吳潤(rùn)柏，施 坦，葉偉彬

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于中老年人群。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化加劇，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率顯著升高[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，但粉碎性骨折術(shù)后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、固定不牢等情況[3]；人工股骨頭置換可即刻達(dá)到機(jī)械固定效果，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、假體易松動(dòng)等弊端[4]。2018年1月～2020年1月，我院骨科采用人工股骨頭置換和股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療104例高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究104例，根據(jù)治療方案不同將患者分為置換組和內(nèi)固定組，每組52例。① 內(nèi)固定組：采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療。男22例，女30例，年齡75～94(82.59±1.64)歲，體重指數(shù)18～24(20.68±0.54)kg/m2。合并癥：高血壓19例，高血脂14例。致傷原因：車禍傷16例，摔傷36例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型26例，Ⅴ型7例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～7 d。② 置換組：采用人工股骨頭置換治療。男19例，女33例，年齡75～93(82.33±1.28)歲，體重指數(shù)18～24(20.80±0.49)kg/m2。合并癥：高血壓21例，高血脂16例。致傷原因：車禍傷18例，摔傷34例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型24例，Ⅴ型6例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～7 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法① 內(nèi)固定組：腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于牽引床上復(fù)位骨折，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，患肢內(nèi)收。于股骨轉(zhuǎn)子上方做縱向切口，暴露大轉(zhuǎn)子頂端，自大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)鑿開(kāi)，置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓處理。裝鉆頭套筒、瞄準(zhǔn)臂，前傾15°，股骨頸中軸線偏下置導(dǎo)針，結(jié)合導(dǎo)針?lè)轿辉诠晒峭鈧?cè)鉆孔開(kāi)口，打入螺旋刀片，C臂機(jī)透視螺旋刀片位置，鎖定，安裝主釘尾帽、遠(yuǎn)端螺釘。C臂機(jī)透視確認(rèn)滿意后，沖洗切口，放置1根引流管，縫合切口。② 置換組：全身麻醉?；颊哐雠P位。髖部外側(cè)入路，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，復(fù)位處理轉(zhuǎn)子骨折塊，用縫線固定。大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)截骨，擴(kuò)髓，確認(rèn)假體型號(hào)，沖洗髓腔，調(diào)制骨水泥后注入髓腔，保持人工股骨頭于130°～140°的輕度外翻和前傾15°位置入，骨水泥完全凝固后置入雙動(dòng)頭，沖洗關(guān)節(jié)腔，假體復(fù)位，放置1根引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。常規(guī)予以低分子肝素鈉抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成，密切注意患者電解質(zhì)情況，一般術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后早期指導(dǎo)足踝、肌肉活動(dòng)，輔以患肢肌肉按摩。術(shù)后1～2 d開(kāi)始囑患者在床上進(jìn)行患肢不負(fù)重功能鍛煉，可在床上坐起；術(shù)后3～5 d開(kāi)始行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，由被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)；再根據(jù)患者術(shù)后肌力及全身?xiàng)l件恢復(fù)情況進(jìn)一步加強(qiáng)活動(dòng)度及肌肉練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度。② 內(nèi)固定組術(shù)后骨折復(fù)位、愈合情況。③ 兩組術(shù)后扶拐不負(fù)重時(shí)間。④ 末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。⑤ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得6個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度內(nèi)固定組短(少)于置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較內(nèi)固定組攝X線片復(fù)查，術(shù)后1周顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，骨折部位分離、移位得到完全矯正，均達(dá)到解剖復(fù)位；術(shù)后1個(gè)月顯示骨折斷端模糊，可見(jiàn)骨痂形成；術(shù)后3個(gè)月顯示骨折斷端邊緣逐漸消失；術(shù)后6個(gè)月顯示骨折斷端邊緣全部消失，未見(jiàn)骨折線，結(jié)構(gòu)性骨痂形成?；颊咝g(shù)后扶拐不負(fù)重時(shí)間：置換組為1.2～14.0(5.68±1.24)周，內(nèi)固定組為0.8～18.8(8.52±2.48)周，置換組早于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.386，P<0.001)。

2.3 兩組Harris評(píng)分比較末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分：置換組為67～98(83.00±7.19)分，內(nèi)固定組為60～89(74.57±6.58)分，置換組高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.237，P<0.001)。

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：置換組屈曲為90°～110°(102.34°±2.45°)、外展為40°～60°(51.78°±2.19°)，內(nèi)固定組屈曲為65°～100°(81.27°±4.69°)、外展為20°～35°(27.06°±2.37°)，置換組活動(dòng)度大于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.237、23.321，P<0.001)。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較置換組3例(5.77%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥：術(shù)后第3天1例下肢靜脈血栓、1例肺部感染，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后3個(gè)月1例髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)手法復(fù)位成功；患者均無(wú)泌尿系感染、內(nèi)固定物失效等情況。內(nèi)固定組11例(21.15%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥：術(shù)后第2天1例肺部感染、2例泌尿系感染，術(shù)后第3天2例肺部感染、1例泌尿系感染、2例下肢靜脈血栓，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后3個(gè)月1例內(nèi)固定物失效、術(shù)后4個(gè)月2例內(nèi)固定物失效，均取出原內(nèi)固定物，重新選擇合適固定材料置入；患者無(wú)關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率置換組低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.283，P<0.001)。

2.6 兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

圖1 患者，女，77歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折已復(fù)位，頸干角恢復(fù)，內(nèi)固定牢固；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，骨折已愈合 圖2 患者，女，87歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折已復(fù)位，頸干角恢復(fù)，內(nèi)固定牢固；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，骨折已愈合 圖3 患者，女，89歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折已復(fù)位，頸干角恢復(fù)，內(nèi)固定牢固；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，骨折已愈合 圖4 患者，男，77歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折已復(fù)位，頸干角恢復(fù)，內(nèi)固定牢固

圖5 患者，男，87歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體牢固無(wú)下沉，骨折端復(fù)位改善；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體及內(nèi)固定無(wú)松動(dòng) 圖6 患者，女，86歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體牢固無(wú)下沉；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體無(wú)松動(dòng) 圖7 患者，男，75歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體牢固無(wú)下沉 圖8 患者，女，93歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體牢固無(wú)下沉；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體及內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折多由直接暴力或間接暴力誘發(fā)，且高齡患者合并癥較多，手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但非手術(shù)治療康復(fù)期長(zhǎng)、骨折愈合緩慢，整體效果欠佳[5]。目前股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折手術(shù)方式較多，雖然各有其優(yōu)勢(shì)，但高齡患者由于自身關(guān)節(jié)功能減退，導(dǎo)致采用內(nèi)固定治療效果受限。

3.1 兩種術(shù)式的治療效果比較本研究結(jié)果顯示，與股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定相比，人工股骨頭置換術(shù)中出血量較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，與陳麗平 等[6]的研究結(jié)論一致。但股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定在術(shù)前需要較長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間，如牽引床的組裝、患者的體位擺放及患肢復(fù)位等?？傮w來(lái)看，兩種術(shù)式手術(shù)前后耗費(fèi)時(shí)間差異可能并不顯著；雖然人工股骨頭置換術(shù)中出血相對(duì)較多，但股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定在術(shù)后也可能存在如髓腔內(nèi)出血等隱性失血風(fēng)險(xiǎn)。另外，人工股骨頭置換通過(guò)在假體與骨空隙處填充骨水泥可增加骨與骨水泥接觸面積，促使骨水泥滲入骨小梁，更好地發(fā)揮骨水泥即刻機(jī)械固定的優(yōu)勢(shì)，并在術(shù)后短期內(nèi)使假體能牢靠地固定在髓腔內(nèi)，尤其對(duì)于高齡患者，能為其提供更為穩(wěn)定、可靠的支持[7-9]。另有學(xué)者[10]指出，若骨量正常，人工股骨頭置換術(shù)中采取生物型假體柄可減少對(duì)髓腔周圍骨質(zhì)刺激，更利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究均為高齡患者，考慮骨量丟失嚴(yán)重，故采用骨水泥型假體柄均勻分布股骨假體應(yīng)力，確保穩(wěn)定固定，早期實(shí)施功能鍛煉。本研究中，術(shù)后扶拐不負(fù)重時(shí)間置換組早于內(nèi)固定組，且末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度置換組也優(yōu)于內(nèi)固定組(P<0.001)，說(shuō)明人工股骨頭置換能更好地促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有利于改善髖關(guān)節(jié)功能。

3.2 兩種術(shù)式的安全性比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)中近端螺旋刀片直接被敲擊置入，其周圍骨質(zhì)因被擠壓而變致密，提高了螺旋刀片把持度，但高齡患者骨量丟失嚴(yán)重，骨量整體保持力較弱，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)等情況造成內(nèi)固定物失效、關(guān)節(jié)脫位[11-12]。本研究中內(nèi)固定組3例內(nèi)固定物失效。另外，學(xué)者們[13-14]認(rèn)為，關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折允許患者早期負(fù)重運(yùn)動(dòng)，可避免長(zhǎng)期臥床、內(nèi)固定失敗所誘發(fā)的諸多并發(fā)癥。本研究中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率置換組低于內(nèi)固定組(P<0.001)，提示人工股骨頭置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。我們認(rèn)為主要原因?yàn)?，行人工股骨頭置換患者術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期臥床休息，早期實(shí)施功能訓(xùn)練可促進(jìn)血管局部微循環(huán)，降低下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)利于提升機(jī)體防御能力，避免出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥[15-16]。但人工股骨頭置換是對(duì)機(jī)體正常結(jié)構(gòu)的替換，必然存在使用損耗問(wèn)題，若患者預(yù)期壽命較長(zhǎng)，人工假體磨損影響肢體功能時(shí)勢(shì)必需二次手術(shù)翻修[17-18]。

綜上所述，相較于股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定，人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折手術(shù)創(chuàng)傷較大，但術(shù)后扶拐不負(fù)重時(shí)間較早，并發(fā)癥較少，髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善效果更佳。