丁一誠，包木龍，谷勝男，王 海

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

肺炎是由細菌、病毒、衣原體或支原體感染引起的下呼吸道傳染病,是兒科常見病，以發(fā)熱、氣短、肺內固定濕性啰音為主要臨床癥狀和體征，嚴重者可出現呼吸呻吟、嘴唇發(fā)紫,少數可能誘發(fā)心肺功能衰竭等癥狀[1-2]。目前臨床治療小兒肺炎，以抗病毒、緩解呼吸急促、咳嗽等對癥治療為主，多數患兒經過規(guī)范標準的抗感染及對癥治療后可獲得滿意的療效，臨床及體征均可明顯改善[3]。 但有文獻報道，兒童患者使用該治療方案癥狀緩解緩慢且易復發(fā)，增加了不良反應和耐藥性的風險，整體療效不理想[4]。 近年來，中醫(yī)藥臨床研究快速地發(fā)展，在治療小兒肺炎方面具有獨特優(yōu)勢，且已有研究表示肺炎恢復期及時停用抗感染藥物，辨證應用中藥序貫治療可有效避免因過度使用抗生素而增加的不良反應和耐藥風險[5-6]?；诖?，現就近年來中醫(yī)在治療小兒肺炎中的應用進展進行簡要綜述，希望可以幫助研究小兒肺炎恢復期的學者。

1 病因病機

肺炎是由細菌、病毒、衣原體或支原體感染引起的一種兒科常見下呼吸道感染性疾病，其主要臨床癥狀和發(fā)病體征是發(fā)熱、氣促、肺部存在固定濕羅音，重者可見呼吸呻吟、鼻翼煽動、口唇紫等癥狀，其在學齡兒童中更為常見，約占10%～40%，極容易在社區(qū)和機構傳播，傳播期間感染率可達30%～50%[7-9]。目前肺炎屬于中醫(yī)“風溫肺熱病”“肺熱咳嗽”領域，小兒肺臟嬌嫩，易感外邪，外邪侵襲，肺失宣肅，肺氣郁阻，日久生熱，肺熱熏蒸，灼津為痰，痰阻肺絡而發(fā)本病[6]。 正如朱樹麗等[10]所述，外因責之于感受六淫之邪，內因責之于正氣虧虛，臟腑功能失調，內外相感而發(fā)病。其病位在肺，常累及脾，亦可內竄心肝，其主要病理機制是肺氣郁閉及其演變，痰熱是主要病理因素。

2 中醫(yī)治療方式

2.1 分型論治 肺炎支原體(MP)是小兒期呼吸道最常見的感染病原體，它作為一種微生物，介于病毒、細菌之間[11]，吳秋英等[12]將126例小兒肺炎支原體肺炎按中醫(yī)辨證分為痰熱閉肺型、濕熱郁肺型、肺脾兩虛型，肺腎兩虛型。痰熱閉肺型采用麻黃杏仁甘草石膏湯加減進行治療，組成:麻黃、杏仁、生石膏、炙甘草；濕熱郁肺型采用二陳湯加減進行治療，組成:半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草、生姜、烏梅；肺脾兩虛型采用參苓白術散加減進行治療，組成:黨參、白術、茯苓、陳皮、黃芪、生扁豆、山藥、沙參、麥冬、生地、黃精、石斛、烏梅、生山楂、甘草；肺腎兩虛型采用百合固金湯加減進行治療，組成:百合、熟地、生地、當歸、白芍、甘草、桔梗、玄參、貝母、麥冬。李秀亮教授從肝論治小兒肺炎支原體，認為其病在肝，感在肺，故將其分為以下幾種。陰虛肺燥型表現：咽干口渴，干咳無痰，舌紅苔少，大便干燥，脈細數，治療以清燥保肺湯養(yǎng)陰潤肺為主；肝經風熱型表現為：頻繁咳嗽，痰少,流濁涕，頭暈，舌紅苔薄，指紋浮紫，脈弦數，治療以桑菊飲疏風清熱瀉肝；木火刑金型表現為：頻繁咳嗽,痰中帶血,咽干口苦,舌紅苔黃,指紋紫,脈弦數，赤便秘，治療以龍膽瀉肝湯清肝寧肺；橫逆犯脾型表現為：久咳痰多，面黃，磨牙，神乏困倦，胸悶呆滯，治療以六安煎疏肝健脾[13]。

2.2 病因論治 細菌性肺炎多為感染金黃色葡萄球菌，以起病急、病情發(fā)展快、變化較大且易化膿為特點，多見于嬰幼兒和新生兒。張永州等[14]報道中采用越婢加半夏湯，治療46例。結果顯效24例，好轉18例，總有效率為91.30%。劉良麗等[15]報道以清肺保元湯(蒲公英、紫花地丁、百部、茯苓、桑白皮、浙貝母、桔梗、法半夏、苦杏仁、前胡、蜜枇杷葉、黃芪)治療56例，結果痊愈23例,顯效18例,有效7例,總有效率為85.71%。

病毒性肺炎癥狀多樣，可引起全身性感染，累及多個器官。王春榮等[16]報告將39例病毒性肺炎患兒予以清熱宣肺方(生石膏15 g，炒紫蘇子、葶藶子各10 g，地龍、苦杏仁6 g，炙麻黃、川貝母、生甘草各3 g)，結果痊愈2例,顯效25例,有效11例,總有效率97.4%。李娟等[17]報告將50例病毒性肺炎患兒予以麻杏石甘湯加減，結果痊愈13例,顯效21例,有效14例,總有效率96.0%。說明肺炎恢復期患兒辨證結合中藥治療取得較好的療效。李曉丹等[18]報告中分別采用低濃度和高濃度麻杏石甘湯(麻黃5 g，甘草6 g，苦杏仁、石膏各10 g)治療病毒性肺炎患兒，二者均療效明顯，其中藥高濃度組總有效率100%(20/20)，中藥低濃度組總有效率95%(19/20)。

2.3 專方專治

2.3.1 清熱解毒法:熱毒會影響病理產物的產生與變化,在小兒病毒性肺炎中“熱毒”是其發(fā)病的首要因素,因此解毒是治療的主要方法，熱毒得除,肺氣得宣，整個急性病程的治療中清熱解毒應一直貫穿[19]。吳小棉[20]將其歸入中醫(yī)風溫肺熱病范疇,腎虛是其本質，肺主呼，腎主吸，急性病情期間，治療以宣通郁閉的肺氣，清熱平喘、燥濕化痰為主，待到病情緩解時，以補腎益精、納氣養(yǎng)氣為基本法則,進行調理，自擬清熱解毒湯，結果痊愈42例,有效8例,總有效率100%，自擬清熱解毒湯針對小兒肺炎病理，水煎內服，多種藥物一起聯(lián)用有清熱解毒、祛痰止咳、宣開肺氣之功，促進氣血循環(huán)、祛除邪毒作用的同時，對于肺部抵抗力的增強也有幫助，達到標本兼治，減少復發(fā)的目的。

2.3.2 活血化瘀:實驗證明肺炎喘咳患兒多數會出現微循環(huán)障礙,而活血化瘀藥可通過抑制炎癥反應、改善肺功能、抑制致病微生物、改善肺微循環(huán)、減少肺損傷以及抗肺纖維化等方面促進小兒肺炎的治療,從而改善舌苔異常、口唇發(fā)紫等并發(fā)癥[21]。顧靜雯等[22]研究中發(fā)現活血化瘀藥可以改善肺部循環(huán)，提高微循環(huán)血流和維生素的運送，促進局部病灶的消散吸收。

2.3.3 宣肺化痰法:祛痰是治療肺炎喘嗽的重要治法之一，薛飛等[23]認為小兒肺炎的病機是熱、痰、瘀、郁之間會相互影響并轉化，自擬清痰宣肺湯加減治療，其總有效率高達92.0%，方中蜜麻黃、杏仁辛散發(fā)汗作用緩和，潤肺止咳;瓜蔞、浙貝母、桔梗、枳殼清熱化痰、軟堅散結;黃芩、梔子、紫蘇子、葶藶子解表散寒、行氣和胃，甘草調祛痰止咳、止痛清熱解毒。周妍卉等[24]認為致病原因為痰濁與瘀血相互搏結，肺失宣降而表現的肺經實熱，臨床治療中自擬清肺化痰方隨癥加減,其總有效率高達96.7%。方中運用的甘草止、敗醬草、魚腥草可清熱解毒、消癰排膿、利尿除濕。臨床應根據痰音、姿勢來確定發(fā)病的位置、性質、原因、機制等，治療應選擇合適的處方，靈活運用藥物，注重分階段治療。

2.3.4 祛邪扶正法:小兒肺炎在恢復期，通常是邪已漸去，但肺脾呈現兩虛的狀態(tài)?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，脾的運化功能異常會增加痰飲的生成，調理脾胃,恢復脾胃，肺脾同治，培土生金，痰飲自去，咳嗽自止，是消痰的根源[25]。臨床在應用時需要考慮到小兒脾常不足，健脾時需注重運脾，補脾和運脾應同時兼顧，蒼術、白術連用可以減少補脾之品滋膩對脾運的影響，蒼術是臨床中常用的運脾之物，其藥性溫燥，可運脾溫化水濕，自擬的扶正解毒化瘀湯,方中增加了黃芪、太子參，可以補氣養(yǎng)血,扶正祛邪[26]。

3 小 結

小兒肺炎是一種常見的兒科疾病,發(fā)病率較高,嬰幼兒時期患兒的下呼吸道過窄，纖毛運動出現異常，肺彈性組織異常發(fā)育，黏液分泌減少等機制，均是其易發(fā)生肺炎的原因[27-28]，經抗感染和對癥治療后1周，大部分的肺炎患兒臨床癥狀和肺部體征明顯改善,病情明顯好轉,但臨床工作中經常發(fā)現部分患兒恢復期出現肺部啰音未消失，咳嗽不止，病情遷延不愈，嚴重影響患兒的健康，此時如果繼續(xù)使用抗生素治療，效果往往較差，甚至可能發(fā)生耐藥菌和雙重感染等不良預后[29-30]。 從中醫(yī)學的角度來看，恢復期肺炎的發(fā)病機制本質屬于正虛邪戀，痰熱瘀阻為其主要病理因素，小兒的肺臟多嬌嫩，免疫力低下，容易感染外邪，且其因年齡小，口服藥物困難，且服藥后容易出現嘔吐。研究證實中醫(yī)藥可以抗病毒、調節(jié)免疫低下、改善微循環(huán)，對于機體感染病原的炎性損傷也能進行修復，因此中醫(yī)藥外治療法用于防治小兒肺炎具有廣泛的研究應用空間，如若在治療的過程中，將傳統(tǒng)中醫(yī)藥學和現代西醫(yī)的治療方式聯(lián)合使用，二者可以起到優(yōu)勢互補，以便發(fā)揮出更好的療效，也將會成為小兒肺炎治療的又一突破，加速小兒肺炎臨床治療的進展[31-32]。多數臨床研究均指出中醫(yī)藥治療肺炎恢復期，可改善藥物不良反應，減輕胃腸道痙攣、消化道刺激癥狀[33]。但是由于在中醫(yī)學中小兒肺炎的命名繁多，所以沒有統(tǒng)一的辨證論治方法，且在方藥劑量選擇與患兒年齡、中藥比例調配等方面，均缺少統(tǒng)一的標準規(guī)范，仍需要相關醫(yī)務人員在今后的工作中加強探索和研究，使其擁有統(tǒng)一的標準，以便更好地發(fā)揮在治療小兒肺炎方面中醫(yī)藥的優(yōu)勢。