徐 凱，楊 斐，祁建華，吳昊陽(yáng)，陳日高

腰椎間盤突出癥(LDH)是較常見(jiàn)的腰椎疾病，相當(dāng)一部分患者存在椎間盤不同程度的脫垂[1-2]。重度脫垂型(脫垂椎間盤延伸超過(guò)上椎弓根下緣3 mm或超過(guò)下椎弓根中心[3-4])LDH患者常伴嚴(yán)重的腰痛和坐骨神經(jīng)痛，可導(dǎo)致皮膚感覺(jué)改變和運(yùn)動(dòng)無(wú)力，采用非手術(shù)治療效果不佳，需手術(shù)干預(yù)。顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)被認(rèn)為是治療LDH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]，但用于治療重度椎間盤脫垂時(shí)，必須切除額外的椎板或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，所以術(shù)后易出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。隨著器械的改進(jìn)和微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(PEID)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)椎旁肌及正常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞少的優(yōu)勢(shì)逐步用于治療重度脫垂型LDH[7-8]。其操作原理類似于傳統(tǒng)的開放式椎間盤切除術(shù)，可通過(guò)有限的椎板切除擴(kuò)大手術(shù)范圍，順利取出脫垂的髓核組織，從而避免了椎弓根等解剖結(jié)構(gòu)的限制，彌補(bǔ)了經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PETD)治療重度脫垂型LDH髓核取出不徹底的缺點(diǎn)。本研究回顧性分析2016年12月～2018年11月在我科采用PEID治療的31例重度脫垂型LDH患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組31例，男11例，女20例，年齡29～74(51.32±12.08)歲。體重指數(shù)17.60～ 29.70(24.61±2.84) kg/m2。椎間盤脫垂節(jié)段：L3～43例，L4～518例，L5～S110例。脫垂類型：向上型10例，向下型21例。病程5～24(14.68±5.56)個(gè)月?；颊呔虚L(zhǎng)期腰腿痛病史，非手術(shù)治療>4周未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)：間歇性跛行，單次步行距離<250 m，腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退。術(shù)前X線片顯示腰椎退行性改變，無(wú)骨質(zhì)破壞及腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)；MRI檢查顯示向上或向下重度脫垂的椎間盤突出導(dǎo)致椎管狹窄，硬膜囊與神經(jīng)根受壓。手術(shù)均由同一位具有豐富微創(chuàng)脊柱外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位于弓形架上，保持腰部適當(dāng)彎曲以擴(kuò)大椎板間隙。C臂機(jī)透視定位椎板間隙水平線，以椎間隙正中線旁開約1 cm處確定為皮膚穿刺點(diǎn)，畫線標(biāo)記后垂直進(jìn)針。C臂機(jī)透視確認(rèn)穿刺針抵達(dá)椎板間隙，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲并小心拔出穿刺針，以穿刺點(diǎn)為中心在棘突旁做長(zhǎng)約8 mm的切口，逐級(jí)放置一系列擴(kuò)張器導(dǎo)管并建立工作通道。沿工作通道置入內(nèi)鏡頭，并在連續(xù)生理鹽水沖洗下進(jìn)行操作。鏡下可見(jiàn)椎板上下緣與椎間隙，根據(jù)移位椎間盤的位置，用高速磨鉆和椎板咬骨鉗咬除椎板的頭部或尾部，如有必要可切除部分內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)。顯露完成后，小心剝離黃韌帶可見(jiàn)硬膜囊、神經(jīng)根，通過(guò)調(diào)整內(nèi)鏡角度探查神經(jīng)根肩部及腋下，使受壓神經(jīng)根和脫垂椎間盤完全顯露在視野下。使用髓核鉗摘除脫垂的髓核組織，若發(fā)現(xiàn)椎間隙內(nèi)仍有游離的松散碎片，則需進(jìn)一步探查并取出。減壓完成后可見(jiàn)硬膜囊搏動(dòng)良好，使用射頻電極對(duì)潛在出血點(diǎn)進(jìn)行止血，再次確認(rèn)神經(jīng)根松弛后緩慢退出工作通道。逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)靜脈注射非甾體類抗炎藥預(yù)防感染。術(shù)后1 d患者開始在床上行直腿抬高鍛煉，并佩帶腰圍直至術(shù)后8周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，疼痛VAS評(píng)分，ODI評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得24個(gè)月隨訪。手術(shù)時(shí)間62～99(73.39±9.50) min，住院時(shí)間2～6(3.71±1.01) d。術(shù)后5例出現(xiàn)下肢皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，均口服甲鈷胺片4周后癥狀消失，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5/31。腰、腿痛VAS評(píng)分：見(jiàn)表1。術(shù)后3、12、24個(gè)月均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ODI評(píng)分：見(jiàn)表1。術(shù)后3、12、24個(gè)月均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后12、24個(gè)月均明顯低于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)，術(shù)后24個(gè)月與12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)18例，良10例，可3例，優(yōu)良率28/31。

表1 手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較[n=31，分，

典型病例見(jiàn)圖1～5。

圖1 患者，男，56歲，L5～S1節(jié)段重度脫垂型LDH，髓核向下游離，左下肢根性癥狀，采用PEID治療 A.術(shù)前腰椎正位、側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線片，顯示無(wú)骨質(zhì)破壞及腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)；B.術(shù)前MRI，顯示L5～S1節(jié)段腰椎間盤重度脫垂；C.術(shù)后MRI,顯示脫垂髓核被徹底摘除，局部無(wú)殘留 圖2 患者，女，48歲，L5～S1節(jié)段重度脫垂型LDH，髓核向下游離，右下肢根性癥狀，采用PEID治療 A.術(shù)前腰椎正位、側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線片，顯示無(wú)腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)；B.術(shù)前MRI，顯示L5～S1節(jié)段腰椎間盤重度脫垂；C.術(shù)后MRI,顯示脫垂髓核被徹底摘除，局部無(wú)殘留 圖3 患者，女，49歲，L4～5節(jié)段重度脫垂型LDH，髓核向上游離，雙下肢根性癥狀，采用PEID治療 A.術(shù)前腰椎正位、側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線片，顯示無(wú)腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)；B.術(shù)前MRI，顯示L4～5節(jié)段腰椎間盤重度脫垂，髓核向上游離；C.術(shù)后MRI,顯示脫垂髓核被徹底摘除，局部無(wú)殘留 圖4 患者，男，50歲，L5～S1節(jié)段重度脫垂型LDH，髓核向上游離，左下肢根性癥狀，采用PEID治療 A.術(shù)前腰椎正位、側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線片，顯示無(wú)腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)；B.術(shù)前MRI，顯示L5～S1節(jié)段腰椎間盤重度脫垂，髓核向上游離；C.術(shù)后MRI,顯示脫垂髓核被徹底摘除，局部無(wú)殘留 圖5 患者，男，52歲，L5～S1節(jié)段重度脫垂型LDH，髓核向下游離，右下肢根性癥狀，采用PEID治療 A.術(shù)前腰椎正位、側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線片，顯示無(wú)腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)；B.術(shù)前MRI，顯示L5～S1節(jié)段腰椎間盤重度脫垂；C.術(shù)后MRI,顯示脫垂髓核被徹底摘除，局部無(wú)殘留

3 討論

3.1 重度脫垂型LDH的治療傳統(tǒng)開放術(shù)式因需要?jiǎng)冸x較多的椎旁肌、韌帶，切除額外的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可能會(huì)加重脊柱節(jié)段不穩(wěn)定性并導(dǎo)致術(shù)后腰椎手術(shù)失敗綜合征。一項(xiàng)為期10年的研究[9]發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)開放椎間盤切除術(shù)治療LDH后，臨床療效往往會(huì)隨著時(shí)間的推移而變差。另一項(xiàng)研究[10]也表明，22.2%經(jīng)顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療的重度脫垂型LDH患者術(shù)后患有嚴(yán)重的下腰痛，且隨著時(shí)間推移手術(shù)滿意度不斷下降。雖然經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)在臨床上得到廣泛運(yùn)用，但由于腰椎小關(guān)節(jié)和椎弓根的阻擋，傳統(tǒng)的PELD入路很難直接觀察到遠(yuǎn)端脫垂的髓核組織，同時(shí)脫垂的髓核經(jīng)常以碎片的形式出現(xiàn)，故手術(shù)療效的優(yōu)良率較低[11]。近年來(lái)，改良的PELD技術(shù)已廣泛用于治療脫垂型LDH并取得了良好的臨床療效[12]。有學(xué)者們[13]采用經(jīng)椎弓根鉆孔的方法治療重度脫垂型LDH；也有學(xué)者們[14]通過(guò)PETD聯(lián)合PEID來(lái)降低術(shù)后髓核殘余率。臨床上對(duì)此尚未達(dá)成共識(shí)。但總的來(lái)說(shuō)，這些手術(shù)均操作復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)，且易受到解剖結(jié)構(gòu)的限制。

3.2 PEID治療重度脫垂型LDH的優(yōu)點(diǎn)與注意事項(xiàng)PEID治療重度脫垂型LDH的優(yōu)點(diǎn)：① 對(duì)椎旁肌損傷較小且不影響脊柱穩(wěn)定性；② 手術(shù)切口小且全程在水介質(zhì)中進(jìn)行，與操作顯微鏡相比，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的可視化程度更高。但需注意以下事項(xiàng)：① 術(shù)前必須根據(jù)患者影像學(xué)資料仔細(xì)測(cè)量椎板間隙大小，確定椎板成形的范圍；② 術(shù)中應(yīng)盡量減少器械對(duì)神經(jīng)根的刺激。本研究中，術(shù)后5例出現(xiàn)下肢皮膚痛覺(jué)過(guò)敏的并發(fā)癥,服用甲鈷胺片4周后癥狀均消失，考慮與術(shù)中神經(jīng)根被雙極射頻電極反復(fù)刺激及工作通道壓迫有關(guān)。本研究中，腰、腿痛VAS評(píng)分：術(shù)后3、12、24個(gè)月均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)后患者疼痛緩解明顯，手術(shù)效果較好。ODI評(píng)分：術(shù)后3、12、24個(gè)月均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后12、24個(gè)月均明顯低于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)?？紤]這與患者術(shù)后均遵醫(yī)囑佩帶腰圍，并在家多休息有關(guān)，因此術(shù)后12個(gè)月以上的生活質(zhì)量較術(shù)后3個(gè)月更好。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)18例，良10例，可3例，優(yōu)良率28/31。

綜上所述，采用PEID治療重度脫垂型LDH，患者術(shù)后腰腿痛緩解明顯，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床效果滿意。但本研究樣本量較小，需更多前瞻性大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。