費(fèi)丹丹 代嬌

甲狀腺結(jié)節(jié)是由碘、放射線、促甲狀腺激素慢性刺激、性激素相關(guān)等各種原因?qū)е录谞钕偌?xì)胞異常增生而引起的單發(fā)或多發(fā)的局部占位性病變［1］，屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。近年來(lái)超聲體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年上升，女性多見(jiàn)，大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)占5%～12%［2］，且大多無(wú)典型臨床癥狀及體征，因此準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)［3］，對(duì)減少過(guò)度手術(shù)尤為重要。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（US-FNAC）是術(shù)前檢測(cè)結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)（TBSRTC）將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6類，其中BethesdaⅢ級(jí)是意義不明確的細(xì)胞非典型性或?yàn)V泡性病變（AUS/FLUS），屬于無(wú)法明確性質(zhì)的病變。TBSRTC推薦BethesdaⅢ級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行重復(fù)US-FNAB、檢測(cè)分子標(biāo)記或切除甲狀腺腺葉，此類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)為6%～18%［4］。但有研究報(bào)道其惡性風(fēng)險(xiǎn)變化較大約6%～42.1%［5］，因此明確此類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)對(duì)后續(xù)臨床治療有重要意義。作者收集85例FNAC判讀為AUS/FLUS而組織學(xué)證實(shí)為甲狀腺癌的臨床病理資料，回顧性分析并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高甲狀腺穿刺結(jié)節(jié)的診斷、鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2021年9月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)，其中判讀為AUS/FLUS患者1,262例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者細(xì)胞學(xué)均判讀為AUS/FLUS；②經(jīng)手術(shù)后病理確診為甲狀腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺超聲圖像資料不全者；②TBSRTC結(jié)果或術(shù)后病理資料不全者。共納入85例甲狀腺癌患者（90枚結(jié)節(jié)）。收集患者一般資料、二維超聲及組織學(xué)結(jié)果對(duì)照。

1.2 方法 使用高頻彩色多普勒超聲儀，探頭頻率：7～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露甲狀腺區(qū)域，將探頭置于甲狀腺區(qū)域，行多切面檢查。觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、邊界及血流情況。采用甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)［6］（TI-RADS）對(duì)目標(biāo)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，5項(xiàng)可疑惡性超聲指標(biāo)分別為：實(shí)性、低回聲或極低回聲、微小分葉或邊緣不規(guī)則、微鈣化以及縱橫比＞1。評(píng)估結(jié)果分為：TI-RADS 3類（無(wú)可疑超聲表現(xiàn)）、4a類（1個(gè)可疑超聲表現(xiàn)）、4b類（2個(gè)可疑超聲表現(xiàn)）、4c類（3個(gè)或4個(gè)可疑超聲表現(xiàn)）和5類（5個(gè)可疑超聲表現(xiàn)）。于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下對(duì)靶結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～3次。常規(guī)制作涂片2張涂片，固定后采用蘇木素-伊紅染色，鏡檢。根據(jù) 2017版TBSRTC 標(biāo)準(zhǔn)［7］，將細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分為6級(jí)：Ⅰ級(jí)（UD/UNS），標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意；Ⅱ級(jí)（B），良性病變；Ⅲ級(jí)（AUS/FLUS），意義不明確的細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變；Ⅳ級(jí)（FN/SFN），濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級(jí)（SFM），可疑惡性腫瘤；Ⅵ級(jí)（M），惡性腫瘤。BRAF基因檢測(cè)：用艾德的試劑盒，PCR方式檢測(cè)BRAF基因V600E位點(diǎn)，檢測(cè)結(jié)果分為突變型（有擴(kuò)增信號(hào)）與野生型（無(wú)擴(kuò)增信號(hào)）。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)及超聲特征 85例患者中女性多于男性。中位年齡47歲，35例患者年齡≤45歲，50例＞45歲。90枚惡性結(jié)節(jié)超聲顯示6枚提示TI-RADS 3類（其中4/6枚B超描述伴強(qiáng)光點(diǎn)、鈣化或界不清），72枚提示TI-RADS 4類，12枚提示TI-RADS 5類。44枚為左葉占位，45枚為右葉。84枚結(jié)節(jié)（其中包含8枚同時(shí)伴有BRAF V600E突變）因超聲TI-RADS分級(jí)≥4類而行手術(shù)，2枚因其他結(jié)節(jié)確診惡性，4枚因其他原因手術(shù)（超聲TI-RADS分級(jí)3類但伴結(jié)節(jié)鈣化、界欠清或血流動(dòng)力學(xué)改變）。見(jiàn)表1。

表1 85例（90枚）細(xì)胞學(xué)AUS/FLUS的惡性結(jié)節(jié)臨床資料分析

2.2 細(xì)胞學(xué)涂片 90枚惡性結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)判斷為AUS/FLUS，細(xì)胞學(xué)涂片主要依據(jù)（見(jiàn)表2），包括細(xì)胞核非典型、細(xì)胞結(jié)構(gòu)非典型、細(xì)胞核及細(xì)胞結(jié)構(gòu)非典型、非典型細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸、非典型淋巴細(xì)胞。其中細(xì)胞核非典型主要表現(xiàn)在細(xì)胞量少的背景中，局部非典型細(xì)胞的細(xì)胞核增大、拉長(zhǎng)、核染色質(zhì)淡染。細(xì)胞結(jié)構(gòu)非典型表現(xiàn)在細(xì)胞量少的背景中，微濾泡結(jié)構(gòu)不成比例增多。見(jiàn)圖1～6。

圖1 甲狀腺右葉結(jié)節(jié)（HE染色×400），細(xì)胞核異型：核拉長(zhǎng)、增大、淡染，手術(shù)常規(guī)病理髓樣癌

表2 90枚細(xì)胞學(xué)AUS/FLUS惡性結(jié)節(jié)細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析

2.3 組織學(xué)分類 90枚惡性結(jié)節(jié)術(shù)后常規(guī)病理顯示，甲狀腺乳頭狀癌占94.4%，尤其以經(jīng)典型多見(jiàn)。5枚為其他組織學(xué)類型，包括1枚甲狀腺濾泡癌，1枚甲狀腺髓樣癌，1枚具有乳頭狀細(xì)胞核特征的非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤（NIFTP），1枚黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT），1枚腺樣囊性癌。見(jiàn)表3。

圖2 甲狀腺左葉上極結(jié)節(jié)（HE染色×400），細(xì)胞核異型：成團(tuán)細(xì)胞核大小不一，手術(shù)常規(guī)病理經(jīng)典型乳頭狀癌

圖3 甲狀腺左葉結(jié)節(jié)（HE染色×400），細(xì)胞結(jié)構(gòu)異型：微濾泡，手術(shù)常規(guī)病理濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌

圖4 甲狀腺左葉下極（HE染色×200），細(xì)胞結(jié)構(gòu)異型：微濾泡，手術(shù)常規(guī)病理經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌

圖5 左葉中下部結(jié)節(jié)（HE染色×400），細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，手術(shù)常規(guī)病理經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌

圖6 右葉結(jié)節(jié)（HE染色×400），散在大量淋巴細(xì)胞克隆性增生，手術(shù)常規(guī)病理MALT

表3 90枚結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)AUS/FLUS的組織學(xué)類型

2.4 BRAF基因檢測(cè)結(jié)果分析 90枚結(jié)節(jié)中，11枚結(jié)節(jié)有BRAF檢測(cè)結(jié)果，8枚提示BRAF V600E基因發(fā)現(xiàn)突變。見(jiàn)表4。

表4 90枚細(xì)胞學(xué)AUS/FLUS的惡性結(jié)節(jié)BRAF基因結(jié)果

3 討論

超聲引導(dǎo)FNAC檢查后行細(xì)胞學(xué)診斷是手術(shù)病理的重要輔助方法［8］，本研究對(duì)85例細(xì)胞學(xué)判斷為AUS/FLUS，而常規(guī)組織病理為甲狀腺癌的臨床、病理資料分析發(fā)現(xiàn)，患者平均年齡37～57歲，大多數(shù)為女性患者，與章遠(yuǎn)江等［9］研究報(bào)道結(jié)果一致。85例甲狀腺癌行細(xì)針穿刺的90枚結(jié)節(jié)中，84枚結(jié)節(jié)的超聲分級(jí)4類及以上，77枚結(jié)節(jié)最大徑≤10 mm，提示對(duì)超聲分級(jí)4類及以上的且結(jié)節(jié)最大徑≤10 mm的結(jié)節(jié)，診斷為AUS/FLUS需更引起重視。

本資料中，90枚結(jié)節(jié)判斷為AUS/FLUS的主要原因是：88枚結(jié)節(jié)鏡下特點(diǎn)具有細(xì)胞核和（或）結(jié)構(gòu)的非典型，其中86枚結(jié)節(jié)具有細(xì)胞核非典型，OLSON等［10］對(duì)AUS/FLUS結(jié)節(jié)細(xì)分為三類：AUS-N（核異型）、AUS-F（微濾泡結(jié)構(gòu)）和AUS-O（嗜酸細(xì)胞）。KIM等［11］將AUS/FLUS分為四亞類：AUS-N（核異型）、AUS-A（結(jié)構(gòu)非典型）、AUS-O（嗜酸細(xì)胞）和AUS-N/A（核和非典型異型），研究均提示核異型組的惡性風(fēng)險(xiǎn)更高。CIBAS等［7］在TBSRTC分級(jí)中將AUS/FLUS的細(xì)胞異型性分為四種情況：局灶細(xì)胞異型性、廣泛的輕度細(xì)胞異型性、囊壁被覆細(xì)胞異型性、組織細(xì)胞樣細(xì)胞。本資料中，細(xì)胞核異型主要以局灶細(xì)胞核異型為主，且多數(shù)涂片鏡下表現(xiàn)為核增大、淡染。YAPRAK等［12］提出在分化型甲狀腺癌中，以甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)，這與本資料結(jié)果相一致。

90枚結(jié)節(jié)鏡下均提示細(xì)胞數(shù)量較少，其中11枚有BRAF檢測(cè)，余結(jié)節(jié)未行檢測(cè)的原因與細(xì)胞量極少，無(wú)法行基因檢測(cè)有關(guān)。導(dǎo)致細(xì)胞量較少的原因可能與結(jié)節(jié)大小相關(guān)。劉軍等［4］研究認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)部分特殊病變時(shí)，如顯著纖維化或鈣化也會(huì)導(dǎo)致FNAC難以獲取足量的細(xì)胞量。其次18.9%結(jié)節(jié)涂片質(zhì)量不佳，主要包含血液覆蓋、擠壓傷及退變這三個(gè)方面，對(duì)于核異型的觀察與涂片質(zhì)量明顯相關(guān)［13］，涂片操作中應(yīng)盡量避免此類因素造成對(duì)核異型觀察的干擾。

細(xì)針穿刺標(biāo)本細(xì)胞量較少時(shí)診斷醫(yī)師主觀性較強(qiáng)。吳妍等［14］研究表明，F(xiàn)NAC聯(lián)合BRAF V600E基因突變鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與常規(guī)組織病理診斷的符合率較高，可提高術(shù)前甲狀腺乳頭狀癌的診斷率。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)管理指南［15］提出，建議對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查不確定時(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)使用分子標(biāo)記物（如BRAF、RAS、RET等）進(jìn)行輔助診斷。本研究11枚FNAC聯(lián)合BRAF突變的結(jié)節(jié)中8枚有BRAF V600E突變，且均提示非典型細(xì)胞量少，故建議特別是ACR TI-RADS 4類及以上，F(xiàn)NAC提示細(xì)胞核和（或）結(jié)構(gòu)非典型，及非典型細(xì)胞量少而判斷為AUS/FLUS的患者，可行BRAF基因聯(lián)合檢測(cè)提高結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性。

綜上所述，甲狀腺AUS/FLUS結(jié)節(jié)是TBSRTC中具有爭(zhēng)議的診斷類型，診斷具有一定主觀性和經(jīng)驗(yàn)性［16］，當(dāng)鏡下出現(xiàn)核和（或）結(jié)構(gòu)非典型，且非典型細(xì)胞量少，TBSRTC分級(jí)判斷為AUS/FLUS，尤其當(dāng)超聲TIRADS系統(tǒng)分級(jí)4類及以上時(shí)，建議聯(lián)合BRAF V600E檢測(cè)明確結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)患者的治療及預(yù)后有重大意義。