■ 陳朝晉 呂傳愛 胡旭東 賈 戈 白元欣

隨著按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）醫(yī)保支付方式逐步發(fā)展，支付改革方向?yàn)椤昂蟾吨啤鞭D(zhuǎn)為“預(yù)付制”[1-2]。相對(duì)于傳統(tǒng)付費(fèi)方式，DRG具有較多優(yōu)點(diǎn)，可全方位引領(lǐng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理，使醫(yī)療行為得到規(guī)范，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平[3]。近年來(lái)腫瘤的發(fā)病率不斷提高，針對(duì)腫瘤治療的方式也不斷增多，這對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院DRG管理工作提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。本文通過(guò)分析探討DRG支付模式在對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院管理中的應(yīng)用，為腫瘤?？漆t(yī)院管理提供參考。

1 DRG支付模式對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院管理的影響

1.1 對(duì)管理機(jī)構(gòu)職能定位的影響

DRG支付模式的開展，對(duì)醫(yī)院各部門帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。臨床科室需面向醫(yī)療服務(wù)群體，通過(guò)對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有資源進(jìn)行合理利用，提升并規(guī)范醫(yī)療技術(shù)，改善臨床醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，使患者就醫(yī)質(zhì)量得到保證[4]。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門要改變“后付費(fèi)”的成本管控方法，面對(duì)支付方式改革，可進(jìn)一步促使更加科學(xué)和精細(xì)化的核算成本方式，通過(guò)成本控制對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，使收治患者合理化[5]。病案管理部門要逐步適應(yīng)DRG編碼原則和意義，根據(jù)要求正確編碼已成為DRG付費(fèi)的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)保和價(jià)格部門做好統(tǒng)籌和牽頭工作，積極協(xié)調(diào)各部門完成DRG付費(fèi)工作，并積極爭(zhēng)取合理的政策。人力資源部門通過(guò)對(duì)DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可獲取不同病種患者在醫(yī)院消耗與承擔(dān)的物力、人力資源費(fèi)用，為患者提供的服務(wù)成本。質(zhì)量管理部門利用獲取的信息、數(shù)據(jù)可用于建立標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理服務(wù)體系，并用于對(duì)醫(yī)院組織運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)提供者是否有效進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。建立靈活、透明的管理機(jī)制可在醫(yī)院的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。利用醫(yī)保支付方式改革，可重新定位各關(guān)鍵部門職責(zé)[7]。

DRG支付模式執(zhí)行后，醫(yī)院監(jiān)管部門需對(duì)其日常工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)患者醫(yī)保信息進(jìn)行審核，并對(duì)參保人知情情況進(jìn)行落實(shí)，監(jiān)督各科室知情情況[8]。DRG支付模式為臨床試點(diǎn)階段，需根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況對(duì)結(jié)算機(jī)制進(jìn)行補(bǔ)充，以保障工作順利進(jìn)行。

1.2 對(duì)質(zhì)量管理的影響

隨著醫(yī)院支付方式的改革，腫瘤?？漆t(yī)院管理方面存在問(wèn)題主要為如何落實(shí)健康戰(zhàn)略，改進(jìn)患者安全性、可支付性、就醫(yī)可及性，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，建立合理的評(píng)價(jià)機(jī)制并最終實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。隨著支付方式的改變，醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)院職能要求逐步升高，使醫(yī)生行醫(yī)更加規(guī)范[9]。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，住院首頁(yè)填寫完整度即填寫質(zhì)量的高低直接影響入組結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性，甚至出現(xiàn)病例編碼錯(cuò)誤、無(wú)法上傳并與預(yù)期大相徑庭的分組結(jié)果。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部來(lái)說(shuō)，不僅影響科室和主診醫(yī)師的質(zhì)量管理工作，而且對(duì)DRG專項(xiàng)績(jī)效考核影響較大；對(duì)外，特別是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，不能真實(shí)準(zhǔn)確反映相關(guān)DRG組的真實(shí)客觀情況，對(duì)后續(xù)DRG付費(fèi)和醫(yī)院評(píng)價(jià)造成不良影響。

隨著近年來(lái)對(duì)腫瘤治療的各項(xiàng)深入研究，腫瘤治療已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熤芷陂L(zhǎng)、手段多的慢性疾病?；颊呙看稳朐褐委煹氖侄尾唤嗤?，如手術(shù)、化療、介入治療、靶向藥物治療及免疫治療等。多種手段的治療對(duì)腫瘤治療病例的入組提出了更高的要求，不能僅參考或套用綜合醫(yī)院對(duì)腫瘤的治療方法，還需結(jié)合最新的腫瘤診療特點(diǎn)和方法進(jìn)行改進(jìn)。這對(duì)醫(yī)院內(nèi)質(zhì)量管理部門和醫(yī)保管理部門提出了更高的要求，必須制定適用于DRG付費(fèi)的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效。

1.3 對(duì)病案管理的影響

支付方式改革的重要影響因素是病案管理。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的建立，使患者病案的利用價(jià)值提高，并提升其病案書寫質(zhì)量，縮短病歷回收時(shí)間。病案首頁(yè)信息能否正確地填寫關(guān)系到DRG支付模式能否順利實(shí)現(xiàn)，臨床病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理主要為疾病、手術(shù)編碼。研究顯示，病案編碼的增加，可提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量[10]。病案編碼是臨床醫(yī)生、編碼員制定，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，可使病案信息的準(zhǔn)確性、有效性提高。

1.4 對(duì)信息管理的影響

提高醫(yī)院信息化發(fā)展水平對(duì)于推動(dòng)DRG支付具有重要意義[11]。醫(yī)院信息部門在實(shí)際DRG付費(fèi)各環(huán)節(jié)中起著非常重要的作用。醫(yī)院內(nèi)部各信息系統(tǒng)的集成度也從側(cè)面反映了DRG數(shù)據(jù)從形成醫(yī)保結(jié)算清單、數(shù)據(jù)上傳的準(zhǔn)確度和效率程度，是DRG付費(fèi)的重要一環(huán)。信息技術(shù)的全流程介入也促使開發(fā)出更好、針對(duì)性更強(qiáng)的DRG分析系統(tǒng)，不僅對(duì)過(guò)去數(shù)據(jù)已分組病例做好全面的統(tǒng)計(jì)分析，且可以實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)單一病例或當(dāng)期DRG付費(fèi)的入組及盈虧情況。通過(guò)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的建立，可促進(jìn)科學(xué)化決策的發(fā)展，并通過(guò)科學(xué)手段將DRG工作做到數(shù)據(jù)化、精確化，使醫(yī)院可操作性、效率提高[12]。

1.5 對(duì)醫(yī)院盈利方式的影響

DRG付費(fèi)改革前，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢驗(yàn)、檢查和開藥時(shí)成本控制意識(shí)較為淡漠，可能會(huì)造成過(guò)度檢查和治療，成為費(fèi)用控制的不利因素。隨著DRG支付的開展，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院收入中的藥品、檢驗(yàn)、耗材來(lái)源進(jìn)行監(jiān)管，且藥品、檢驗(yàn)、耗材來(lái)源轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院成本。DRG付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量，醫(yī)院指標(biāo)超出或有違反協(xié)議指標(biāo)的，后付費(fèi)的成本計(jì)算方式必須跟DRG支付方式改革同步，減少因支付方式改革帶來(lái)的不必要成本增加。

1.6 對(duì)結(jié)算方式的影響

在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，患者具體項(xiàng)目的報(bào)銷依據(jù)主要由醫(yī)生在病歷和病程記錄中體現(xiàn)，后經(jīng)醫(yī)院審核后提交上傳，再由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行審核，審核后付款給醫(yī)院。隨著DRG支付的開展，醫(yī)保結(jié)算時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)椴“柑顚懮蠄?bào)時(shí)間，故需要醫(yī)生將診斷或者手術(shù)操作填寫完整、編碼員正確編碼，進(jìn)而入組進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，且不規(guī)范填報(bào)將由醫(yī)院承擔(dān)超支費(fèi)用，故需醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行準(zhǔn)確填寫[13]。

1.7 對(duì)績(jī)效考核方式的影響

我國(guó)各醫(yī)院主要通過(guò)總額控制下按項(xiàng)目付費(fèi)，且醫(yī)院績(jī)效考核主要通過(guò)醫(yī)生工作量，并未對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行考核。實(shí)行DRG付費(fèi)后，越來(lái)越多地將臨床科室及主診醫(yī)師DRG總量、CMI值、出院病例數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)制定考核機(jī)制。外科手術(shù)科室應(yīng)考慮三、四級(jí)難度手術(shù)的占比，不同的科室根據(jù)專業(yè)不同也存在較大差別。內(nèi)科收治化療治療患者和隨診患者較多，在CMI值較低的情況下，需進(jìn)一步增強(qiáng)收治能力。對(duì)內(nèi)科病區(qū)在設(shè)置考核指標(biāo)時(shí)根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)應(yīng)多考核科室收治并發(fā)癥較多，晚期疑難危重病例能力。目前我國(guó)各地區(qū)醫(yī)院對(duì)績(jī)效的評(píng)價(jià)使其無(wú)法適應(yīng)DRG付費(fèi)模式，醫(yī)院需主動(dòng)進(jìn)行改革，建立適于DRG的評(píng)價(jià)體系[14]。

1.8 對(duì)臨床路徑的影響

按項(xiàng)目付費(fèi)模式下對(duì)臨床路徑的要求不高，醫(yī)院主要通過(guò)自身利益制定臨床路徑，使藥品使用、檢查項(xiàng)目增加，且政府無(wú)法對(duì)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格全面調(diào)整。為了保障DRG付費(fèi)有效運(yùn)行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為避免醫(yī)院為了獲取利潤(rùn)或防止虧損而出現(xiàn)非預(yù)期行為，DRG付費(fèi)在管控上一般通過(guò)定期調(diào)整DRG分組、權(quán)重、采取年度浮動(dòng)費(fèi)率等方式進(jìn)行管控。目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)為首先制定臨床路徑、后進(jìn)行DRG付費(fèi)，該方式可導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行DRG收費(fèi)后重新調(diào)整臨床路徑[15]。 調(diào)整的目的是規(guī)范臨床診療行為，控制不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)，節(jié)約醫(yī)?；?。

腫瘤患者的情況往往比其他綜合醫(yī)院復(fù)雜。根據(jù)腫瘤發(fā)病率的特點(diǎn)，發(fā)病人群年齡較高，伴隨較多的并發(fā)癥和合并癥，同種疾病的治療費(fèi)用也會(huì)相對(duì)其他醫(yī)院較高。此外，腫瘤治療方法的多元化，復(fù)合式治療方式以及腫瘤?？铺厣母呔饧夹g(shù)的開展，都會(huì)導(dǎo)致腫瘤?？漆t(yī)院花費(fèi)偏高。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，臨床上有越來(lái)越多的前沿治療方法，涉及到許多新型藥物，特別是特藥靶向藥品、免疫制劑，雖然已部分進(jìn)入醫(yī)保，但整體的抗腫瘤藥費(fèi)仍然居高不下，這些都對(duì)醫(yī)保費(fèi)用控制帶來(lái)了沖擊。

2 腫瘤專科醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)DRG改革

2.1 建立與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制

隨著時(shí)代的發(fā)展，疾病治療方法逐漸增多，基于DRG付費(fèi)系統(tǒng)對(duì)疾病進(jìn)行診斷、手術(shù)時(shí)，需根據(jù)治療手段不斷變化，并對(duì)其進(jìn)行完善，根據(jù)臨床不同情況調(diào)整分組。因?yàn)镈RG付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)通常采用前三年的數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選和清洗，腫瘤患者的收治在?？漆t(yī)院更為完整和專業(yè)，會(huì)與綜合醫(yī)院的腫瘤治療有較大差異。例如臨床對(duì)腫瘤患者進(jìn)行放射治療時(shí)，需多次對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確定位、并確定劑量，且放療患者治療療程較長(zhǎng)，患者在治療過(guò)程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥和合并癥，消耗較多醫(yī)療資源，使其達(dá)到最好療效，住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。但在實(shí)際操作中，會(huì)出現(xiàn)分解放療過(guò)程的現(xiàn)象，但是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的出現(xiàn)不是因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)用超支，而是對(duì)其治療的不專業(yè)導(dǎo)致。這樣的歷史數(shù)據(jù)自然會(huì)拉低放療治療專業(yè)組的費(fèi)用，導(dǎo)致超支進(jìn)而出現(xiàn)虧損。這種情況下，醫(yī)院醫(yī)保部門要根據(jù)自身?？铺厣?，結(jié)合專業(yè)的收治和診療規(guī)范，向各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出合理化的建議，形成良好的溝通機(jī)制，降低因DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的不良影響。

2.2 建立符合醫(yī)院病組特色的質(zhì)量管理體系

DRG付費(fèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體應(yīng)根據(jù)不同學(xué)科特點(diǎn)制定針對(duì)性考核要素，進(jìn)行精細(xì)化療效評(píng)價(jià)。對(duì)于臨床腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)其死亡率等安全指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于制定好治療方案、需多次入院治療和復(fù)查及拿藥的患者，可在門診完成后續(xù)治療，使其減少不必要的住院，從而達(dá)到優(yōu)化住院病種結(jié)構(gòu)的目的。

2.3 轉(zhuǎn)變病種成本核算方式

按項(xiàng)目付費(fèi)模式下醫(yī)院缺乏對(duì)疾病成本核算精細(xì)管理，容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。實(shí)施DRG付費(fèi)預(yù)付費(fèi)，可提前對(duì)病組的醫(yī)保付費(fèi)進(jìn)行預(yù)測(cè)，在過(guò)程中進(jìn)行修正，保證準(zhǔn)確入組。醫(yī)院治療時(shí)需保證其醫(yī)療質(zhì)量，并對(duì)疾病成本進(jìn)行控制，使其保持在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，才可獲取利益。醫(yī)院采用DRG付費(fèi)模式后，可核算成本數(shù)據(jù)，并優(yōu)化臨床診療流程，奠定疾病支付標(biāo)準(zhǔn)。并通過(guò)對(duì)患者可產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行核算，確定其治療成本，使醫(yī)院投入的人力、財(cái)力、物力減少[16]。

2.4 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理

采用DRG付費(fèi)可使醫(yī)院病案質(zhì)量重要性大大提升，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、宣講，加強(qiáng)其對(duì)病案首頁(yè)填寫的認(rèn)識(shí)，使醫(yī)生認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)填寫的重要性，提高醫(yī)生責(zé)任心。加強(qiáng)病案管理部門特別是編碼人員的能力建設(shè)，使其對(duì)編碼的敏感度增強(qiáng)，控制其病案質(zhì)量，及時(shí)糾正不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤編碼。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病案填寫的質(zhì)量設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰，并通過(guò)智能工具或信息系統(tǒng)幫助其進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，使病案質(zhì)量得到提升，防止其出現(xiàn)“高編”“低編”，確保病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整、真實(shí)、準(zhǔn)確，保證工作的順利進(jìn)行[17]。

2.5 探索績(jī)效考核新模式

DRG付費(fèi)可使醫(yī)院對(duì)收入上升的追求降低，并對(duì)追求利益進(jìn)行控制。醫(yī)院應(yīng)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，并建立相關(guān)考核制度，提高臨床醫(yī)務(wù)人員管理動(dòng)力。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)績(jī)效數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員分配獎(jiǎng)金，達(dá)到精細(xì)化管理。

3 DRG在腫瘤?？漆t(yī)院的局限性

DRG付費(fèi)為大數(shù)據(jù)法則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)付費(fèi)方式的改革進(jìn)一步起到醫(yī)?；鸩怀?、使用效率更高，對(duì)醫(yī)院和參保人的精準(zhǔn)管理。但在主要通過(guò)對(duì)既往采集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，相對(duì)于?？漆t(yī)院，DRG分組及評(píng)價(jià)體系具有一定局限性。臨床對(duì)于腫瘤的常見治療方式具有較低治療權(quán)重，綜合醫(yī)院腫瘤患者較少，且多數(shù)腫瘤患者選擇在腫瘤專科醫(yī)院治療，對(duì)綜合醫(yī)院影響較小。腫瘤?？漆t(yī)院大多數(shù)患者行化療和放療治療，這樣易對(duì)醫(yī)院整體評(píng)價(jià)指標(biāo)造成影響。隨著腫瘤治療方式的發(fā)展，各種新技術(shù)、新方法和新藥品的不斷推出和更新發(fā)展，其現(xiàn)有根據(jù)綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)產(chǎn)生的分組更容易出現(xiàn)偏差，從而影響對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院的評(píng)價(jià)。