朱云榮,楊 武，方劍鋒,鄧雄偉，張?jiān)茟c,許 鵬，葉曉健

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是脊柱關(guān)節(jié)炎的一種臨床表型，主要累及中軸關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為椎間盤、周圍韌帶和小關(guān)節(jié)的廣泛炎性改變和強(qiáng)直，患病率為0.1%～1.4%[1]。當(dāng)AS合并頸椎骨折時(shí)，頸椎結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)均發(fā)生變化，導(dǎo)致頸椎骨折不穩(wěn)定且神經(jīng)損傷，由于脊椎廣泛骨化強(qiáng)直常導(dǎo)致局部應(yīng)力集中，通常需要較堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定來(lái)分散集中應(yīng)力。前方入路、后方入路及前后入路聯(lián)合固定各有優(yōu)、缺點(diǎn)[2]。2013年1月～2020年6月，我們采用頸椎前方入路鈦板長(zhǎng)節(jié)段固定治療14例AS下頸椎骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組14例，男8例，女6例,年齡42～69歲。致傷原因：摔傷8例，交通事故傷6例。骨折部位：C4～52例，C5～65例，C6～71例，C42例，C52例，C62例。ASIA分級(jí)：D級(jí)6例，C級(jí)3例，B級(jí)3例，A級(jí)2例?；颊呔钦坼e(cuò)位明顯或有三柱損傷，脊髓挫傷，頸椎畸形，入院后均行頸部圍領(lǐng)保護(hù)，5例予以顱骨牽引制動(dòng)，2例在傷后8 h內(nèi)入院后行甲潑尼龍沖擊治療。患者傷后至手術(shù)時(shí)間3～7 d。

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位。在頸椎前方右側(cè)做橫向切口。采用手法輔助顱骨牽引弓、骨膜剝離子或者平行撐開(kāi)器撬撥復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位良好后，取自體髂骨、鈦網(wǎng)或者椎間融合器植骨,并在骨折脫位間隙上、下各2個(gè)正常椎體行鈦板內(nèi)固定。放置1根引流管，逐層閉合切口。術(shù)后均行高壓氧治療。術(shù)后24 h引流量<50 ml時(shí)拔除引流管，然后鼓勵(lì)患者在頭頸胸支具輔助下行功能鍛煉。定期攝頸椎X線片復(fù)查骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置情況。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折復(fù)位情況，并發(fā)癥發(fā)生情況，骨折愈合情況(愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線片顯示骨折線模糊，CT檢查顯示骨折線消失，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折斷端)，ASIA分級(jí)改善情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間5～25個(gè)月。手術(shù)時(shí)間90～130(105.4±16.1) min，術(shù)中出血量35～80(48.3±19.4) ml。骨折均解剖復(fù)位。2例術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹，隨訪至術(shù)后5個(gè)月時(shí)癥狀消失；1例螺釘部分拔出，因不影響生活無(wú)需二次手術(shù)。骨折均愈合，時(shí)間4～7個(gè)月。術(shù)后ASIA分級(jí)：E級(jí)8例，D級(jí)2例，C級(jí)2例，A級(jí)2例；原A級(jí)2例無(wú)任何改善，其余12例均有不同程度的改善。末次隨訪時(shí)，8例行走無(wú)需輔助，2例扶拐行走，2例坐輪椅，2例完全癱瘓。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者，男，43歲,AS，交通事故傷致C6椎體骨折,采用頸椎前方入路鈦板長(zhǎng)節(jié)段固定治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示C6椎體骨折，骨折端有移位；D.術(shù)后3 d X線片，顯示頸椎序列好，內(nèi)固定位置好；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置好;F.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定在位 圖2 患者，男，51歲,AS,摔傷致C6椎體骨折,采用頸椎前方入路鈦板長(zhǎng)節(jié)段固定治療 A～C.術(shù)前X線片、CT及MRI，顯示C6椎體骨折；D.術(shù)后3 d X線片，顯示頸椎序列好，內(nèi)固定位置好；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置好;F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定在位 圖3 患者，男，51歲,AS,交通事故傷致C6～7椎體骨折,采用頸椎前方入路鈦板長(zhǎng)節(jié)段固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT，顯示C6～7椎體骨折，骨折端有移位；C、D.術(shù)后3 d X線片及CT，顯示頸椎序列好，內(nèi)固定位置好；E、F.術(shù)后7個(gè)月X線片及CT，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置好

3 討論

3.1 AS下頸椎骨折的生物力學(xué)機(jī)制及臨床特點(diǎn)AS后期會(huì)造成全脊椎竹節(jié)樣改變，從而導(dǎo)致脊椎喪失柔韌性，軀體柔韌性明顯受限制，同時(shí)由于疾病本身導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、韌帶及小關(guān)節(jié)骨化等的病理性改變，輕微外傷即可能造成脊椎尤其是頸椎部位的骨折。骨折發(fā)生后常需盡快手術(shù)來(lái)穩(wěn)定脊椎，避免脊髓損傷的加重，同時(shí)更利于護(hù)理[1]。Robinson et al[3]對(duì)1987～2011年瑞典的AS患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為，手術(shù)穩(wěn)定脊柱可提高患者的生存率。

3.2 AS下頸椎骨折的手術(shù)入路的選擇① 后方入路固定：對(duì)于存在頸椎后凸畸形的AS患者，前方是壓力側(cè)，后方是張力側(cè)，根據(jù)四肢干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的理論，內(nèi)固定于張力側(cè)放置應(yīng)相對(duì)更穩(wěn)定[4]。同時(shí)，因頸椎后方側(cè)塊發(fā)生骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度常較前方椎體輕，后方側(cè)塊螺釘?shù)囊Ш夏芰^前方椎體螺釘更加牢靠，故后方入路長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定可顯著提高內(nèi)固定的抗扭轉(zhuǎn)和抗折彎能力[5]。但單純后方入路無(wú)法解決前中柱骨折后產(chǎn)生的骨塊、損傷的椎間盤及血腫對(duì)頸髓形成的壓迫等問(wèn)題，而且具有暴露范圍過(guò)大、術(shù)中出血量多、解剖標(biāo)志不易辨認(rèn)而影響螺釘?shù)姆胖玫热秉c(diǎn)。② 前后入路聯(lián)合固定：可實(shí)現(xiàn)360°固定，穩(wěn)定性顯著增加，尤其對(duì)于骨折處存在骨缺損者，前方入路的植骨可恢復(fù)前柱的支撐作用，同時(shí)分擔(dān)了后柱固定的應(yīng)力負(fù)荷，提高了內(nèi)固定的成功率。但文獻(xiàn)[6]報(bào)道，該術(shù)式真正使用的較少，考慮與其創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高有關(guān)，另外術(shù)中需翻身擺放體位，翻身過(guò)程中存在骨折部位移位加重的風(fēng)險(xiǎn)，而且需始終維持頸椎固定的狀態(tài)，否則骨折斷端移位會(huì)引起脊髓損傷加重的可能。③ 前方入路固定：創(chuàng)傷小，不僅對(duì)前方壓迫減壓更徹底，避免了頸椎后路俯臥體位時(shí)帶來(lái)的頸髓損傷加重風(fēng)險(xiǎn)，而且能為骨折斷端愈合提供足夠的抗扭轉(zhuǎn)和抗折彎能力。本研究采用頸椎前方入路鈦板長(zhǎng)節(jié)段固定治療AS下頸椎骨折，手術(shù)時(shí)間90～130(105.4±16.1) min，術(shù)中出血量35～80(48.3±19.4) ml。骨折均解剖復(fù)位。術(shù)后2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹，隨訪至術(shù)后5個(gè)月時(shí)癥狀消失；1例螺釘部分拔出，因不影響生活無(wú)需二次手術(shù)。骨折均愈合，時(shí)間4～7個(gè)月。術(shù)后ASIA分級(jí)：原A級(jí)2例無(wú)任何改善，其余12例均有不同程度的改善。末次隨訪時(shí)，8例行走無(wú)需輔助，2例扶拐行走，2例坐輪椅，2例完全癱瘓。需要注意的是，對(duì)于頸椎明顯脫位或經(jīng)牽引后復(fù)位不理想、下頸椎后凸畸形、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等情況不適用于單純前方入路長(zhǎng)節(jié)段固定，因前路的螺釘把持力沒(méi)有后路螺釘大，同時(shí)后路更有利于骨折復(fù)位。

綜上所述，頸椎前方入路鈦板長(zhǎng)節(jié)段固定治療AS下頸椎骨折，可有效解除頸髓前方壓迫，使頸椎獲得穩(wěn)定，更利于骨折處的穩(wěn)定融合。本研究的不足：病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，未與其他入路進(jìn)行療效比較，下一步將收集更多樣本進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)照研究。