杜鎮(zhèn)鴻， 邱紅艷

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院胃腸胸外科， 四川 成都 6100002.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科， 四川 成都 610051)

近些年來甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)在男性及女性中的發(fā)病率均逐年攀升[1]。雖然PTC發(fā)病率高，但惡性程度不高，早期發(fā)現(xiàn)及時治療后死亡率較低，患者5年生存率可達(dá)84%，預(yù)后較好。PTC的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)報(bào)道，大約有30%～80%的PTC患者均存在不同程度以及不同部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，其中以中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)最為常見，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖然對于患者的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)有一定的影響，但對預(yù)后影響極小，而頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移則明顯增加了病灶轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常以預(yù)防性清掃的方式進(jìn)行，但這種方式不適用于頸側(cè)區(qū)，頸側(cè)區(qū)多推薦使用傳統(tǒng)根治性清掃、改良根治性清掃、擇區(qū)性清掃和超選擇區(qū)清掃等方式，清掃術(shù)式的選擇對于PTC患者來說十分重要，若清掃范圍過小可能導(dǎo)致部分淋巴結(jié)遺留使得療效降低，但若清掃范圍過大則會引起術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。因此，探究PTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特征分析其危險(xiǎn)因素對于患者術(shù)前評估、臨床治療、清掃術(shù)式、清掃范圍以及預(yù)后來說意義重大。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2019年2月至2022年2月期間我院甲狀腺外科收治的可疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的114例PTC患者臨床資料，其中男性51例，女性63例；年齡22～68歲，平均年齡(41.35±3.92)歲；原發(fā)病灶直徑0.42～9.15cm，平均直徑(4.67±0.89)cm。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前頸部CT、彩超懷疑存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CT可見惡性淋巴結(jié)增多，CT值≥100HU；超聲圖像可見頸側(cè)區(qū)單個或多個大小不等的圓形、低回聲結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)內(nèi)部存在不均勻回聲，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，皮隨質(zhì)界限模糊)，均行PTC根治術(shù)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃(Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū))(見圖1)；②所有患者均由術(shù)中冰凍病理及術(shù)后石蠟病理證實(shí)為PTC者(乳頭結(jié)構(gòu)，有砂粒體出現(xiàn)，呈浸潤性生長，細(xì)胞形態(tài)多樣，胞漿透明或嗜酸，細(xì)小核仁等)；③均為初次行PTC清掃術(shù)者；④均為來我院首診，且臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺癌家族史者；②合并其他頭頸部惡性腫瘤疾病者；③有頭頸部放療、化療史者；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤術(shù)前有甲狀腺手術(shù)史者。

圖1 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)分區(qū)示意圖

1.2研究方法：對114例PTC患者的性別、年齡等人口學(xué)資料和臨床資料進(jìn)行收集和整理，所有患者均行術(shù)前甲狀腺功能檢查和常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，以獲得甲狀腺功能、淋巴結(jié)位置、轉(zhuǎn)移情況等基本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。①甲狀腺功能檢查：抽取所有患者晨起空腹外周靜脈血置于抗凝管中，高速離心后分離出上層血清，采用電化學(xué)發(fā)光法對所有患者血清中促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平進(jìn)行檢測；②術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均行超聲檢查大致了解病灶性質(zhì)、位置、大小、數(shù)量及是否存在轉(zhuǎn)移等情況，必須時可搭配CT檢查進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置；③手術(shù)方式：所有患者均行甲狀腺全切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，首先行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，再行至少一側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，選擇性清掃Ⅱ區(qū)～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，同時保留胸鎖乳頭肌、頸內(nèi)靜脈，保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及副神經(jīng)等重要組織；④圍術(shù)期處理：所有患者均給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，保持心率、血壓等各項(xiàng)生命體征指標(biāo)平穩(wěn)，術(shù)前要求禁食水10h，術(shù)后均給予左甲狀腺素片等藥物替代或補(bǔ)充喪失的甲狀腺功能，直至患者甲狀腺功能正常，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、被膜侵犯嚴(yán)重的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者加用放射性碘劑治療，所有患者均給予常規(guī)鎮(zhèn)靜、止痛和密切監(jiān)護(hù)。記錄并統(tǒng)計(jì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)數(shù)量分布情況、轉(zhuǎn)移分布情況和跳躍性轉(zhuǎn)移(VI區(qū)未轉(zhuǎn)移而頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移)累及頸側(cè)區(qū)情況，分析PTC患者臨床特征及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床特征之間的關(guān)系。術(shù)后1個月對患者甲狀腺功能進(jìn)行復(fù)查，并再次行側(cè)頸區(qū)彩超檢查，依據(jù)復(fù)查結(jié)果制定下次復(fù)查時間和具體治療方案，若彩超結(jié)果提示有PTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移殘留或復(fù)發(fā)，必要時再次進(jìn)行手術(shù)，所有患者均以電話、到院復(fù)查的方式持續(xù)隨訪6個月。

2 結(jié) 果

2.1頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)數(shù)量分布：術(shù)后病理結(jié)果顯示，114例可疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中最終確診為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者95例，其中11例為跳躍性轉(zhuǎn)移。95例頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性患者中共檢查1983淋巴結(jié)，Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布最多，占73.68%，其次是Ⅳ區(qū)，占64.21%，再次為Ⅱ區(qū)，占54.74%，Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布最少，僅為12.63%，見表1。

2.2頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布：95例PTC患者單區(qū)累及32例，占33.68%，雙區(qū)累及41例，占43.16%，三區(qū)累及13例，占13.69%，四區(qū)累及9例，占9.47%，見表2。

表2 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布n(%)

2.3跳躍性轉(zhuǎn)移累及頸側(cè)區(qū)情況：PTC病灶位于上極時，單區(qū)受累3例，雙區(qū)受累1例，三區(qū)受累0例；PTC病灶位于中極時，單區(qū)受累2例，雙區(qū)受累2例，三區(qū)受累3例，見表3。

表3 跳躍性轉(zhuǎn)移累及頸側(cè)區(qū)情況n(%)

2.4頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析：將性別、年齡、病灶類型、單雙側(cè)、是否侵及被膜、腫瘤直徑、TSH、是否有橋本甲狀腺炎和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)情況等因素納入單因素分析，結(jié)果顯示，患者的性別、年齡、TSH、橋本甲狀腺炎與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05)，而PTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)在多發(fā)病灶、雙側(cè)、侵及被膜、腫瘤直徑越大和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性的患者中轉(zhuǎn)移率更高(P<0.05)，見表4。

表4 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析

2.5頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

3 討 論

90%以上的分化型甲狀腺癌均為PTC，出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于患者治療方案和預(yù)后均有影響[4]。研究表明，PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到30%～80%，雖然PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，但多數(shù)文獻(xiàn)均報(bào)道稱低風(fēng)險(xiǎn)PTC頸部轉(zhuǎn)移對患者生存率影響有限[5]，主要原因在于臨床對于PTC生物學(xué)特性的了解以及早期診斷效能的提升，因此，仍需重視PTC診斷和治療的徹底性，了解其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步改善預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示，114例患者中有95例出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，11例患者出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移，跳躍性轉(zhuǎn)移率較低。95例頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性患者中共檢查1983個淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移分區(qū)由高到底依次為Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)，以雙區(qū)及以上的多區(qū)受累為主，這也與既往報(bào)道結(jié)果相似[6]。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率較高的原因考慮為多數(shù)患者均為在懷疑有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前提下才會行淋巴結(jié)頸側(cè)區(qū)清掃，從分區(qū)角度來看，大部分的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均發(fā)生于Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)和Ⅴ區(qū)[7]，本次研究中的PCT患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分區(qū)也多發(fā)生于Ⅱ～Ⅴ區(qū)，且單區(qū)受累較少，多數(shù)均為多區(qū)受累，進(jìn)一步說明頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的復(fù)雜性。此外，本文中僅較少患者中央?yún)^(qū)無轉(zhuǎn)移，但側(cè)頸區(qū)卻出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，其異常轉(zhuǎn)移機(jī)制在于甲狀腺的淋巴引流作用，與常規(guī)轉(zhuǎn)移路徑不同，這種跳躍性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率雖然較低，但仍可解釋某些患者行甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后一段時間仍出現(xiàn)局部病灶和復(fù)發(fā)這一情況[8]。

對可能影響頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，單因素分析結(jié)果顯示，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的性別、年齡、TSH、橋本甲狀腺炎與無關(guān)(P>0.05)，而與病灶、雙側(cè)、侵及被膜、腫瘤直徑以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有關(guān)(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果也指出，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，表明中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性對于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的預(yù)測價值，這也與解琪等[9]的研究結(jié)論較為一致。同時存在多個癌灶、雙側(cè)、侵及被膜和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的PCT患者病情嚴(yán)重程度更重，惡性程度更高，更易形成癌性結(jié)節(jié)，加劇腫瘤周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。目前公認(rèn)的，中央?yún)^(qū)是PTC的首站淋巴結(jié)，排除跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的條件下，多數(shù)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均繼發(fā)于中央?yún)^(qū)，高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率的患者后期演變?yōu)轭i側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。

綜上所述，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分區(qū)由高到底依次為Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)，以多區(qū)受累為主，跳躍性轉(zhuǎn)移率較低，PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，本研究揭示并分析了PTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特征和高危發(fā)病因素，為PTC患者預(yù)后的改善提供了更多理論支持，但也存在一定的不足之處，比如樣本量較少可能會使結(jié)果存在一定的偏差，后續(xù)會進(jìn)一步擴(kuò)大研究。