術(shù)后6個月X線片，顯示關(guān)節(jié)面平整，骨折斷端骨痂生長 圖3 患者，男，56歲，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端開放粉碎性骨折合并腓骨骨折，AO分型C3型，Gustilo分型Ⅱ型，采用前外側(cè)切口結(jié)合距骨定位治療 A、B．術(shù)前X線片及CT+三維重建，顯示脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，腓骨簡單骨折,關(guān)節(jié)面骨折塊塌陷；C.術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，骨折對位對線好，內(nèi)固定位置好；D.術(shù)后2個月X線片,顯示關(guān)節(jié)面平整，骨折斷端有骨痂生長 圖4 患者，男，42歲，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端開放粉碎性骨折合并腓骨骨折，AO分型C3型，Gustilo分型Ⅲ A型，采用前外側(cè)切口結(jié)合距骨定位治療 A、B．術(shù)前X線片及CT+三維重建，顯示脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，腓骨簡單骨折,關(guān)節(jié)面骨折塊塌陷；C.術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，骨折對位對線好；D.術(shù)后3個月X 線片,顯示關(guān)節(jié)面平整，骨折斷端有骨痂生長

3 討論

3.1 脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療的難度該類骨折是下肢骨折中損傷較重的一類骨折，特別是AO分型C型骨折治療難度較大，其原因是：① 脛骨遠(yuǎn)端肌肉覆蓋少，軟組織損傷重，往往合并張力性水皰，開放骨折多見，手術(shù)等待時間較長，手術(shù)不當(dāng)易發(fā)生皮膚壞死、感染、鋼板外露、骨髓炎等并發(fā)癥。② 脛骨遠(yuǎn)端骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)軟骨損傷移位并分離成幾小塊，遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮缺損，難以解剖復(fù)位及堅強固定，容易發(fā)生復(fù)位丟失及二次移位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受限，甚至發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致后期只有行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.2 前外側(cè)切口結(jié)合距骨定位治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的優(yōu)勢切口選擇直接影響手術(shù)視野及復(fù)位效果[3]，若選擇欠妥容易導(dǎo)致皮膚壞死、固定失敗、感染等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。采用前外側(cè)切口的優(yōu)勢：① 1個前外側(cè)切口可同時復(fù)位固定脛、腓骨遠(yuǎn)端骨折。因骨折端顯露好，可直視下觀察關(guān)節(jié)面移位情況后實現(xiàn)精準(zhǔn)復(fù)位，并植骨確切可靠[4]，能直視下行前外側(cè)L形排釘鋼板固定。② 同一個切口可同時處理距骨軟骨損傷、下脛腓損傷、踝外側(cè)副韌帶損傷，真正做到全修復(fù)。③ 前肌間隔的肌肉組織可以很好地保護(hù)覆蓋鋼板，避免軟組織損傷較重時發(fā)生鋼板外露，如有必要時可行植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋創(chuàng)面。④ AO分型C型脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)常為開放損傷，軟組織條件差，前外側(cè)主切口可以避免對內(nèi)側(cè)軟組織的激惹及再損傷。采用距骨定位的優(yōu)勢：① 可為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位提供精確模板，確保關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量[5]。② 腓骨解剖復(fù)位后，距骨相對腓骨能維持正常的解剖位置，用克氏針臨時固定兩者確保了距骨模板位置恒定及維持關(guān)節(jié)面復(fù)位，避免脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失及力線移位。③ 距骨位置恒定解決了術(shù)中脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位容易丟失的問題，避免了反復(fù)復(fù)位操作，可將手術(shù)時間盡量控制在一個止血帶時間內(nèi)完成，減少了軟組織損傷及切口并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，末次隨訪時,踝關(guān)節(jié)活動度:背伸5°～20°，跖屈20°～ 45°，均無跟腱攣縮表現(xiàn)；AOFAS踝-后足功能評分69～98分，其中優(yōu)12 例，良6 例，可2例，優(yōu)良率18/20。

3.3 手術(shù)注意事項① 對于嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折且合并腓骨骨折，因前外側(cè)切口較長，整體切開皮膚、皮下組織及筋膜，需保持筋膜皮瓣完整，避免術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死。本研究中3例出現(xiàn)局部皮緣壞死，除軟組織損傷嚴(yán)重因素外，可能與術(shù)中游離皮瓣損傷有關(guān)。② 術(shù)中應(yīng)避免損傷腓淺神經(jīng)，牽拉時也應(yīng)注意掌握力度。本研究中2例出現(xiàn)醫(yī)源性腓淺神經(jīng)麻痹，術(shù)后6個月時麻痹均消失，考慮可能與術(shù)中牽拉損傷有關(guān)。③ 術(shù)后常規(guī)石膏托或支具固定踝關(guān)節(jié)于90°位，以保持踝前皮膚軟組織松弛，更利于軟組織愈合，2周后拆除石膏后患者可早期行功能鍛煉。④ 需保證腓骨及外踝的解剖復(fù)位從而進(jìn)一步確保距骨相對外踝在其解剖位置上，為脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位提供精準(zhǔn)模板。⑤ 對于脛骨遠(yuǎn)端開放骨折，因軟組織損傷重，傷口多位于內(nèi)側(cè)，故內(nèi)側(cè)一期常用多枚克氏針經(jīng)皮臨時固定，若固定強度有限，必要時可行分期治療，待內(nèi)側(cè)軟組織愈合后再微創(chuàng)置入鋼板固定，必要時可植骨，防止力線丟失致內(nèi)翻畸形。本研究中1例術(shù)后6個月發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)翻畸形，患者主訴無不適，活動較好，未作處理，后期如有必要可行手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，前外側(cè)切口結(jié)合距骨定位治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有顯露充分、軟組織損傷小、復(fù)位固定確切、患者可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對于特別嚴(yán)重的脛骨遠(yuǎn)端開放粉碎性骨折需遵從分期治療原則。