張 威，趙士君，李 翔，燕 冰

髕骨下極骨折發(fā)生率低，約占髕骨骨折的5%，但多為粉碎性骨折且需要手術(shù)治療[1]，若不能進行可靠的內(nèi)固定，則會造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙甚至手術(shù)失敗。2018年1月～2020年4月，我科采用間斷垂直鋼絲聯(lián)合髕骨鋼絲環(huán)扎治療27例髕骨下極粉碎性骨折患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例，男17例，女10例，年齡16～83歲。受傷原因：車禍傷15例，摔傷12例。均為新鮮髕骨下極粉碎性骨折，骨折AO分型均為A1型。開放骨折3例，均為GustiloⅠ型。入院常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線及CT檢查，骨折移位均超過2 mm。傷后至手術(shù)時間1～12 d。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，患肢臀部墊高，大腿根部上氣囊止血帶。對于閉合骨折取髕前正中做縱行切口，逐層切開，顯露髕骨下極骨折斷端，探查可見下極為粉碎性骨折。注意保護局部軟組織及骨膜完整性，不必剝離附著的軟組織，清理斷端及關(guān)節(jié)腔血腫塊，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。緊貼下極骨折塊遠端并經(jīng)髕韌帶橫行穿入? 1.0 mm鋼絲，留作髕骨環(huán)扎備用。由近端骨折塊斷端靠近關(guān)節(jié)面處使用? 1.5 mm克氏針向近端斜向前方依次鉆3個孔，然后穿入3根? 1.0 mm鋼絲，鋼絲遠端經(jīng)髕骨下極骨折塊后方向遠端穿出髕韌帶前方。伸直膝關(guān)節(jié)，同時上下收緊3根鋼絲使下極骨折塊復(fù)位，擰緊鋼絲。將預(yù)留在下極骨折塊遠端的橫行鋼絲沿髕骨緣環(huán)扎并擰緊。C臂機透視確認骨折復(fù)位滿意后，使用高強線Krachow縫合法沿髕骨兩側(cè)邊緣進行鎖邊縫合。檢查膝關(guān)節(jié)屈曲活動及固定的可靠性，放置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口，加壓包扎。對于開放骨折先行清創(chuàng)術(shù)，由淺入深清除污染及壞死軟組織，使用大量生理鹽水沖洗，然后用碘伏、雙氧水及生理鹽水交替沖洗，之后按閉合骨折進行手術(shù)，過程同上。

1.3 術(shù)后處理給予抗生素2 d預(yù)防感染，給予低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓至術(shù)后出院。術(shù)后第2天拔除引流管，并開始在CPM機輔助下最大耐受范圍內(nèi)被動屈伸活動膝關(guān)節(jié)，每天2次，每次20 min，持續(xù)2周。術(shù)后2周開始進行主動屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，每天4次，每次20組，持續(xù)6周，并開始拄雙拐免負重行走，術(shù)后6周完全負重行走。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后并發(fā)癥情況。② 采用Bostman評分評價髕骨骨折療效。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間42～76(54.72±17.35)min，術(shù)中出血量40～120(74.68±18.20)ml?；颊呔@得隨訪，時間12～18個月。1例術(shù)后10 d彩超復(fù)查，發(fā)現(xiàn)脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成，給予藥物溶栓治療后血栓消失。所有患者切口愈合良好，無皮膚刺激癥狀，骨折均達到骨性愈合。2例術(shù)后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)環(huán)扎鋼絲斷裂，但X線片顯示骨折對位良好且已骨折愈合，未予特殊處理。術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪時，髕骨骨折療效Bostman評分分別為 20～26(22.12±3.28)、24～29(26.77±1.53)、26～29(27.46±1.62)、27～30(28.14±1.05)分,均為優(yōu)良；膝關(guān)節(jié)活動度：伸直分別為0°～20°、-5°～10°、-5°～5°、-5°～5°，屈曲分別為85°～120°、105°～130°、105°～135°、110°～135°，功能恢復(fù)滿意。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，62歲，左髕骨下極粉碎性骨折，采用間斷垂直鋼絲聯(lián)合髕骨鋼絲環(huán)扎治療 A.術(shù)前X線片，顯示左髕骨下極粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，骨折線消失；D.術(shù)后6個月大體外觀，膝關(guān)節(jié)功能良好 圖2 患者，女，48歲，左髕骨下極粉碎性骨折，采用間斷垂直鋼絲聯(lián)合髕骨鋼絲環(huán)扎治療 A.術(shù)前X線片，顯示左髕骨下極粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，骨折線消失；D.術(shù)后6個月大體外觀，膝關(guān)節(jié)功能良好 圖3 患者，女，50歲，左髕骨下極粉碎性骨折，采用間斷垂直鋼絲聯(lián)合髕骨鋼絲環(huán)扎治療 A.術(shù)前X線片，顯示左髕骨下極粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，骨折線消失；D.術(shù)后6個月大體外觀，膝關(guān)節(jié)功能良好 圖4 患者，男，24歲，左髕骨下極粉碎性骨折，采用間斷垂直鋼絲聯(lián)合髕骨鋼絲環(huán)扎治療 A.術(shù)前X線片，顯示左髕骨下極粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后6個月大體外觀，膝關(guān)節(jié)功能良好

3 討論

髕骨下極雖不參與髕股關(guān)節(jié)面的構(gòu)成，但為伸膝裝置的重要組成部分，髕骨下極骨折導(dǎo)致伸膝裝置的連續(xù)性中斷，手術(shù)治療的主要目的是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性并維持髕骨長度[2]。但髕骨下極為松質(zhì)骨，如果遠端骨折塊較小且粉碎，手術(shù)固定較困難，若不能堅強固定，術(shù)后患者無法早期功能鍛煉，將會影響患肢膝關(guān)節(jié)功能，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定失敗需二次手術(shù)，嚴(yán)重影響預(yù)后。

3.1髕骨骨折的治療方法① 髕骨下極切除：由于改變了髕骨長度，使髕股關(guān)節(jié)壓力增大，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎，且術(shù)后需要長期制動，目前已經(jīng)較少應(yīng)用。② 鋼針張力帶固定：是治療髕骨骨折的經(jīng)典術(shù)式，適用于橫斷骨折。鋼針張力帶聯(lián)合髕骨環(huán)扎，對大部分粉碎性髕骨骨折療效顯著，但對于髕骨下極的粉碎骨折，由于骨折塊較小導(dǎo)致鋼針固定不牢，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，且患者無法早期進行功能鍛煉。③ 記憶合金髕骨爪固定[3]：其把持力來源于上下端爪型結(jié)構(gòu)附著于髕骨上下級，依靠金屬爪抓持難以牢靠地固定粉碎的骨折塊，骨折碎塊容易自髕骨爪下方及爪間切出，在術(shù)后功能鍛煉時容易發(fā)生骨折移位或髕骨爪脫落。④ 鋼板固定：螺釘對粉碎的髕骨下極骨折固定不可靠,且由于鋼板是固定于髕骨表面，導(dǎo)致在膝關(guān)節(jié)活動時對皮膚及軟組織刺激嚴(yán)重。⑤ 帶線錨釘：可用于治療髕骨下極骨折，但對髕骨冠狀面分層骨折及骨質(zhì)疏松患者是禁忌證。⑥ 垂直鋼絲：2003年Yang et al首次采用垂直鋼絲治療25例髕骨下極骨折患者，2例出現(xiàn)下極骨折塊切割松動，其余23例取得滿意療效。但生物力學(xué)研究[4]證實這種方法并不能完全對抗股四頭肌伸直時產(chǎn)生的最大載荷，所以術(shù)后需要支具固定，膝關(guān)節(jié)活動范圍受限。Song et al[5]改良了此方法，在垂直鋼絲的基礎(chǔ)上增加1根鋼絲環(huán)扎髕骨，使生物力學(xué)強度明顯增強，但術(shù)后仍不能完全屈伸活動。Oh et al[6]在垂直鋼絲的基礎(chǔ)上使用Krachow縫合法加強縫合股四頭肌腱和髕韌帶，取得滿意療效，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)可屈曲90°。

3.2間斷垂直鋼絲聯(lián)合髕骨鋼絲環(huán)扎的優(yōu)點① 垂直鋼絲遠端在髕腱與髕骨下極交界處穿出，近端有環(huán)扎鋼絲的保護，不易出現(xiàn)切割。② 垂直鋼絲與環(huán)扎鋼絲形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，將下極粉碎的骨折塊有效地兜住，通過上下鋼絲的收緊達到復(fù)位骨折的目的。③ 手術(shù)操作無需過多地剝離軟組織，更有利于骨折愈合。④ Krackow縫合法應(yīng)用于肌腱，不會引起肌腱縫合處壞死，能夠使載荷力分散和抵抗縫線切割。趙宇 等[7]對11例髕骨下極患者采用Krackow縫合髕韌帶結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療取得了滿意療效。本研究結(jié)果顯示，傷口均愈合良好，骨折均骨性愈合，關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)滿意。術(shù)后1例脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成，分析原因可能為該患者術(shù)前合并小腿軟組織損傷所致；2例出現(xiàn)鋼絲斷裂，但骨折復(fù)位無明顯變化，考慮? 1.0 mm鋼絲較細及患者鍛煉強度較大所致。對于年輕患者，在以后的治療中可使用? 1.2 mm鋼絲增加固定強度，同時需要患者提高依從性，嚴(yán)格按照康復(fù)方案進行功能鍛煉，保證安全有效的康復(fù)治療。

綜上所述，采用間斷垂直鋼絲聯(lián)合髕骨鋼絲環(huán)扎治療髕骨下極粉碎性骨折手術(shù)簡單，固定可靠，患者術(shù)后可早期功能鍛煉，療效滿意。