陳 湉， 廖興志， 喬 燕， 劉宇芳， 肖驥峰， 虞大為

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院， 江蘇 無錫 214044)

腰椎間盤突出是生活中的多發(fā)疾病，常引起患者的腰部及腿部疼痛，進(jìn)而影響其日常生活[1]。針對(duì)腰椎間盤突出臨床多采取保守治療，但部分患者療效并不理想，故轉(zhuǎn)用手術(shù)治療[2]。外科手術(shù)易對(duì)患者造成不同程度的疼痛，影響其康復(fù)，以往臨床多在患者術(shù)后給予阿片類藥物等進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，雖然有一定的緩解疼痛效果，但不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，故尋求一種更為安全、有效的鎮(zhèn)痛方式是保證患者預(yù)后良好的關(guān)鍵[3]。艾司氯胺酮屬于較新的麻醉類藥物，屬于右旋氯胺酮，與其他靜脈鎮(zhèn)靜劑相比，艾司氯胺酮最大的優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響小，且造成的不良反應(yīng)輕微[4,5]。目前，關(guān)于將艾司氯胺酮應(yīng)用在髓核摘除術(shù)患者中并分析其應(yīng)用機(jī)制的研究稀少，基于此，本研究通過對(duì)102例患者進(jìn)行研究，旨在為該類患者術(shù)后良好提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2021年1月至2021年12月間本院收治的102例擬行髓核摘除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組中擲硬幣法分為A、B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為腰椎間盤突出且行髓核摘除術(shù)；②患者及其家屬均知情且研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)通過；③術(shù)前未使用阿片類藥物；④均為單節(jié)段腰椎間盤突出；⑤無外傷史及手術(shù)史；⑥無惡性腫瘤疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期女性；②合并慢性疼痛史；③合并軀體性嚴(yán)重疾??；④合并精神疾??；⑤合并感染性疾病、凝血功能異常、嚴(yán)重的心血管功能障礙。A組58例中男性31例、女性27例，年齡39～72歲，平均年齡(55.23±6.37)歲，病程4～28個(gè)月，平均病程(18.20±3.25)個(gè)月，責(zé)任節(jié)段：L3～4節(jié)段患者6例、L4～5節(jié)段患者28例、L5～S1節(jié)段患者24例。B組44例患者中男性26例、女性18例，年齡42～69歲，平均年齡(56.04±5.98)歲，病程3～27個(gè)月，平均病程(17.98±3.40)個(gè)月，責(zé)任節(jié)段：L3～4節(jié)段患者5例、L4～5節(jié)段患者21例、L5～S1節(jié)段患者18例。A、B組患者一般資料差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法:患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉，A組患者麻醉誘導(dǎo)前5min注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336)1mg/kg，以0.9%注射用生理鹽水稀釋至2mL并行肌內(nèi)注射。B組患者肌內(nèi)注射2mL 0.9%注射用生理鹽水。誘導(dǎo)藥物采用靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)0.15mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.5μg/kg，丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(B.Braun Melsungrn AG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20160352)1mg/kg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨(上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332)0.2mg/kg，誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣，依據(jù)丙泊酚4mg·kg-1·h-1、注射用鹽酸瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421)，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.12mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)術(shù)中生命體征變化及時(shí)調(diào)整全身麻醉藥物輸注速率。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注所有麻醉藥物并安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵(配方：舒芬太尼100μg以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100mL，基礎(chǔ)量2mL/h,單次加用2mL/次，鎖定時(shí)間15min)，觀察術(shù)后情況。

1.3觀察指標(biāo):麻醉效果：對(duì)比兩組患者麻醉前后HR、SBP、DBP水平。VAS量表：將疼痛分為：①0級(jí)(0分)，代表沒有疼痛；②1級(jí)(1～3分)，代表輕微疼痛，患者能夠忍受；③2級(jí)(4～6分)，代表中度疼痛，在患者可忍受范圍；④3級(jí)(7～10分)，代表強(qiáng)烈疼痛，無法忍受。取所有患者術(shù)前、術(shù)后3d空腹靜脈血4mL，將樣本在2500r/min(r=8cm)離心泵離心15min，取上層清液保存待測(cè)。通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)IL-6、hs-CRP水平。采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)SOD水平，采用硫代巴比妥法測(cè)定MDA水平，采用ELISA法檢測(cè)GSH-Px水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者麻醉效果比較:組內(nèi)比較結(jié)果顯示，B組SBP、DBP水平麻醉后明顯下降，麻醉前后組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組HR、SBP、DBP水平麻醉后均輕微下降，麻醉前后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較結(jié)果顯示，麻醉前兩組患者HR、SBP、DBP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后兩組患者HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者SBP、DBP水平均下降且A組明顯高于B組，組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。由此可見，麻醉對(duì)HR指標(biāo)的影響較小，比較而言A組麻醉效果更好。

表1 兩組患者麻醉效果比較結(jié)果

2.2兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較:A組患者術(shù)后3h、術(shù)后6h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、VAS評(píng)分均明顯低于B組，A、B組術(shù)后6h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、VAS評(píng)分均明顯高于術(shù)后3h，組間差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較結(jié)果

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d氧化應(yīng)激指標(biāo)比較:術(shù)前，兩組患者SOD、MDA、GSH-Px水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B組SOD、MDA、GSH-Px水平術(shù)后3d均較術(shù)前明顯下降，兩組患者術(shù)前與術(shù)后3d SOD、MDA、GSH-Px水平比較、兩組SOD、MDA、GSH-Px水平術(shù)后3d較術(shù)前下降的差值比較，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后3d氧化應(yīng)激指標(biāo)比較結(jié)果

2.4兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d炎性因子水平比較:術(shù)前，兩組患者IL-6、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B組IL-6、hs-CRP水平較術(shù)前均明顯上升，兩組患者術(shù)前與術(shù)后3d IL-6、hs-CRP水平比較、兩組IL-6、hs-CRP水平術(shù)后3d較術(shù)前提升的差值比較，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后3d炎性因子水平比較結(jié)果

3 討 論

腰部是支撐人體活動(dòng)的關(guān)鍵部位，保持腰部的靈活能夠使人工作生活維持正常，但隨著人們生活方式及行為習(xí)慣等改變，腰椎疾病成為常見疾病，具有病程漫長(zhǎng)，致殘率居高不下的特點(diǎn)，為患者的健康帶來威脅[6]。目前，臨床對(duì)腰椎間盤突出患者多采取保守治療，但針對(duì)于癥狀無法緩解的患者需行外科手術(shù)，達(dá)到消除神經(jīng)壓迫的目的。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛成為影響患者康復(fù)的關(guān)鍵。目前，阿片類藥物的使用是主要的鎮(zhèn)痛緩解手段，但多數(shù)藥物為靜注或肌注，易導(dǎo)致患者嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)[7]，故尋求其他藥物和鎮(zhèn)痛方式是急需解決的問題。艾司氯胺酮與傳統(tǒng)的氯胺酮相比，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，體內(nèi)清除率更高，因而近年來應(yīng)用在多種手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛中[8]，在本研究中亦展現(xiàn)出理想效果。

本研究結(jié)果顯示，麻醉后A組患者SBP、DBP水平明顯較B組高，術(shù)后3h、6h時(shí)A組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、VAS評(píng)分均明顯較B組低，提示艾司氯胺酮的麻醉與鎮(zhèn)痛效果顯著，且對(duì)血壓的影響較小，究其原因在于：艾司氯胺酮對(duì)機(jī)體的毒性較小，且刺激性低，其起效快且對(duì)患者的呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)影響小，在髓核摘除術(shù)中其麻醉與鎮(zhèn)痛的效果均較為顯著，與靜脈注射相比而言，肌注過程中保持平穩(wěn)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，能夠保證其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，故血壓的起伏較小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也較小。另外，A組患者在術(shù)后3d的氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、GSH-Px均明顯較B組高，MDA水平較B組低，提示艾司氯胺酮能夠有效減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，這可能是因?yàn)椋篗DA是一種過氧化反應(yīng)后的生成物，其表達(dá)量上升預(yù)示著患者腦神經(jīng)組織自由基損傷加?。籗OD是一種超氧化物清除因子，屬于重要的抗氧化應(yīng)激因子，其水平與患者氧化應(yīng)激受損密切相關(guān)；GSH-Px具有促進(jìn)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物分解的作用，表示機(jī)體抗氧化能力水平。腰椎間盤突出患者因手術(shù)創(chuàng)傷等刺激均會(huì)造成機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)上升[9]，而使用艾司氯胺酮的A組患者應(yīng)激反應(yīng)顯著較B組輕微，該種藥物是氯胺酮的右旋對(duì)映異構(gòu)體，其與氯胺酮的藥理作用相似[10]，但與N-甲基-D-天冬氨酸受體的親和力遠(yuǎn)超氯胺酮，故在麻醉手術(shù)時(shí)的不良反應(yīng)輕微，能夠在短期內(nèi)達(dá)到麻醉與鎮(zhèn)靜的效果，雖然起效快但是藥物反應(yīng)較為平穩(wěn)，故應(yīng)激反應(yīng)較小。術(shù)后3d A組患者炎性因子指標(biāo)IL-6、hs-CRP均明顯較B組低，提示A組患者炎癥反應(yīng)明顯下降，這可能是因?yàn)椋篒L-6是一種包含多種生物學(xué)效應(yīng)的炎癥介質(zhì)，hs-CRP是肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，兩者均與患者手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)，當(dāng)患者兩項(xiàng)水平下降代表機(jī)體炎癥反應(yīng)減輕。氯胺酮通過促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放與抑制單胺類疼痛傳導(dǎo)下行，對(duì)M1受體產(chǎn)生影響，這之間的相互作用讓氯胺酮具備抗傷害性反應(yīng)的能力，而艾司氯胺酮同樣具備這種功能，在髓核摘除術(shù)中能夠有效防止血壓升高，抑制炎性介質(zhì)導(dǎo)致的疼痛從而達(dá)到一定的抗炎效果。

綜上所述，對(duì)髓核摘除術(shù)患者術(shù)中使用艾司氯胺酮能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)及炎性因子水平，麻醉效果良好。但本研究還存在一些不足之處，例如納入的均為單節(jié)段的腰椎間盤突出患者，且樣本的數(shù)量有限，在今后的研究中將會(huì)針對(duì)此做出改進(jìn)，并對(duì)納入排除標(biāo)準(zhǔn)做出更為嚴(yán)格的劃分，使研究結(jié)果更具有說服力。