■ 徐露露 許鑄鍇 祿曉龍③

醫(yī)保基金的有限性與民眾對醫(yī)療需求的無限性，決定了要對醫(yī)?；疬M(jìn)行合理配置。如何讓醫(yī)?；疬@塊“蛋糕”合理地分配到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，就必須對醫(yī)?；饘?shí)行總額預(yù)算管控。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》[1]中提到“有條件的地區(qū)逐步使用區(qū)域總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”。2020年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[2]中提到要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法。2020年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》[3]提出將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合。2021年《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》[4]也提到“持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算點(diǎn)數(shù)法改革”。這些政策說明近年來持續(xù)深化醫(yī)保基金總額預(yù)算依然是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的重點(diǎn)。因此本文通過對我國各地有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)算的政策進(jìn)行量化分析，探討目前我國各地現(xiàn)有政策的優(yōu)勢與不足，分析其合理性，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)算政策的制定及優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過各省市政府、醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委等官方網(wǎng)站中政務(wù)信息公開、政策文件等專題板塊以“總額預(yù)算”為主題和關(guān)鍵詞對基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)算政策進(jìn)行檢索。研究主要納入的政策文件類型包括規(guī)劃、通知、細(xì)則、意見、方案等。最后確定37份政策文本為研究對象，其中貴州省4份，福建省、山東省各3份，陜西省、青海省、西藏自治區(qū)、浙江省、安徽省、河南省、湖北省各2份，海南省、四川省、云南省、甘肅省、天津市、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏自治區(qū)、河北省、遼寧省、江蘇省、江西省、廣東省、黑龍江省各1份。政策編號為P1～P37，見表1（僅列舉部分政策）。

表1 37項(xiàng)待評價(jià)政策編碼表

1.2 PMC指數(shù)模型構(gòu)建

PMC（policy modeling consistency）指數(shù)模型[5]用來評估政策建模研究的新指標(biāo)，在進(jìn)行政策研究分析時(shí)，研究模型應(yīng)該盡可能地考慮每個(gè)變量，不能忽視變量之間的聯(lián)系。同時(shí)，PMC指數(shù)模型也是用來“評估任何政策建模的一致性水平，識別任何政策建模中的優(yōu)勢和劣勢”的方法[6]。PMC指數(shù)模型的建立一般4個(gè)步驟：（1）變量的分類及參數(shù)識別，確定一級變量和二級變量；（2）構(gòu)建政策多投入產(chǎn)出表；（3）進(jìn)行政策的PMC指數(shù)測算；（4）制作相應(yīng)政策的PMC曲面模型圖。

1.2.1 指標(biāo)構(gòu)建。運(yùn)用文本挖掘軟件ROSTCM 6.0中進(jìn)行文本挖掘處理。由于文本挖掘結(jié)果較為接近政策本身特點(diǎn)，無意義的代指類詞語較少，故不再對挖掘結(jié)果進(jìn)行刪減，文本挖掘頻次前60位展示結(jié)果見表2。

表2 總額預(yù)算政策高頻詞匯總

根據(jù)文本挖掘結(jié)果并參考國家級基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)算政策文件，構(gòu)建針對各地政策的PMC指數(shù)評價(jià)體系的一級變量、二級變量。指標(biāo)評價(jià)體系由9個(gè)一級變量（X1～X9）和35個(gè)二級變量構(gòu)成，具體變量設(shè)計(jì)見表3。

表3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)算政策PMC評價(jià)指標(biāo)體系變量設(shè)計(jì)

1.2.2 建立多投入產(chǎn)出表。多投入產(chǎn)出表是PMC指數(shù)模型構(gòu)建過程中衡量主要變量的分析框架，它能夠存儲大量的數(shù)據(jù)來計(jì)算任何一個(gè)單獨(dú)的變量[7]。建立的多投入產(chǎn)出表一共有9個(gè)主變量，每個(gè)主變量有N個(gè)二級變量，二級變量的個(gè)數(shù)沒有限制并且由于二級變量的重要性相同，所以不對二級變量進(jìn)行排序（表4）。

表4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)算政策評價(jià)多投入產(chǎn)出表

計(jì)算出各一級變量的PMC數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 37項(xiàng)政策PMC指數(shù)評價(jià)結(jié)果

據(jù)PMC指數(shù)對相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制政策進(jìn)行等級劃分。參考相關(guān)研究[5，8-9]對于一致性等級設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)劃分：9～10為“完美”，7～8.99為“優(yōu)秀”，5～6.99為“良好”，0～4.99為合格。根據(jù)公式（1）～（4）計(jì)算出37項(xiàng)政策的PMC指數(shù)，37項(xiàng)政策中評價(jià)等級“完美”的政策有0項(xiàng)，評價(jià)等級“優(yōu)秀”的政策僅6項(xiàng)，評價(jià)等級為“良好”的共有28項(xiàng)，評價(jià)等級為“合格”的有3項(xiàng)。 其中PMC指數(shù)值最高的是政策（P1）得分7.72，PMC指數(shù)值最低的是政策（P37）得分3.62；37項(xiàng)政策平均PMC指數(shù)得分6.15，評價(jià)等級為“良好”。9個(gè)一級變量PMC指數(shù)均值結(jié)果依次為：政策級別（X1）均值0.33，基本原則（X2）均值0.95，適用范圍（X3）均值0.54，預(yù)算管理（X4）均值0.63，付費(fèi)方式（X5）均值0.44，協(xié)商機(jī)制（X6）均值0.80，結(jié)算辦法（X7）均值0.82，考核與監(jiān)管（X8）均值0.96，保障措施（X9）均值0.68。

2.2 PMC曲面構(gòu)建結(jié)果

根據(jù)公式（5），分別選取PMC指數(shù)得分最高的政策（P1）與得分最低的政策（P37）以及總體綜合PMC指數(shù)構(gòu)建PMC曲面圖?？傮w上看，目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額預(yù)算政策評價(jià)為“良好”，具有一定的科學(xué)性與合理性，對于各省執(zhí)行總額預(yù)算具有指導(dǎo)意義。對排名第一與排名最后的政策進(jìn)行對比分析，在基本原則方面，P37在政策制定上缺少對政策依據(jù)以及具體定義的闡述；在適用范圍方面，P1在政策中明確提出總額預(yù)算具體的基金和機(jī)構(gòu)范圍，P37在政策中對適用范圍不夠詳細(xì)；在預(yù)算管理方面，P37只提及到病種庫的建立，對預(yù)算指標(biāo)總額確定、預(yù)算指標(biāo)總額細(xì)化以及預(yù)算支付標(biāo)準(zhǔn)沒有提及；P37在政策中沒有提到協(xié)商機(jī)制和結(jié)算辦法方面的管理辦法，P1對這兩方面在政策中有詳細(xì)的闡述；在考核與監(jiān)管和保障措施方面，P1和P37在政策中都有較全面的描述。

3 討論與建議

3.1 拓寬基本醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的適用范圍

根據(jù)37項(xiàng)政策PMC指數(shù)評價(jià)結(jié)果，基本原則（X2）與考核與監(jiān)管（X8）兩項(xiàng)主變量的均值較高，分別為0.95與0.96，說明所納入的政策在制定中滿足政策依據(jù)充分、對總額預(yù)算的具體定義解釋明確、政策目標(biāo)明確、考核和監(jiān)管措施相對全面等要求。評價(jià)等級為“優(yōu)秀”的共有6項(xiàng)樣本政策，評價(jià)等級為“良好”的共有28項(xiàng)樣本政策，評價(jià)等級為“合格”的共有3項(xiàng)樣本政策。37項(xiàng)樣本政策綜合PMC指數(shù)為6.15，評價(jià)等級為“良好”，說明各地對于總額預(yù)算政策基本能滿足目前的政策需求，具有一定指導(dǎo)意義。由于本研究建立的指標(biāo)均是基于已有的政策文本設(shè)立，因此，根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》[4]中的要求，在總額預(yù)算的政策制定中適用范圍（X3）可增加藥品（醫(yī)用耗材）的相關(guān)政策，應(yīng)明確與拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的使用范圍。對于資源消耗較高的疑難危重癥及新技術(shù)、新藥物使用，醫(yī)保應(yīng)給予政策傾斜[10]。

3.2 健全基本醫(yī)保總額預(yù)算管理機(jī)制

在預(yù)算管理（X4）這個(gè)一級變量下，34項(xiàng)政策有預(yù)算指標(biāo)總額確定與病種庫建立的內(nèi)容，22項(xiàng)政策有預(yù)算支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，17項(xiàng)政策有總額動態(tài)調(diào)整機(jī)制內(nèi)容，僅有9項(xiàng)政策中有預(yù)算指標(biāo)總額細(xì)化內(nèi)容。這說明尚有為數(shù)不少的政策在預(yù)算指標(biāo)總額確定后，缺乏進(jìn)一步的細(xì)化和分解，且總額動態(tài)調(diào)整機(jī)制也較為薄弱。因此，應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)預(yù)算指標(biāo)總額的精細(xì)化管理，并建立重大風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整、年中調(diào)整、政策變動等總額指標(biāo)調(diào)整機(jī)制，以提高醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。同時(shí)，醫(yī)保要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好的溝通機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對政策執(zhí)行的反饋意見，進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查研究和機(jī)制完善[11-12]。

3.3 構(gòu)建與基本醫(yī)?？傤~預(yù)算相適宜的多元復(fù)合支付方式

付費(fèi)方式（X5）均值得分0.44，僅達(dá)到合格水平，僅5項(xiàng)政策涉及到緊密型醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)與中醫(yī)優(yōu)勢包干付費(fèi)方式。因此，應(yīng)積極探索與總額預(yù)算相適宜的多元復(fù)合支付方式?？蓪⒛甓柔t(yī)?；鹬С鲱A(yù)算劃分為住院支出預(yù)算總額和門診支出預(yù)算總額，并對住院和門診都實(shí)行多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。具體來說，住院付費(fèi)方式包括但不限于按病種分值付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等。門診付費(fèi)方式包括但不限于按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、項(xiàng)目分值法付費(fèi)、病種分值法付費(fèi)、醫(yī)師服務(wù)能力分值法付費(fèi)等。同時(shí)，根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》[4]中提到的完善緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付政策以及探索符合中醫(yī)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，可進(jìn)一步將緊密型醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)與中醫(yī)優(yōu)勢包干付費(fèi)納入多元復(fù)合支付方式，以提升醫(yī)?；鹗褂眯?。多元和多層次的醫(yī)療付費(fèi)制度，能夠使供需管三方成為共同目標(biāo)的利益共同體[13]，并有助于規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置以及控制醫(yī)保基金的不合理使用[14]。