沈毅韻，朱一冰，張艷濤，袁羽昀，黃思紅，張思曼

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶山醫(yī)院兒科，上海 201999；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院兒科，上海 200137)

過(guò)敏性鼻炎是兒科常見(jiàn)的鼻黏膜非感染性疾病，該病在全球的患病率為 10%～25%[1-2]。過(guò)敏性鼻炎在臨床以鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞為主要癥狀，通過(guò)規(guī)范化治療，可有效控制患者癥狀[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為，小兒過(guò)敏性鼻炎主要是由于小兒體內(nèi)臟腑功能失調(diào)、正氣不足、肺脾腎三臟、虛虧且濕邪作祟而發(fā)病[5]。恰如《上古天真論》所述：“邪之所湊，其氣必虛。”因此該病證候是以虛為本、以實(shí)為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證候。有相關(guān)研究顯示[6-7]，西醫(yī)采用西藥治療小兒過(guò)敏性鼻炎可以使癥狀暫時(shí)得到緩解，但若停止用藥，則該病容易反復(fù)，因此其臨床效果有待進(jìn)一步的提高。另有臨床研究顯示[8-11]，中醫(yī)藥治療小兒過(guò)敏性鼻炎經(jīng)驗(yàn)豐富，且中醫(yī)藥治療多采用溫肺散寒通竅、健脾祛濕通竅、溫腎益氣通竅、升清降濁通竅等方法，療效較好。鑒于此，本研究根據(jù)小兒過(guò)敏性鼻炎的臨床特征和發(fā)作機(jī)制，結(jié)合自身多年經(jīng)驗(yàn)。在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上從肺、脾、腎、濕論治小兒過(guò)敏性鼻炎的作用機(jī)制，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 從肺論治

中醫(yī)認(rèn)為[12]，肺主宣發(fā)肅降、敷布津液、通調(diào)水道之功，外和皮毛，開(kāi)竅于鼻，若小兒肺功能健全，氣則生成充足，使肺有所主，進(jìn)而小兒可抵抗外邪侵襲的能力也會(huì)較強(qiáng)。相反，如果小兒肺氣虛且輸精于皮毛，則可導(dǎo)致患兒衛(wèi)表不固，腠理不密，進(jìn)而易導(dǎo)致風(fēng)寒之邪乘虛而入；且中醫(yī)認(rèn)為[13]，鼻為肺竅，且鼻的正常功能主要是因肺氣在起作用，若肺氣旺則鼻有所養(yǎng)，相關(guān)功能也會(huì)正常。相反，若小兒肺氣虛，則可能會(huì)導(dǎo)致小兒出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流清涕、怕冷、易感冒、倦怠懶言、音低氣短、脈虛弱、自汗等不良癥狀，因此在中醫(yī)治療小兒過(guò)敏性鼻炎方面以溫補(bǔ)肺氣、疏散祛風(fēng)散寒為主要原則，常采用補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散、生脈散等方劑加減運(yùn)用。

1.1 肺傷久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)樵餆嶂皞胺闻K、燥熱灼津成痰且燥痰不化，進(jìn)而阻礙肺氣肅降。該癥的主要癥狀為咳嗽不止，黃痰黏稠，咳出黃痰，或咳痰不順，咽喉干燥，喉癢口渴，或大便干結(jié)，小便短赤，苔黃燥，舌質(zhì)紅，脈滑，或痰中帶血且伴發(fā)熱。臨床治療多以潤(rùn)肺、止渴、清肺、化痰為主。治療該癥可采用貝母瓜蔞散加減使用[14]。該方劑主要配方為川貝母(或浙貝母)、瓜蔞、茯苓、天花粉、桔梗、橘紅，玄參、前胡、蘆根、麥冬。方劑中瓜蔞和貝母作為君藥，具有潤(rùn)肺止咳、清熱化痰的功效；玄參、天花粉和麥冬作為臣藥，具有生津、養(yǎng)陰和潤(rùn)燥的功效；茯苓和橘紅作為佐藥，具有順氣、祛痰、健脾的功效；蘆根、桔梗和前胡作為使藥，具有化痰清熱、宣肺除煩的功效。以上諸藥合用，可使該方劑具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清熱生津、化痰止咳的功效，進(jìn)而使小兒諸癥消除，肺臟得救。若患兒有喉癢癥狀，可加用牛蒡子，以起到利咽宣肺的功效；若患兒有聲癢且痰中帶血的癥狀，可去橘紅加沙參、仙鶴草，以起到養(yǎng)陰止血的功效。此外，若患兒伴有虛火上炎、腎陰虛等情況，會(huì)出現(xiàn)痰喘、咽干等癥狀，應(yīng)滋陰降火，而不適合采用本方劑治療。

1.2 肺虛久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)榉螝馓撊?、氣無(wú)所主，加之氣逆不降，進(jìn)而導(dǎo)致患兒久咳不愈、肺脾兩虛。該癥的主要癥狀為咳嗽反復(fù)且以清晨為主，咳嗽無(wú)力，清稀白痰，自汗畏寒，面白氣短，懶言語(yǔ)低，食欲不振，脈微舌淡。治療該癥可采用人參五味子湯加減使用[15-16]。該方劑主要配方為太子參、茯苓、五味子、白術(shù)、蘇子、麥冬、炙枇杷葉、炒杏仁、炙兜鈴、炙甘草、陳皮、大棗。該方劑中太子參、白術(shù)、茯苓作為君藥，具有補(bǔ)肺益脾的功效；蘇子、陳皮、杏仁作為臣藥，具有溫肺健脾、止咳平喘、降氣化痰的功效；枇杷葉、炙兜鈴、五味子和麥冬均為佐藥，其中枇杷葉和炙兜鈴具有清肺化痰、止咳平喘的功效，麥冬和五味子具有斂肺滋陰的功效；大棗作為使藥，具有補(bǔ)中益氣、緩和藥性的功效。諸藥合用，共奏補(bǔ)肺益脾、止咳化痰功效。若患兒痰多，可加半夏飲以止咳化痰；若患兒自汗懶言癥狀較重者，可加桂枝、黃芪、白芍以補(bǔ)氣；若患兒中有挾寒飲者，可加用干姜溫化寒飲?；純嚎膳浜现领`膠囊(主要成分為冬春夏草)，連續(xù)服用3個(gè)月，可以鞏固方劑療效，防止病情反復(fù)。

1.3 肺郁久咳 該癥主要是由于患兒感染風(fēng)寒后，久久不去，邪留肺腑，肺氣閉塞，宣降無(wú)門所致。該癥的主要臨床表現(xiàn)為久咳不愈，咳聲不愈，痰多而稀，或痰飲喘咳，胸痞神倦，四肢無(wú)力，無(wú)發(fā)熱和惡寒，或低熱舌紅，胎白脈滑。治療該癥可采用射干麻黃湯加減使用[17-18]。該方劑主要配方為射干、炙麻黃、炙款冬花、炙紫菀、細(xì)辛、姜半夏、五味子、白前、陳皮、生姜、佛手、大棗。該方劑中，麻黃和射干是該方劑的君藥，其中麻黃具有開(kāi)宣肺氣的功效，射干具有祛痰利咽的功效，麻黃和射干共同具有易于化熱的功效?？疃ā胂?、炙紫菀和細(xì)辛作為臣藥，具有溫肺止咳、化痰散寒的功效；五味子可防止肺氣耗散，具有斂肺止咳的功效，其與陳皮、佛手、白前、大棗、生姜為佐使藥。以上諸藥合用，共奏開(kāi)胸化痰、理肺止咳的功效。

臨床患有過(guò)敏性鼻炎的小兒張某，男，3歲1個(gè)月。該患兒于2022年1月就診。臨床情況為：咳嗽2.5個(gè)月，經(jīng)常咳聲且有咳痰情況，痰時(shí)清時(shí)黃且伴有間斷低熱，患兒低熱時(shí)體溫為 37.5 ℃左右。在當(dāng)?shù)仂o滴及口服抗生素，配合頭孢哌酮、頭孢曲松、阿奇霉素等治療后，臨床效果不佳，后轉(zhuǎn)為本科室治療。癥見(jiàn)反復(fù)咳嗽，且咳嗽不順，早晨偶爾有吐痰情況，痰時(shí)清時(shí)黃，患兒不喜多動(dòng)但偶爾煩躁、低熱，伴有低溫、舌淡、苔白、脈滑等情況，且患兒,兩肺均有痰鳴音。結(jié)合西醫(yī)診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)患兒血常規(guī)正常，此外病原學(xué)支原體抗體呈現(xiàn)弱陽(yáng)性。辨證為肺郁久咳，該癥采用射干麻黃湯加減治療。該方劑主要配方為：射干、炙麻黃、炙紫菀、細(xì)辛3 g，生石膏30 g，生姜3片，大棗5枚。該患兒服藥6劑后，咳嗽顯著減輕，且患兒體溫正常，狀態(tài)好且無(wú)煩躁，后將上方去生石膏繼續(xù)服藥6劑后，諸證消退，且患兒至今未咳。

2 從脾論治

中醫(yī)認(rèn)為，脾作為小兒后天之本，主要具有運(yùn)化水谷精微的作用，且脾是氣血生化的源頭，也是肺吸收養(yǎng)分的來(lái)源。若脾胃功能良好，則肺氣充足，但若脾氣不充足，則肺氣也會(huì)較為虛弱。而且脾具有運(yùn)化水濕的功效，脾虛則容易產(chǎn)生痰濕，而痰濕則會(huì)影響肺部功能。小兒的脾較為脆弱，若感受到外邪存于體內(nèi)而不祛除，也會(huì)損害脾功能。若小兒肺無(wú)所養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致其肺氣虛弱，因此若脾的運(yùn)化水濕功能減弱，則會(huì)導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻、肺失清肅導(dǎo)致小兒久咳不愈，嚴(yán)重影響患兒身心健康。

2.1 脾虛久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)槠獠徽瘛⒅嘘?yáng)虛弱、運(yùn)化無(wú)力且水濕內(nèi)停。該癥的主要癥狀為久咳不停，咳嗽無(wú)力，喉中痰鳴，排痰無(wú)力，氣短聲怯，體弱汗多，面白便稀，舌嫩且邊有齒痕，脈沉細(xì)或指紋淡。該癥的治療方案以健脾益氣、化痰止咳為主要目標(biāo)。該癥可采用四君子湯合二陳湯加減使用[19-20]。該方劑主要配方為黃芪、太子參、白術(shù)、制半夏、茯苓、炙款冬花、陳皮、炙紫菀、細(xì)辛、干姜、炙甘草、大棗。該方劑中黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)作為君藥，具有益氣、祛濕、健脾的功效；陳皮、制半夏、炙紫菀、炙款冬花作為臣藥，具有化痰理氣、宣肺止咳的功效；干姜、細(xì)辛作為佐藥，具有溫肺通竅、散寒化飲的功效；炙甘草、大棗作為使藥，具有補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥的功效。此外，若患兒大便稀且次數(shù)較多，可在方劑中加用白扁豆和生山藥；若患兒伴有虛中挾實(shí)、納少腹脹且有積滯的癥狀，可在方劑中酌情加用生山楂、炒麥芽、枳殼、萊菔子等；若患兒伴有頑痰不化、痰積日久且有化熱之象者，可酌情加海浮石、海蛤殼以祛除沉積深伏之痰，進(jìn)而使患兒邪祛而身體康復(fù)。

2.2 脾困久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)樾袄е薪?、感邪日久、脾失健運(yùn)、聚痰不化、上凌心肺且肺寒不宣。該癥的主要癥狀為久咳不停、痰多咳嗽、痰聲漉漉、短氣而咳、胸悶神倦、苔白膩、舌質(zhì)淡、脈沉遲或脈弦滑。該癥的治療方案以健脾溫肺、祛濕化痰為主要方向。該癥可采用苓甘五味姜辛湯加減使用[21-22]。該方劑主要配方為茯苓、五味子、白術(shù)、干姜、炙甘草、細(xì)辛、制半夏、陳皮。該方劑中茯苓和白術(shù)作為君藥，具有滲濕、利水、健脾的功效；陳皮和半夏作為臣藥，具有理氣、化痰、祛濕的功效；干姜、細(xì)辛和五味子均為佐藥，其中，干姜和細(xì)辛具有溫肺散寒的功效，五味子具有溫?cái)糠螝?、防止肺氣過(guò)分耗散的功效；甘草作為使藥，具有調(diào)和諸藥的功效。以上諸藥合用，開(kāi)中有合，散中有斂，共奏祛除痰飲、肺寒得溫、脾困得解的功效。此外，若患兒咳嗽較為嚴(yán)重者，可在方劑中加用杏仁、款冬花、紫菀，能夠起到降氣止咳的功效；若患兒沖氣上逆，可在方劑中加用桂枝，能夠起到平降沖逆的功效；若患兒氣滯脘脹者，可在方劑中加用砂仁，能夠起到行氣消脹的功效；若患兒納呆腹脹且苔厚膩，可加用焦三仙和萊菔子，起到消食除脹的功效。

3 從腎論治

中醫(yī)認(rèn)為，腎作為小兒的先天之本、生命之根，和小兒的體質(zhì)稟賦密切相關(guān)。機(jī)體中各臟器之陰均賴以腎陰的滋潤(rùn)，各臟器之陽(yáng)賴均賴以腎陽(yáng)的滋養(yǎng)，且小兒的生長(zhǎng)發(fā)育能力、抗病能力以及小兒的耳、骨、齒、腦、發(fā)等正常發(fā)育均與腎息息相關(guān)。小兒剛出生時(shí)正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，腎氣也會(huì)隨著小兒的年齡增長(zhǎng)而逐步充實(shí)，此時(shí)若小兒腎氣虛弱且氣血未充，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，則會(huì)使患兒久病不愈，嚴(yán)重威脅患兒的身體健康和生命安全。

3.1 腎氣虛久咳 該癥主要發(fā)病原因?yàn)槟I陰不足且陰不濟(jì)陽(yáng)、水不制火且虛火上炎。該癥的主要癥狀為干咳無(wú)痰；或痰粘而少，咳痰不易，或痰中帶血，手足心熱，咽干口渴，或午后盜汗潮熱，無(wú)苔脈細(xì)或舌紅少苔。該癥的治療方案以滋陰降火為主要方向。該癥可采用大補(bǔ)陰丸加減使用[23-24]。該方劑主要配方為枸杞子、生熟地黃、龜板、北沙參、知母、麥冬、黃柏、炙枇杷葉、川貝、炙甘草。該方劑中枸杞子、生熟地黃、龜板、北沙參、知母和麥冬均為君藥，其中枸杞子和生熟地黃具有滋腎補(bǔ)陰的功效，龜板具有育陰潛陽(yáng)的功效，北沙參、知母和麥冬具有清滋保肺的功效；黃柏作為臣藥，具有瀉腎火、堅(jiān)腎陰的功效，川貝和炙枇杷葉均為佐藥，具有止咳化痰、清潤(rùn)肺臟的功效；炙甘草作為使藥，具有調(diào)和諸藥的功效。此外，若患兒盜汗較為嚴(yán)重者，可在方劑中加用牡蠣和浮小麥，能夠起到斂汗滋陰的功效；若患兒虛勞咳血，可在方劑中加用側(cè)柏葉、仙鶴草、阿膠，能夠起到養(yǎng)陰止血的功效；若患兒中有低熱者，可在方劑中加用青蒿、銀柴胡、地骨皮，能夠起到滋陰退熱的功效。

3.2 腎陰虛久咳 該癥主要發(fā)病原因是小兒腎氣虛弱，進(jìn)而導(dǎo)致肺氣虛弱，腎虛不納且肺虛不降，痰熱內(nèi)蘊(yùn)而導(dǎo)致氣逆不降。該癥的主要癥狀為反復(fù)感冒，久咳不止，或咳痰不利，喘息不止，或痰稠色黃，或咳出膿血，胸中憋悶，或盜汗自汗，或無(wú)力氣喘，或身腫脈浮。該癥可采用人參蛤蚧散加減使用[25-26]。該方劑主要配方為蛤蚧、生山藥、黨參、杏仁、茯苓、川貝、知母、桑白皮、甘草。該方劑中蛤蚧、生山藥、黨參、附子、干姜均為君藥，其中蛤蚧歸肺腎二經(jīng)，具有定喘止咳、補(bǔ)肺益腎的功效，生山藥、黨參、附子和干姜具有補(bǔ)腎、益氣、溫陽(yáng)的功效；茯苓作為臣藥，具有健脾滲濕、杜絕生痰的功效；知母、杏仁、桑白皮和川貝均為佐藥，其中知母和川貝具有清熱潤(rùn)肺、止咳化痰的功效，杏仁和桑白皮具有肅降肺氣、平定咳喘的功效；甘草作為使藥，具有調(diào)和諸藥的功效。以上諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)益肺腎、止咳定喘、清熱化痰的功效。此外，若患兒中沒(méi)有發(fā)熱且四肢不溫有寒象者，可在方劑中去掉川貝、知母、桑白皮，加用附子、細(xì)辛、干姜；若患兒中有反復(fù)感冒者，可配合至靈膠囊(主要成分：冬蟲(chóng)夏草)連續(xù)服用3個(gè)月，可增強(qiáng)患兒體質(zhì)，消除諸癥。

4 從濕論治

中醫(yī)認(rèn)為，小兒過(guò)敏性鼻炎的主要臨床表現(xiàn)為鼻癢噴嚏、鼻塞流涕，加之小兒肺脾腎常不足且心肝有余，因此其較容易受到外邪侵襲，進(jìn)而影響機(jī)體肺部功能，或損傷陽(yáng)氣而滋生寒濕，或困脾生濕，或外邪入里化熱，進(jìn)而蒸液為痰，加之痰熱郁阻、纏綿濕熱后，上犯鼻竅，以上均可引發(fā)小兒鼻鼽。小兒常因脾不足而生濕邪，進(jìn)而導(dǎo)致鼻竅泛溢。小兒由于先天元?dú)獠煌?，加之體內(nèi)濕邪不化、正氣不足，進(jìn)而易導(dǎo)致病情反復(fù)，難以徹底痊愈。

4.1 外感濕邪 該癥主要發(fā)病原因是小兒元?dú)獠蛔悖覚C(jī)體抵抗力較差，進(jìn)而導(dǎo)致衛(wèi)外不足且腠理疏松，容易受到外邪侵?jǐn)_。該癥的主要癥狀為畏風(fēng)鼻塞，噴嚏流涕，咽癢鼻癢，或伴頭痛，目癢頭重，或伴身癢，咳嗽咽癢，舌質(zhì)淡且舌苔白膩，脈浮沉。該癥可采用羌活勝濕湯加減使用[27-28]。該方劑組成為羌活、獨(dú)活、藿香、白芷、藁本、防風(fēng)、川芎、甘草。該方劑中羌活和獨(dú)活均為君藥，有祛風(fēng)除濕的功效；白芷和藿香作為臣藥，有散寒、通竅、利濕的功效；藁本、防風(fēng)和川芎均為佐藥，其中藁本有祛風(fēng)除濕、散寒止痛的功效，防風(fēng)有祛風(fēng)勝濕、善止頭痛的功效，川芎具有祛風(fēng)活血、行氣止痛的功效；甘草作為使藥，有調(diào)和諸藥的功效。諸藥合用，共奏祛風(fēng)勝濕的功效。

4.2 內(nèi)生夾濕 該癥主要發(fā)病原因是脾腎陽(yáng)虛且伴有寒濕內(nèi)傷。該癥的主要癥狀為畏寒、噴嚏、流清涕，或伴腹痛腹瀉、便溏納差，舌淡、苔白、脈濡。該癥可采用苓桂術(shù)甘湯加減使用[29]。該方劑主要配方為茯苓、炒白術(shù)、桂枝、炒蒼術(shù)、藿香、白芷、石菖蒲、紫蘇葉、薏苡仁等。該方劑中茯苓、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、桂枝均為君藥，其中茯苓和桂枝具有健脾利水、消痰除濕的功效，炒白術(shù)和炒蒼術(shù)具有益氣健脾的功效；白芷作為臣藥，具有祛風(fēng)、止痛、燥濕的功效；藿香、石菖蒲、紫蘇葉、薏苡仁均為佐藥，其中藿香具有解表化濕的功效，石菖蒲有化濕開(kāi)竅之效，紫蘇葉有解表散寒之效，薏苡仁有健脾滲濕、治療清涕之效。以上諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏健脾利濕、溫陽(yáng)化飲的功效。

5 結(jié) 語(yǔ)

小兒過(guò)敏性鼻炎主要以氣血不足為病機(jī)，肺脾腎三臟虧虛為主要原因，加之小兒容易受到外界環(huán)境變化的影響，進(jìn)而感寒感風(fēng)感濕，致使小兒鼻鼽；又因小兒臟腑嬌嫩，且肺脾腎常不足，易致痰濕纏綿，因此小兒過(guò)敏性鼻炎在逐步發(fā)展的過(guò)程中往往虛實(shí)夾雜，病機(jī)復(fù)雜。中醫(yī)治療小兒過(guò)敏性鼻炎應(yīng)根據(jù)患兒不同癥狀，結(jié)合小兒個(gè)人體質(zhì)辨證治療，標(biāo)本兼治，方可獲得良好的治療效果。

小兒過(guò)敏性鼻炎在治療方面，應(yīng)根據(jù)“虛者補(bǔ)之”的治療原則，重點(diǎn)在于補(bǔ)充氣血，其次結(jié)合小兒肺脾腎濕的特點(diǎn)，分別給予補(bǔ)肺、健脾、溫腎、化濕等治法，使小兒氣血充足，進(jìn)而可使病情達(dá)到“正氣存內(nèi)、邪不可干、散寒化濕”的目的。中醫(yī)臟腑相關(guān)學(xué)說(shuō)認(rèn)為[30]，肺、脾、腎、濕四者關(guān)系至為密切，四者相生相助，相互促進(jìn)，臨床亦相互影響，因此在治療小兒過(guò)敏性鼻炎時(shí)，應(yīng)審因詳辨內(nèi)外虛實(shí)，靈活選方加減用藥，注意保護(hù)小兒元?dú)猓粍┝恳溯p，利濕不傷正；因病施治，補(bǔ)而不留邪；中病即止，清熱而不生寒；注意配伍，祛寒而不生熱。內(nèi)外兼顧，表里同治，方能提高臨床療效，恢復(fù)小兒機(jī)體，促使疾病痊愈。此外，小兒過(guò)敏性鼻炎在治療時(shí)，應(yīng)注意忌用傷陰、苦寒、敗胃的食物，在飲食方面，應(yīng)注意忌用寒涼、生冷以及高蛋白的食物，主要目的在于防苦寒、生冷敗、傷胃氣、病情反復(fù)等不良情況。

本文以言其辨證施治的方法為主，但方從法出，所有經(jīng)方、驗(yàn)方均可任君采納運(yùn)用，但在臨床治療時(shí)應(yīng)靈活變通，方能在實(shí)際治療中取得良好效果。患兒也應(yīng)增強(qiáng)自身體質(zhì)，對(duì)癥狀嚴(yán)重的患兒，也可暫時(shí)使用脫敏療法或抗過(guò)敏藥物來(lái)緩解其癥狀，再結(jié)合中醫(yī)藥進(jìn)行調(diào)治。權(quán)作拋磚引玉，以期為中醫(yī)臨床治療小兒過(guò)敏性鼻炎提供一定的理論參考。