張浩泉，張 港，舒勛章，李俊宇

鎖骨骨折多發(fā)生于青少年，占全身骨折約5%[1]。非移位性鎖骨骨折常采用非手術治療，臨床愈合率較高[2]。移位性鎖骨骨折多采用手術治療，切開復位鋼板內固定是目前手術治療移位性鎖骨骨折的“金標準”[3]。但切開復位鋼板內固定破壞了骨折部位的血液供給，常會出現神經損傷、肥厚性瘢痕、感染、骨折端愈合緩慢等并發(fā)癥[4]。鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定在治療移位性鎖骨骨折方面具有骨折愈合時間短、術后肩關節(jié)功能恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。2018年7月～2020年7月，我科采用切開復位鋼板內固定和鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定治療64例移位性鎖骨骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組64例，根據手術方式不同將患者分為對照組(采用切開復位重建鋼板內固定治療)和觀察組(采用鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定治療)，各32例。① 對照組：男22例，女10例，年齡24～63(46.05±13.02)歲。左側19例，右側13例。AO/OTA分型：A2型10例，B1型17例，B2型5例。致傷原因：車禍傷14例，重物壓砸傷8例，摔傷5例，其他傷5例。傷后至手術時間1～5(3.65±0.62)d。② 觀察組：男23例，女9例，年齡22～68(45.13±12.45)歲。左側17例，右側15例。AO/OTA 分型：A2型9例，B1型18例，B2型5例。致傷原因：車禍傷14例，重物壓砸傷7例，摔傷6例，其他傷5例。傷后至手術時間1～5(3.86±0.67)d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法① 觀察組：全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥位，肩部墊小的薄墊，頭部偏向健側，C臂機透視下劃出骨折部位和體表投影。選擇兩端能固定2～3枚螺釘的鋼板，根據鎖骨骨折的部位行鋼板體外塑形。C臂機透視下經手法和骨剝離器撬撥復位，使骨折對位對線至少達到功能復位的標準。在鎖骨肩峰前緣做1～3 cm的橫行切口，銳性分離，顯露鎖骨遠端前后緣。將完成塑形后的鋼板沿隧道插入，透視觀察鎖定鋼板位置和骨折復位情況，確定鋼板位置準確后，由兩端向內側上鎖釘，逐層縫合切口。② 對照組：臂叢神經阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患側肩部墊高，頭部偏向健側。以骨折端作為中心點，沿鎖骨上方做一6～8 cm的弧形切口，暴露骨折端，徹底清除骨折周圍軟組織及血腫以保護神經和血管。復位骨折，置入6～8孔重建鋼板并選擇配套螺釘進行內固定，沖洗切口并逐層縫合。

1.3 術后處理兩組術后24 h內預防性應用抗生素。術后12～15 d拆線。術后1 d可進行手部功能鍛煉；術后3 d可進行肩關節(jié)被動活動，以無痛為準，不限范圍；術后3周可進行肩關節(jié)主動功能鍛煉；術后6～8周可進行肩關節(jié)水平負重功能鍛煉。定期攝X線片復查，待骨折愈合后取出內固定物。

1.4 觀察指標及療效評價① 術中出血量，術中透視次數，手術時間，切口長度，骨痂形成時間，骨折愈合時間，肩關節(jié)活動度，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Constant-Murley評分標準評價肩關節(jié)功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。

2.1 兩組手術指標比較見表1。術中出血量、切口長度觀察組均少(短)于對照組(P<0.01)。術中透視次數、手術時間觀察組均多(長)于對照組(P<0.01)。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組骨折愈合情況比較骨痂形成時間：觀察組3～7(5.21±0.65)周，對照組4～7(6.34±0.74)周。骨折愈合時間：觀察組8～14(11.63±2.14)周，對照組10～17(13.63±2.75)周。以上兩項指標觀察組均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組肩關節(jié)活動度及Constant-Murley評分比較見表2。末次隨訪時，肩關節(jié)前屈、外展、內旋、外旋活動度及Constant-Murley評分觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

表2 末次隨訪時兩組肩關節(jié)活動度及Constant-Murley評分比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組發(fā)生切口感染3例，肩關節(jié)功能受限2例，骨折斷端略錯位3例，鎖骨短縮1例，肥厚性瘢痕5例，并發(fā)癥發(fā)生率43.75%；觀察組未發(fā)生相關并發(fā)癥；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，男，40歲，右側鎖骨骨折，采用切開復位重建鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示右側鎖骨骨折；B.術后X線片，顯示內固定在位，骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示內固定良好，未出現螺釘松動 圖2 患者，男，30歲，右側鎖骨骨折，采用切開復位重建鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示右側鎖骨骨折；B.術后X線片，顯示內固定在位，骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示骨折斷端略錯位 圖3 患者，女，63歲，右側鎖骨骨折，采用切開復位重建鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示右側鎖骨骨折；B.術后X線片，顯示內固定在位，骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示骨折斷端略錯位 圖4 患者，女，56歲，左側鎖骨骨折，采用切開復位重建鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨骨折；B.術后X線片，顯示內固定在位，骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示骨折斷端略錯位 圖5 患者，男，55歲，左側鎖骨骨折，采用鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨骨折；B.術后X線片，顯示內固定在位，骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示內固定良好，未出現螺釘松動 圖6 患者，男，36歲，左側鎖骨骨折，采用鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨骨折；B.術后X線片，顯示內固定在位，骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示內固定良好，未出現螺釘松動 圖7 患者，女，68歲，右側鎖骨骨折，采用鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定治療 A.術前X線片，顯示右側鎖骨骨折；B.術后X線片，顯示內固定在位，骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示內固定良好，未出現螺釘松動 圖8 患者，女，60歲，左側鎖骨骨折，采用鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定治療 A.術前X線片，顯示左側鎖骨骨折；B.術后X線片，顯示內固定在位，骨折對位對線良好；C.術后1個月X線片，顯示內固定良好，未出現螺釘松動

3 討論

3.1 鎖骨骨折的治療方法鎖骨骨折可采用非手術治療和手術治療，移位性鎖骨骨折多采用手術治療[5-6]。切開復位鋼板內固定治療移位性鎖骨骨折可在直視下利用器械及手法進行復位，使骨折端達到解剖復位[7-8]。但有研究[9-10]報道，鋼板內固定手術切口較大，需廣泛松解骨折斷端周圍組織，骨膜剝離的范圍較廣，離斷肌肉對血運破壞程度較大，影響術后肩關節(jié)功能恢復。另外，切開復位在術中若不注意保護鎖骨神經，且存在局部牽拉，術后卡壓，極易出現切口周圍皮膚感覺異常、瘢痕攣縮等現象[11-12]；而且術后常會出現術后切口感染、內固定失效、血管損傷、神經損傷等并發(fā)癥。鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定是基于微創(chuàng)理念的一項較新的醫(yī)療技術，近年逐漸應用于臨床并取得良好的效果[13]。

3.2 鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定治療移位性鎖骨骨折鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定為橋接式生物力學固定，不影響骨折斷端及移位骨折塊的暴露，術中通過撬撥及推壓可較好地復位骨折，并且鋼板與瞄準器相連，通過皮下骨膜外建立隧道，潛行插入，無需完全暴露肩鎖關節(jié)，對骨膜的破壞程度較小，可有效保護骨折端周圍軟組織血運，不損傷鎖骨上皮神經，既可以穩(wěn)定骨折斷端固定，又能夠防止肩峰下間隙干擾，從而避免肩峰撞擊與肩袖損傷，進而降低術后骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生風險，有助于促進肩關節(jié)功能恢復[14]。本研究結果顯示，術中出血量、切口長度觀察組均少(短)于對照組。骨痂形成時間、骨折愈合時間觀察組均短于對照組。末次隨訪時肩關節(jié)活動度、Constant-Murley評分觀察組均明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組。但手術時間、術中透視次數觀察組長(多)于對照組，主要是由于微創(chuàng)鎖定鋼板固定前對骨塊復位要求較高、術中操作過程較為繁瑣所致。

3.3 鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定治療移位性鎖骨骨折的適應證及注意事項鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定手術的適應證主要為：① 骨折較為嚴重，骨折線較長。② 高能量損傷造成的骨折。③ 骨折周圍有大面積的軟組織損傷。注意事項：① 切口應盡量暴露鎖骨遠端前后緣，方便鋼板位置準確安放。② 鋼板固定前，鋼板的前緣需與骨折遠段的前緣放置平行，否則會使骨折近段鎖釘困難。③ 鎖定鋼板置入時應減少對骨皮質造成的損傷。④ 骨折閉合復位時要注意保護骨折周圍的軟組織，從而確保良好的局部血液供應。

綜上所述，鎖定鋼板經皮微創(chuàng)內固定治療鎖骨骨折具有手術切口小、術中出血少、骨折愈合快、患者肩關節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。本研究不足：① 為回顧性研究，與前瞻性研究相比缺乏說服力，后期可設計隨機對照研究；② 缺乏經濟效益評價指標，后期可增加住院時間、住院費用等經濟效益指標；③ 樣本量較少，后期可增加樣本量，以提高研究的說服力。