沈毅韻,朱一冰,張艷濤,袁羽昀,黃思紅,張思曼
(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶山醫(yī)院兒科,上海 201999;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院兒科,上海 200137)
過(guò)敏性鼻炎是兒科常見(jiàn)的鼻黏膜非感染性疾病,該病在全球的患病率為 10%~25%[1-2]。過(guò)敏性鼻炎在臨床以鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞為主要癥狀,通過(guò)規(guī)范化治療,可有效控制患者癥狀[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為,小兒過(guò)敏性鼻炎主要是由于小兒體內(nèi)臟腑功能失調(diào)、正氣不足、肺脾腎三臟、虛虧且濕邪作祟而發(fā)病[5]。恰如《上古天真論》所述:“邪之所湊,其氣必虛。”因此該病證候是以虛為本、以實(shí)為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證候。有相關(guān)研究顯示[6-7],西醫(yī)采用西藥治療小兒過(guò)敏性鼻炎可以使癥狀暫時(shí)得到緩解,但若停止用藥,則該病容易反復(fù),因此其臨床效果有待進(jìn)一步的提高。另有臨床研究顯示[8-11],中醫(yī)藥治療小兒過(guò)敏性鼻炎經(jīng)驗(yàn)豐富,且中醫(yī)藥治療多采用溫肺散寒通竅、健脾祛濕通竅、溫腎益氣通竅、升清降濁通竅等方法,療效較好。鑒于此,本研究根據(jù)小兒過(guò)敏性鼻炎的臨床特征和發(fā)作機(jī)制,結(jié)合自身多年經(jīng)驗(yàn)。在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上從肺、脾、腎、濕論治小兒過(guò)敏性鼻炎的作用機(jī)制,現(xiàn)總結(jié)如下。
中醫(yī)認(rèn)為[12],肺主宣發(fā)肅降、敷布津液、通調(diào)水道之功,外和皮毛,開(kāi)竅于鼻,若小兒肺功能健全,氣則生成充足,使肺有所主,進(jìn)而小兒可抵抗外邪侵襲的能力也會(huì)較強(qiáng)。相反,如果小兒肺氣虛且輸精于皮毛,則可導(dǎo)致患兒衛(wèi)表不固,腠理不密,進(jìn)而易導(dǎo)致風(fēng)寒之邪乘虛而入;且中醫(yī)認(rèn)為[13],鼻為肺竅,且鼻的正常功能主要是因肺氣在起作用,若肺氣旺則鼻有所養(yǎng),相關(guān)功能也會(huì)正常。相反,若小兒肺氣虛,則可能會(huì)導(dǎo)致小兒出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流清涕、怕冷、易感冒、倦怠懶言、音低氣短、脈虛弱、自汗等不良癥狀,因此在中醫(yī)治療小兒過(guò)敏性鼻炎方面以溫補(bǔ)肺氣、疏散祛風(fēng)散寒為主要原則,常采用補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散、生脈散等方劑加減運(yùn)用。
1.1 肺傷久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)樵餆嶂皞胺闻K、燥熱灼津成痰且燥痰不化,進(jìn)而阻礙肺氣肅降。該癥的主要癥狀為咳嗽不止,黃痰黏稠,咳出黃痰,或咳痰不順,咽喉干燥,喉癢口渴,或大便干結(jié),小便短赤,苔黃燥,舌質(zhì)紅,脈滑,或痰中帶血且伴發(fā)熱。臨床治療多以潤(rùn)肺、止渴、清肺、化痰為主。治療該癥可采用貝母瓜蔞散加減使用[14]。該方劑主要配方為川貝母(或浙貝母)、瓜蔞、茯苓、天花粉、桔梗、橘紅,玄參、前胡、蘆根、麥冬。方劑中瓜蔞和貝母作為君藥,具有潤(rùn)肺止咳、清熱化痰的功效;玄參、天花粉和麥冬作為臣藥,具有生津、養(yǎng)陰和潤(rùn)燥的功效;茯苓和橘紅作為佐藥,具有順氣、祛痰、健脾的功效;蘆根、桔梗和前胡作為使藥,具有化痰清熱、宣肺除煩的功效。以上諸藥合用,可使該方劑具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清熱生津、化痰止咳的功效,進(jìn)而使小兒諸癥消除,肺臟得救。若患兒有喉癢癥狀,可加用牛蒡子,以起到利咽宣肺的功效;若患兒有聲癢且痰中帶血的癥狀,可去橘紅加沙參、仙鶴草,以起到養(yǎng)陰止血的功效。此外,若患兒伴有虛火上炎、腎陰虛等情況,會(huì)出現(xiàn)痰喘、咽干等癥狀,應(yīng)滋陰降火,而不適合采用本方劑治療。
1.2 肺虛久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)榉螝馓撊?、氣無(wú)所主,加之氣逆不降,進(jìn)而導(dǎo)致患兒久咳不愈、肺脾兩虛。該癥的主要癥狀為咳嗽反復(fù)且以清晨為主,咳嗽無(wú)力,清稀白痰,自汗畏寒,面白氣短,懶言語(yǔ)低,食欲不振,脈微舌淡。治療該癥可采用人參五味子湯加減使用[15-16]。該方劑主要配方為太子參、茯苓、五味子、白術(shù)、蘇子、麥冬、炙枇杷葉、炒杏仁、炙兜鈴、炙甘草、陳皮、大棗。該方劑中太子參、白術(shù)、茯苓作為君藥,具有補(bǔ)肺益脾的功效;蘇子、陳皮、杏仁作為臣藥,具有溫肺健脾、止咳平喘、降氣化痰的功效;枇杷葉、炙兜鈴、五味子和麥冬均為佐藥,其中枇杷葉和炙兜鈴具有清肺化痰、止咳平喘的功效,麥冬和五味子具有斂肺滋陰的功效;大棗作為使藥,具有補(bǔ)中益氣、緩和藥性的功效。諸藥合用,共奏補(bǔ)肺益脾、止咳化痰功效。若患兒痰多,可加半夏飲以止咳化痰;若患兒自汗懶言癥狀較重者,可加桂枝、黃芪、白芍以補(bǔ)氣;若患兒中有挾寒飲者,可加用干姜溫化寒飲?;純嚎膳浜现领`膠囊(主要成分為冬春夏草),連續(xù)服用3個(gè)月,可以鞏固方劑療效,防止病情反復(fù)。
1.3 肺郁久咳 該癥主要是由于患兒感染風(fēng)寒后,久久不去,邪留肺腑,肺氣閉塞,宣降無(wú)門所致。該癥的主要臨床表現(xiàn)為久咳不愈,咳聲不愈,痰多而稀,或痰飲喘咳,胸痞神倦,四肢無(wú)力,無(wú)發(fā)熱和惡寒,或低熱舌紅,胎白脈滑。治療該癥可采用射干麻黃湯加減使用[17-18]。該方劑主要配方為射干、炙麻黃、炙款冬花、炙紫菀、細(xì)辛、姜半夏、五味子、白前、陳皮、生姜、佛手、大棗。該方劑中,麻黃和射干是該方劑的君藥,其中麻黃具有開(kāi)宣肺氣的功效,射干具有祛痰利咽的功效,麻黃和射干共同具有易于化熱的功效??疃ā胂?、炙紫菀和細(xì)辛作為臣藥,具有溫肺止咳、化痰散寒的功效;五味子可防止肺氣耗散,具有斂肺止咳的功效,其與陳皮、佛手、白前、大棗、生姜為佐使藥。以上諸藥合用,共奏開(kāi)胸化痰、理肺止咳的功效。
臨床患有過(guò)敏性鼻炎的小兒張某,男,3歲1個(gè)月。該患兒于2022年1月就診。臨床情況為:咳嗽2.5個(gè)月,經(jīng)常咳聲且有咳痰情況,痰時(shí)清時(shí)黃且伴有間斷低熱,患兒低熱時(shí)體溫為 37.5 ℃左右。在當(dāng)?shù)仂o滴及口服抗生素,配合頭孢哌酮、頭孢曲松、阿奇霉素等治療后,臨床效果不佳,后轉(zhuǎn)為本科室治療。癥見(jiàn)反復(fù)咳嗽,且咳嗽不順,早晨偶爾有吐痰情況,痰時(shí)清時(shí)黃,患兒不喜多動(dòng)但偶爾煩躁、低熱,伴有低溫、舌淡、苔白、脈滑等情況,且患兒,兩肺均有痰鳴音。結(jié)合西醫(yī)診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)患兒血常規(guī)正常,此外病原學(xué)支原體抗體呈現(xiàn)弱陽(yáng)性。辨證為肺郁久咳,該癥采用射干麻黃湯加減治療。該方劑主要配方為:射干、炙麻黃、炙紫菀、細(xì)辛3 g,生石膏30 g,生姜3片,大棗5枚。該患兒服藥6劑后,咳嗽顯著減輕,且患兒體溫正常,狀態(tài)好且無(wú)煩躁,后將上方去生石膏繼續(xù)服藥6劑后,諸證消退,且患兒至今未咳。
中醫(yī)認(rèn)為,脾作為小兒后天之本,主要具有運(yùn)化水谷精微的作用,且脾是氣血生化的源頭,也是肺吸收養(yǎng)分的來(lái)源。若脾胃功能良好,則肺氣充足,但若脾氣不充足,則肺氣也會(huì)較為虛弱。而且脾具有運(yùn)化水濕的功效,脾虛則容易產(chǎn)生痰濕,而痰濕則會(huì)影響肺部功能。小兒的脾較為脆弱,若感受到外邪存于體內(nèi)而不祛除,也會(huì)損害脾功能。若小兒肺無(wú)所養(yǎng),則會(huì)導(dǎo)致其肺氣虛弱,因此若脾的運(yùn)化水濕功能減弱,則會(huì)導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻、肺失清肅導(dǎo)致小兒久咳不愈,嚴(yán)重影響患兒身心健康。
2.1 脾虛久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)槠獠徽瘛⒅嘘?yáng)虛弱、運(yùn)化無(wú)力且水濕內(nèi)停。該癥的主要癥狀為久咳不停,咳嗽無(wú)力,喉中痰鳴,排痰無(wú)力,氣短聲怯,體弱汗多,面白便稀,舌嫩且邊有齒痕,脈沉細(xì)或指紋淡。該癥的治療方案以健脾益氣、化痰止咳為主要目標(biāo)。該癥可采用四君子湯合二陳湯加減使用[19-20]。該方劑主要配方為黃芪、太子參、白術(shù)、制半夏、茯苓、炙款冬花、陳皮、炙紫菀、細(xì)辛、干姜、炙甘草、大棗。該方劑中黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)作為君藥,具有益氣、祛濕、健脾的功效;陳皮、制半夏、炙紫菀、炙款冬花作為臣藥,具有化痰理氣、宣肺止咳的功效;干姜、細(xì)辛作為佐藥,具有溫肺通竅、散寒化飲的功效;炙甘草、大棗作為使藥,具有補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥的功效。此外,若患兒大便稀且次數(shù)較多,可在方劑中加用白扁豆和生山藥;若患兒伴有虛中挾實(shí)、納少腹脹且有積滯的癥狀,可在方劑中酌情加用生山楂、炒麥芽、枳殼、萊菔子等;若患兒伴有頑痰不化、痰積日久且有化熱之象者,可酌情加海浮石、海蛤殼以祛除沉積深伏之痰,進(jìn)而使患兒邪祛而身體康復(fù)。
2.2 脾困久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)樾袄е薪?、感邪日久、脾失健運(yùn)、聚痰不化、上凌心肺且肺寒不宣。該癥的主要癥狀為久咳不停、痰多咳嗽、痰聲漉漉、短氣而咳、胸悶神倦、苔白膩、舌質(zhì)淡、脈沉遲或脈弦滑。該癥的治療方案以健脾溫肺、祛濕化痰為主要方向。該癥可采用苓甘五味姜辛湯加減使用[21-22]。該方劑主要配方為茯苓、五味子、白術(shù)、干姜、炙甘草、細(xì)辛、制半夏、陳皮。該方劑中茯苓和白術(shù)作為君藥,具有滲濕、利水、健脾的功效;陳皮和半夏作為臣藥,具有理氣、化痰、祛濕的功效;干姜、細(xì)辛和五味子均為佐藥,其中,干姜和細(xì)辛具有溫肺散寒的功效,五味子具有溫?cái)糠螝?、防止肺氣過(guò)分耗散的功效;甘草作為使藥,具有調(diào)和諸藥的功效。以上諸藥合用,開(kāi)中有合,散中有斂,共奏祛除痰飲、肺寒得溫、脾困得解的功效。此外,若患兒咳嗽較為嚴(yán)重者,可在方劑中加用杏仁、款冬花、紫菀,能夠起到降氣止咳的功效;若患兒沖氣上逆,可在方劑中加用桂枝,能夠起到平降沖逆的功效;若患兒氣滯脘脹者,可在方劑中加用砂仁,能夠起到行氣消脹的功效;若患兒納呆腹脹且苔厚膩,可加用焦三仙和萊菔子,起到消食除脹的功效。
中醫(yī)認(rèn)為,腎作為小兒的先天之本、生命之根,和小兒的體質(zhì)稟賦密切相關(guān)。機(jī)體中各臟器之陰均賴以腎陰的滋潤(rùn),各臟器之陽(yáng)賴均賴以腎陽(yáng)的滋養(yǎng),且小兒的生長(zhǎng)發(fā)育能力、抗病能力以及小兒的耳、骨、齒、腦、發(fā)等正常發(fā)育均與腎息息相關(guān)。小兒剛出生時(shí)正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,腎氣也會(huì)隨著小兒的年齡增長(zhǎng)而逐步充實(shí),此時(shí)若小兒腎氣虛弱且氣血未充,進(jìn)而導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡,則會(huì)使患兒久病不愈,嚴(yán)重威脅患兒的身體健康和生命安全。
3.1 腎氣虛久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)槟I陰不足且陰不濟(jì)陽(yáng)、水不制火且虛火上炎。該癥的主要癥狀為干咳無(wú)痰;或痰粘而少,咳痰不易,或痰中帶血,手足心熱,咽干口渴,或午后盜汗潮熱,無(wú)苔脈細(xì)或舌紅少苔。該癥的治療方案以滋陰降火為主要方向。該癥可采用大補(bǔ)陰丸加減使用[23-24]。該方劑主要配方為枸杞子、生熟地黃、龜板、北沙參、知母、麥冬、黃柏、炙枇杷葉、川貝、炙甘草。該方劑中枸杞子、生熟地黃、龜板、北沙參、知母和麥冬均為君藥,其中枸杞子和生熟地黃具有滋腎補(bǔ)陰的功效,龜板具有育陰潛陽(yáng)的功效,北沙參、知母和麥冬具有清滋保肺的功效;黃柏作為臣藥,具有瀉腎火、堅(jiān)腎陰的功效,川貝和炙枇杷葉均為佐藥,具有止咳化痰、清潤(rùn)肺臟的功效;炙甘草作為使藥,具有調(diào)和諸藥的功效。此外,若患兒盜汗較為嚴(yán)重者,可在方劑中加用牡蠣和浮小麥,能夠起到斂汗滋陰的功效;若患兒虛勞咳血,可在方劑中加用側(cè)柏葉、仙鶴草、阿膠,能夠起到養(yǎng)陰止血的功效;若患兒中有低熱者,可在方劑中加用青蒿、銀柴胡、地骨皮,能夠起到滋陰退熱的功效。
3.2 腎陰虛久咳 該癥主要發(fā)病原因是小兒腎氣虛弱,進(jìn)而導(dǎo)致肺氣虛弱,腎虛不納且肺虛不降,痰熱內(nèi)蘊(yùn)而導(dǎo)致氣逆不降。該癥的主要癥狀為反復(fù)感冒,久咳不止,或咳痰不利,喘息不止,或痰稠色黃,或咳出膿血,胸中憋悶,或盜汗自汗,或無(wú)力氣喘,或身腫脈浮。該癥可采用人參蛤蚧散加減使用[25-26]。該方劑主要配方為蛤蚧、生山藥、黨參、杏仁、茯苓、川貝、知母、桑白皮、甘草。該方劑中蛤蚧、生山藥、黨參、附子、干姜均為君藥,其中蛤蚧歸肺腎二經(jīng),具有定喘止咳、補(bǔ)肺益腎的功效,生山藥、黨參、附子和干姜具有補(bǔ)腎、益氣、溫陽(yáng)的功效;茯苓作為臣藥,具有健脾滲濕、杜絕生痰的功效;知母、杏仁、桑白皮和川貝均為佐藥,其中知母和川貝具有清熱潤(rùn)肺、止咳化痰的功效,杏仁和桑白皮具有肅降肺氣、平定咳喘的功效;甘草作為使藥,具有調(diào)和諸藥的功效。以上諸藥合用,標(biāo)本兼顧,共奏補(bǔ)益肺腎、止咳定喘、清熱化痰的功效。此外,若患兒中沒(méi)有發(fā)熱且四肢不溫有寒象者,可在方劑中去掉川貝、知母、桑白皮,加用附子、細(xì)辛、干姜;若患兒中有反復(fù)感冒者,可配合至靈膠囊(主要成分:冬蟲(chóng)夏草)連續(xù)服用3個(gè)月,可增強(qiáng)患兒體質(zhì),消除諸癥。
中醫(yī)認(rèn)為,小兒過(guò)敏性鼻炎的主要臨床表現(xiàn)為鼻癢噴嚏、鼻塞流涕,加之小兒肺脾腎常不足且心肝有余,因此其較容易受到外邪侵襲,進(jìn)而影響機(jī)體肺部功能,或損傷陽(yáng)氣而滋生寒濕,或困脾生濕,或外邪入里化熱,進(jìn)而蒸液為痰,加之痰熱郁阻、纏綿濕熱后,上犯鼻竅,以上均可引發(fā)小兒鼻鼽。小兒常因脾不足而生濕邪,進(jìn)而導(dǎo)致鼻竅泛溢。小兒由于先天元?dú)獠煌?,加之體內(nèi)濕邪不化、正氣不足,進(jìn)而易導(dǎo)致病情反復(fù),難以徹底痊愈。
4.1 外感濕邪 該癥主要發(fā)病原因是小兒元?dú)獠蛔悖覚C(jī)體抵抗力較差,進(jìn)而導(dǎo)致衛(wèi)外不足且腠理疏松,容易受到外邪侵?jǐn)_。該癥的主要癥狀為畏風(fēng)鼻塞,噴嚏流涕,咽癢鼻癢,或伴頭痛,目癢頭重,或伴身癢,咳嗽咽癢,舌質(zhì)淡且舌苔白膩,脈浮沉。該癥可采用羌活勝濕湯加減使用[27-28]。該方劑組成為羌活、獨(dú)活、藿香、白芷、藁本、防風(fēng)、川芎、甘草。該方劑中羌活和獨(dú)活均為君藥,有祛風(fēng)除濕的功效;白芷和藿香作為臣藥,有散寒、通竅、利濕的功效;藁本、防風(fēng)和川芎均為佐藥,其中藁本有祛風(fēng)除濕、散寒止痛的功效,防風(fēng)有祛風(fēng)勝濕、善止頭痛的功效,川芎具有祛風(fēng)活血、行氣止痛的功效;甘草作為使藥,有調(diào)和諸藥的功效。諸藥合用,共奏祛風(fēng)勝濕的功效。
4.2 內(nèi)生夾濕 該癥主要發(fā)病原因是脾腎陽(yáng)虛且伴有寒濕內(nèi)傷。該癥的主要癥狀為畏寒、噴嚏、流清涕,或伴腹痛腹瀉、便溏納差,舌淡、苔白、脈濡。該癥可采用苓桂術(shù)甘湯加減使用[29]。該方劑主要配方為茯苓、炒白術(shù)、桂枝、炒蒼術(shù)、藿香、白芷、石菖蒲、紫蘇葉、薏苡仁等。該方劑中茯苓、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、桂枝均為君藥,其中茯苓和桂枝具有健脾利水、消痰除濕的功效,炒白術(shù)和炒蒼術(shù)具有益氣健脾的功效;白芷作為臣藥,具有祛風(fēng)、止痛、燥濕的功效;藿香、石菖蒲、紫蘇葉、薏苡仁均為佐藥,其中藿香具有解表化濕的功效,石菖蒲有化濕開(kāi)竅之效,紫蘇葉有解表散寒之效,薏苡仁有健脾滲濕、治療清涕之效。以上諸藥合用,標(biāo)本兼顧,共奏健脾利濕、溫陽(yáng)化飲的功效。
小兒過(guò)敏性鼻炎主要以氣血不足為病機(jī),肺脾腎三臟虧虛為主要原因,加之小兒容易受到外界環(huán)境變化的影響,進(jìn)而感寒感風(fēng)感濕,致使小兒鼻鼽;又因小兒臟腑嬌嫩,且肺脾腎常不足,易致痰濕纏綿,因此小兒過(guò)敏性鼻炎在逐步發(fā)展的過(guò)程中往往虛實(shí)夾雜,病機(jī)復(fù)雜。中醫(yī)治療小兒過(guò)敏性鼻炎應(yīng)根據(jù)患兒不同癥狀,結(jié)合小兒個(gè)人體質(zhì)辨證治療,標(biāo)本兼治,方可獲得良好的治療效果。
小兒過(guò)敏性鼻炎在治療方面,應(yīng)根據(jù)“虛者補(bǔ)之”的治療原則,重點(diǎn)在于補(bǔ)充氣血,其次結(jié)合小兒肺脾腎濕的特點(diǎn),分別給予補(bǔ)肺、健脾、溫腎、化濕等治法,使小兒氣血充足,進(jìn)而可使病情達(dá)到“正氣存內(nèi)、邪不可干、散寒化濕”的目的。中醫(yī)臟腑相關(guān)學(xué)說(shuō)認(rèn)為[30],肺、脾、腎、濕四者關(guān)系至為密切,四者相生相助,相互促進(jìn),臨床亦相互影響,因此在治療小兒過(guò)敏性鼻炎時(shí),應(yīng)審因詳辨內(nèi)外虛實(shí),靈活選方加減用藥,注意保護(hù)小兒元?dú)猓粍┝恳溯p,利濕不傷正;因病施治,補(bǔ)而不留邪;中病即止,清熱而不生寒;注意配伍,祛寒而不生熱。內(nèi)外兼顧,表里同治,方能提高臨床療效,恢復(fù)小兒機(jī)體,促使疾病痊愈。此外,小兒過(guò)敏性鼻炎在治療時(shí),應(yīng)注意忌用傷陰、苦寒、敗胃的食物,在飲食方面,應(yīng)注意忌用寒涼、生冷以及高蛋白的食物,主要目的在于防苦寒、生冷敗、傷胃氣、病情反復(fù)等不良情況。
本文以言其辨證施治的方法為主,但方從法出,所有經(jīng)方、驗(yàn)方均可任君采納運(yùn)用,但在臨床治療時(shí)應(yīng)靈活變通,方能在實(shí)際治療中取得良好效果。患兒也應(yīng)增強(qiáng)自身體質(zhì),對(duì)癥狀嚴(yán)重的患兒,也可暫時(shí)使用脫敏療法或抗過(guò)敏藥物來(lái)緩解其癥狀,再結(jié)合中醫(yī)藥進(jìn)行調(diào)治。權(quán)作拋磚引玉,以期為中醫(yī)臨床治療小兒過(guò)敏性鼻炎提供一定的理論參考。