陳 赟，周雨欣，王 偉，李健美，盧 蘇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女常見慢性病之一。綜合文獻(xiàn)報道，約10%的生育年齡婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥，20%～50%的不孕癥婦女合并子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜異位癥的形成主要與患者經(jīng)血逆流、機(jī)體免疫下降以及遺傳因素相關(guān)，臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕等癥狀[1]。目前治療主要以消除和減滅病灶，緩解和減輕疼痛為主，以減少避免復(fù)發(fā)和促進(jìn)生育為目標(biāo)。臨床根據(jù)最新的指南，建議重視藥物治療，通過把控手術(shù)時機(jī)，保護(hù)患者的卵巢和生育能力[2]。新型孕激素地諾孕素可雙重作用于中樞和外周，既有效減輕了子宮內(nèi)膜異位癥，也縮小了卵巢囊腫，而用藥時間越長異位囊腫的縮小越為明顯。而由于藥物日劑量低，對肝腎和代謝功能影響較小，因此，患者藥物耐受率好，長期應(yīng)用安全性高，可作為目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選藥[3]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，中藥毓麟珠可有效抑制病灶生長、提高卵巢功能，促進(jìn)育齡期患者停藥后妊娠率[4-5]。國醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥的形成，與腎陽偏虛、正氣不足有關(guān)，對子宮內(nèi)膜異位囊腫患者進(jìn)行調(diào)周的過程中發(fā)現(xiàn)，推動經(jīng)前期陽長運(yùn)動，使用毓麟珠加減方藥在控制子宮內(nèi)膜異位癥疼痛、病灶、助孕方面療效顯著。為此課題組分組對比了單用地諾孕素片和與毓麟珠聯(lián)合治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床療效及其對患者卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月期間在我院接受治療的60例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，按隨機(jī)法分成對照組(n=30)和試驗(yàn)組(n=30)，其中，試驗(yàn)組年齡22～36歲，平均(28.32±5.23)歲，平均病程(0.92±0.34)年，囊腫部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例；對照組年齡23～34歲，平均(27.62±5.21)歲，平均病程(0.98±0.37)年，囊腫部位：左側(cè)14例，右側(cè)16例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[2]臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；無其他造成不孕的因素；言語清晰且能清楚表達(dá)自身意識；患者均知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他內(nèi)分泌疾??；合并其他嚴(yán)重的婦科炎癥；肝腎功能嚴(yán)重不全者；合并其他卵巢病變；近3個月內(nèi)使用激素者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予對照組患者地諾孕素片，口服，于月經(jīng)后第1天開始服用，2 mg/次，1次/d，連續(xù)服用6個月。

1.2.2 試驗(yàn)組：在對照組基礎(chǔ)上，給予試驗(yàn)組中藥毓麟珠加減治療，藥方如下：當(dāng)歸、熟地黃、炒白芍、川芎、黨參、炒白術(shù)、茯苓、杜仲、巴戟天各10 g,菟絲子15 g,鹿茸片6 g(先煎)，肉桂5 g(后下),炙甘草3 g，200 ml，水煎煮，1劑/d，30 d為1個療程，經(jīng)期停用，持續(xù)服藥6個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[2,6]：比較兩組患者的臨床療效，判定主要分痊愈、顯效、有效、無效4種，痛經(jīng)情況基本消失，超聲顯示盆腔無腫塊即為痊愈；痛經(jīng)情況明顯好轉(zhuǎn)，超聲顯示囊腫縮小顯著即為顯效；痛經(jīng)情況明顯緩解，超聲顯示囊腫縮小即為有效；痛經(jīng)情況無好轉(zhuǎn)或加重即為無效。臨床治療有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 婦科腫瘤指標(biāo)：治療前后，分別抽取患者靜脈血3 ml,采用酶聯(lián)免疫法對兩組的血清糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)水平進(jìn)行檢測。

1.3.3 卵巢功能：比較兩組患者停藥后及停藥3個月備孕期的卵泡發(fā)育情況、1年后妊娠率。采用B超對兩組患者的卵泡發(fā)育情況進(jìn)行掃描監(jiān)測，并通過復(fù)查邀約以及電話回訪等方式統(tǒng)計(jì)記錄兩組患者治療后1年內(nèi)的妊娠情況。

1.3.4 不良反應(yīng)情況：記錄并比較兩組服藥期間的不良反應(yīng)，如頭暈頭痛、腹痛、嘔吐惡心、陰道不規(guī)則出血等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療6個月后，兩組的痛經(jīng)改善情況以及囊腫縮小系數(shù)均得到改善，且試驗(yàn)組明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后CA125、CA199指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的腫瘤CA125、CA199指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；用藥6個月，試驗(yàn)組CA125低于對照組(P<0.05)，兩組CA199比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后CA125、CA199指標(biāo)比較(U/ml)

2.3 兩組患者停藥后卵泡發(fā)育情況及妊娠率比較 停藥時，兩組患者的卵泡發(fā)育比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，停藥3個月備孕期，兩組患者的卵泡發(fā)育占比均提升，且試驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)；試驗(yàn)組的1年后妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者停藥后卵泡發(fā)育情況及妊娠率比較[例(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫作為子宮內(nèi)膜異位癥的一種常見的證型，近年來發(fā)病率逐年提升，該病發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，主要病機(jī)為體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說、Sampson經(jīng)血逆流學(xué)說等，臨床癥狀表現(xiàn)為盆腔疼痛、盆腔腫塊，對患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響[7-9]。目前臨床上常用腹腔鏡囊腫剝除術(shù)摘除病灶來進(jìn)行治療，但手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、損傷卵巢功能等弊端[10]，近幾年隨著子宮內(nèi)膜異位癥慢病管理理念的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)臨床早診斷、早治療，藥物治療仍當(dāng)作首選治療方式，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。地諾孕素片作為新型孕激素類藥物，通過抑制血清激素水平，調(diào)控患者卵巢內(nèi)分泌，可有效緩解對子宮內(nèi)膜組織刺激，減少囊腫的生成與發(fā)展[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，單一使用地諾孕素片治療有效率達(dá)到80.00%，與該結(jié)論具有一致性[13-15]，可作為子宮內(nèi)膜異位癥長期管理的首選藥物。國醫(yī)大師夏桂成教授[16-18]認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥屬“癥瘕”，治病求本，其實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥的形成，與腎陽偏虛、正氣不足有關(guān)，因此要消癥散積，需要推動陽長?！毒霸廊珪酚涊d毓麟珠有溫補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任之功[19]，方中四物湯補(bǔ)血，四君子湯益氣；菟絲子、杜仲、鹿茸片、巴戟天溫腎助陽消癥；佐以肉桂溫經(jīng)暖宮。驗(yàn)方中鹿角霜改為鹿茸片，加強(qiáng)溫補(bǔ)之功更有消癥散結(jié)之意，去川椒，加入巴戟天、肉桂，意在加強(qiáng)溫腎助陽、溫通經(jīng)脈、溫煦胞宮、促進(jìn)生育。全方血中補(bǔ)陽，肝腎同補(bǔ)。在臨床“調(diào)周法”經(jīng)前期使用時，對痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮腺肌癥等有良好的療效。目前臨床上卵巢子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療以地諾孕素片療效好，在使用期間，多數(shù)患者處于閉經(jīng)或少量出血狀態(tài)，無確切的經(jīng)前期，因此可考慮在使用地諾孕素的同時，全周期聯(lián)合使用毓麟珠湯藥，研究發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合治療有效率高達(dá)96.67%，但目前我國對于毓麟珠聯(lián)合地諾孕素治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的報道較少，為此，課題組將兩者聯(lián)合使用的效果和對卵巢功能的影響進(jìn)行了臨床研究。

研究發(fā)現(xiàn),治療停藥后,兩組的卵泡發(fā)育比例均提高,且試驗(yàn)組顯著高于對照組,試驗(yàn)組的1年后妊娠率明顯高于對照組,說明毓麟珠聯(lián)合地諾孕素治療對促進(jìn)卵泡發(fā)育,增加患者受孕率作用更明顯,原因在于地諾孕素可雙重作用于中樞和外周,既有效減輕了癥狀,也縮小了卵巢囊腫,且用藥時間越長異位囊腫的縮小越為明顯，可能減輕內(nèi)膜異位癥病灶對卵巢功能、卵子的影響毓麟珠藥方中菟絲子、杜仲、鹿茸片等成分, 既可以益腎溫陽消癥、更好地抑制病灶生長,又生后天氣血, 提高患者卵巢功能,促進(jìn)育齡期患者停藥后妊娠率，與艾貝貝等[20]學(xué)者結(jié)論一致。研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組臨床總有效率明顯高于對照組，而不良反應(yīng)則明顯少于對照組；說明兩種藥物聯(lián)合使用，可提高卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者臨床療效，相較于單一地諾孕素治療，可進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果，提高卵巢能力，促進(jìn)生育，且不良反應(yīng)較少，藥物安全性較高。原因在于中西醫(yī)聯(lián)合治療既可利用西藥針對有效抑制病灶生長，同時，中藥方通過針對性的調(diào)理，在進(jìn)行調(diào)補(bǔ)肝腎、助陽消癥的同時，改善了患者的體質(zhì)，提高了卵巢能力，進(jìn)一步增強(qiáng)了治療效果，對促進(jìn)患者受孕、具有積極作用，與李善霞等[21-23]學(xué)者研究結(jié)果一致。

綜上所述，毓麟珠聯(lián)合地諾孕素治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有利于增強(qiáng)患者的治療效果，改善患者的卵巢功能，且不良反應(yīng)小，治療安全性高，對于抑制囊腫發(fā)展，促進(jìn)患者受孕具有重要意義，值得臨床應(yīng)用。