張 敏，王 淵，王 強(qiáng)，喬海法

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎是導(dǎo)致肩痛常見(jiàn)原因之一，是因長(zhǎng)頭肌腱經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)摩擦后受損，造成腱鞘局部炎癥、退變及黏連[1]，從而導(dǎo)致肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動(dòng)功能障礙，其臨床表現(xiàn)為肱骨結(jié)節(jié)間溝疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等[2]。目前，西醫(yī)對(duì)該病的治療方案主要為口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，消除炎癥，緩解疼痛，但不能根治，導(dǎo)致該病反復(fù)發(fā)作，給患者家庭及心理造成沉重的壓力。中醫(yī)學(xué)中無(wú)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎病名，按其臨床癥狀、體征及病因歸為“痹病”“肩痛”等范疇，首次描述于《針灸甲石經(jīng)》：“肩痛不可舉……云口主之”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病機(jī)為氣血兩虛，筋失濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕三邪侵襲，致使經(jīng)絡(luò)壅閉，氣血阻滯不通，筋脈拘攣；或外傷后，瘀血阻滯脈絡(luò)，氣血不暢，繼而肩不能舉[3]，久病不愈可發(fā)展為肩周炎，俗稱(chēng)“五十肩”。中醫(yī)以溫經(jīng)通脈、活血化瘀為原則，治療方法多樣，如針刺穴位、中藥湯劑、推拿等[4]，其中，針刺療法是該病的主要治療方法，有顯著的臨床療效，現(xiàn)將針刺療法的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 針刺療法

1.1 毫針刺療法 針刺療法是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，刺激人體特定經(jīng)絡(luò)腧穴，達(dá)到調(diào)理氣血、舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑、氣血、陰陽(yáng)，達(dá)到治療疾病的目的。傳統(tǒng)針刺療法包括毫針刺入法、三棱針?lè)?、皮膚針?lè)?、頭針?lè)ǖ?，其中，毫針刺入法臨床應(yīng)用最為廣泛，具有療效顯著、操作簡(jiǎn)便、安全性高與經(jīng)濟(jì)性高等優(yōu)點(diǎn)。在臨床應(yīng)用中，針刺療法的臨床療效容易受到針刺手法、針刺穴位等因素的影響，如相比傳統(tǒng)的“以痛為腧”，熊源胤[5]采用“以灶為腧” 為主穴的選穴方法，配以曲池、臂臑，顯著提高肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎患者的臨床有效率?！耙酝礊殡颉笔且曰颊邔?duì)疼痛的主觀感受為依據(jù)，容易受到個(gè)體差異、情緒等因素的影響，缺乏客觀性；而“以灶為腧”是在“以痛為腧”基礎(chǔ)上，采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，觀察患者主動(dòng)、被動(dòng)及阻力運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛的最敏感部位，并作為針刺主穴，有效克服了“以痛為腧”的缺點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺療法可能通過(guò)以下3個(gè)途徑發(fā)揮臨床療效[6-8]：①促進(jìn)中樞乙酰膽堿的功能活動(dòng)，能夠加速腦啡肽的合成與釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；②調(diào)節(jié)局部免疫介質(zhì)、炎癥因子的釋放，起到消炎和促進(jìn)修復(fù)的作用；③擴(kuò)張血管與淋巴管，改善了微血管和淋巴的循環(huán)，促進(jìn)炎癥滲出液吸收，減輕水腫，減少粘連。因此，針刺療法是通過(guò)多層次、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的協(xié)同作用調(diào)控機(jī)體代謝，從而達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)，行痹止痛功效。

1.2 溫針灸療法 溫針灸是在針刺療法的基礎(chǔ)上，配以艾灸，具有針刺與灸法的雙重作用，二者相輔相成，達(dá)到行氣活血、溫經(jīng)止痛、調(diào)和臟腑功能的作用。《靈樞·官能》記載“針?biāo)粸?，灸之所宜”，因此，灸法是在一定程度上彌補(bǔ)了針刺療法起效緩慢的不足之處。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，其病因?yàn)楦文I虧虛，氣血不足，復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪，導(dǎo)致血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛，伸展不利等，中醫(yī)學(xué)的治療原則為疏經(jīng)通絡(luò)、溫經(jīng)散寒。艾灸是以艾絨為主要材料制備的艾柱，點(diǎn)燃后通過(guò)其溫?zé)嵝匝平?jīng)絡(luò)腧穴，將艾絨的藥力與熱力有效傳入機(jī)體，從而達(dá)到溫陽(yáng)通脈，行氣活血的功效，如范春蘭[9]在針刺阿是穴、肩內(nèi)陵、肩髃、臂臑與魚(yú)際等穴位基礎(chǔ)上，配以艾灸30 min，顯著改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等臨床癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為艾灸療法能有效調(diào)控關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞TLR4/NF-κB 信號(hào)通路，抑制炎性信號(hào)表達(dá)，從而降低關(guān)節(jié)組織中IL-1β、TNF-α、IκBα、IκKβ、NF-κB p65、Myd88、TLR4 mRNA 等炎癥因子水平，從而發(fā)揮抗炎作用[10]；此外，艾灸還可通過(guò)其燃燒時(shí)產(chǎn)生的紅外刺激及芳香氣味作用于局部組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而擴(kuò)張微血管，增加血液灌注，促進(jìn)滲出液吸收，減輕水腫；降低神經(jīng)刺激與神經(jīng)壓迫，減輕疼痛，以達(dá)“通則不痛”的臨床療效[11]。但溫針灸是多系統(tǒng)、多途徑的綜合作用，其完全的作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

1.3 火針療法 火針又稱(chēng)“燔針”“淬刺”，是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)針?lè)ㄖ?，始記于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“淬刺者，刺燔針則取痹也?！被疳槸煼ㄊ且约訜?、燒紅后的特制針具刺入經(jīng)絡(luò)腧穴，治療疾病的方法，其機(jī)制是借助陽(yáng)火、溫經(jīng)通脈，祛濕散寒，化瘀止痛，臨床主要用于痹癥與寒證治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及火針研究的深入，其適應(yīng)癥已覆蓋內(nèi)、外、婦、兒等相關(guān)疾病[12]，火針療法既有針刺療法的機(jī)械疏通作用，又有著灸法溫?zé)岽碳ぷ饔?，從而起到疏?jīng)通絡(luò)，行氣活血的功效[13]。如范春蘭[9]以火針點(diǎn)刺肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎患者的阿是穴、肩內(nèi)陵、肩髃等穴位，治療 4周后，患者的肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙評(píng)分均顯著改善(P<0.05)，其作用機(jī)制可能抑制TNF-α表達(dá)相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為T(mén)NF-α是機(jī)體損傷、感染及炎癥反應(yīng)中的關(guān)鍵因子，能促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放IL-1β、IL-6炎癥介質(zhì)，能夠增強(qiáng)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的黏附作用，誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并加重炎癥反應(yīng)[14]；且TNF-α及 IL-1β可作用于外周與中樞神經(jīng)感受器，導(dǎo)致P物質(zhì)、前列腺素E2水平增加及中樞嗎啡耐受，引起外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)敏化，引起疼痛[15]。而火針療法可顯著降低肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎患者血清TNF-α水平，從而減少炎癥因子釋放，抑制外周及中樞神經(jīng)敏化。此外，火針還具有擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加局部血液循環(huán)，減輕水腫，消除粘連，改善患者關(guān)節(jié)功能，提高生存質(zhì)量。但該療法要求施針者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如手法靈活、進(jìn)出針迅速、深度適當(dāng)?shù)?，否則容易損傷正常組織及深部血管[16]。目前，有關(guān)火針療法的文獻(xiàn)多是臨床療效的總結(jié)，需不斷深入火針療法臨床療效的證實(shí)、治療標(biāo)準(zhǔn)的制定以及火針治病機(jī)理的研究。

1.4 電針療法 電針療法是在毫針針刺穴位基礎(chǔ)上，通過(guò)針刺痛點(diǎn)，予以患者低頻脈沖電刺激，替代傳統(tǒng)的人工手法行針，引起肌肉節(jié)律性收縮，刺激各類(lèi)鎮(zhèn)痛介質(zhì)釋放，促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織代謝，消除炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為電針可通過(guò)多種途徑改善肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎患者的臨床癥狀，如通過(guò)低頻脈沖刺激，使得肌肉反復(fù)收縮，從而改善局部血液循環(huán)，有利于滲出液吸收，減輕水腫[17]；抑制關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織中TNF-α、IL-1β等炎癥因子及基質(zhì)金屬蛋白酶3等自由基表達(dá)[18]，從而減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；此外，電針治療時(shí)人體組織的離子、帶電膠體等發(fā)生定向移動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)外的離子分布與濃度發(fā)生改變，從而調(diào)節(jié)人體臟腑功能[19]。因此，電針療法能顯著改善肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎患者的炎癥反應(yīng)，減輕水腫，松解粘連，以達(dá)到鎮(zhèn)痛，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等作用。

1.5 針刀療法 針刀是集中醫(yī)針灸與西醫(yī)外科手術(shù)刀于一體的治療方法，既有針的刺激腧穴經(jīng)絡(luò)功效，也有刀的切割作用，作用于病變肩部組織，具有松解肩韌帶、關(guān)節(jié)囊等，改善粘連，解除神經(jīng)壓迫，消除肌張力與肌痙攣，從而改善肩部活動(dòng)功能[20]，具有鎮(zhèn)痛作用顯著、微創(chuàng)、迅速起效等優(yōu)點(diǎn)[21]。目前，臨床研究普遍認(rèn)為針刀治療能有效降低關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)滑液中TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平[22]，從而減輕炎癥反應(yīng)。劉青等[23]通過(guò)對(duì)針刀治療膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠的病變組織進(jìn)行病理染色、RT-PCR及免疫熒光檢查進(jìn)一步分析其可能的作用機(jī)制。結(jié)果表明經(jīng)針刀治療后，關(guān)節(jié)炎大鼠的足趾腫脹程度與關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均顯著下降；蘇木-伊紅染色顯示，與非針刀治療的模型組相比，針刀組大鼠關(guān)節(jié)滑膜層數(shù)及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)均顯著減少(P<0.05)；進(jìn)一步的PCR及免疫熒光檢測(cè)結(jié)果表明，針刀組大鼠滑膜組織Bcl-2 mRNA表達(dá)水平與Bcl-2/Bax熒光強(qiáng)度顯著低于非針刀組(P<0.05)。而B(niǎo)cl-2/Bax動(dòng)態(tài)變化可引起線粒體膜通透性改變，從而激活線粒體凋亡通路。Bcl-2/Bax比值升高，則加速滑膜細(xì)胞增殖/凋亡失衡，滑膜層數(shù)增加，引起關(guān)節(jié)炎。因此，針刀療法可能通過(guò)調(diào)控Bcl-2 mRNA表達(dá)，降低Bcl-2/Bax比值，促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞凋亡，抑制滑膜細(xì)胞層數(shù)，緩解關(guān)節(jié)炎癥。

2 特色針療法

2.1 長(zhǎng)圓針?lè)?長(zhǎng)圓針療法是建立在中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋理論基礎(chǔ)上，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所薛立功教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)整理的一套特殊針刺療法[24]?！端貑?wèn)》記載有“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)者也”觀點(diǎn)，即經(jīng)筋是人體百骸及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的節(jié)點(diǎn)，類(lèi)似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)孟等組織[25]?！鹅`樞》記載：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通?！毖淌谡J(rèn)為肩關(guān)節(jié)軟組織經(jīng)反復(fù)活動(dòng)擠壓，容易發(fā)生慢性損傷，機(jī)體在反復(fù)損傷與反復(fù)修復(fù)過(guò)程中，可以形成卡壓經(jīng)脈的橫絡(luò)，造成氣血阻塞，壓迫神經(jīng)，從而形成痹癥，屬于經(jīng)筋病范疇[26]。長(zhǎng)圓針有不同的“解節(jié)”針?lè)?，如關(guān)刺、恢刺、短刺等，解除經(jīng)筋因粘連而形成的橫絡(luò)，從而達(dá)到解筋結(jié)、止痹痛、行氣血的功效[27]。高慶霞等[28]在循經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，查找肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎患者手三陰、三陽(yáng)經(jīng)筋的結(jié)筋病灶，分析長(zhǎng)圓針的解結(jié)法的臨床療效。在符合標(biāo)準(zhǔn)的患者320例中，經(jīng)長(zhǎng)圓針治療后，治愈290例，有效15例，總有效率95.30%。因此，在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，長(zhǎng)圓針療法有助于解除結(jié)筋病灶點(diǎn)對(duì)經(jīng)脈的卡壓，從而解除痹痛，且臨床療效顯著。

2.2 浮針療法 浮針療法是由南京中醫(yī)藥大學(xué)符仲華教授在中醫(yī)針灸學(xué)、阿是穴理論基礎(chǔ)上創(chuàng)新的針刺療法，該針刺療法是采用一次性浮針在病變組織皮下疏松結(jié)締組織行掃散手法，不深入肌肉層，猶如浮在肌肉之上，故名“浮針”[29]，適用于軟組織損傷導(dǎo)致的疼痛及良性的慢性疼痛。浮針針刺雖不入肌肉層，但其特殊的掃散手法是治療疾病的關(guān)鍵。掃散手法有助于加快血液流動(dòng)，增加血液灌注量；且行針結(jié)束后，置留的軟套管能提供持續(xù)、平和、穩(wěn)定的經(jīng)絡(luò)刺激，從而達(dá)到治療的穩(wěn)定性與持久性[30]。方震宇等[31]認(rèn)為浮針療法具有即時(shí)取效的特點(diǎn)，其作用機(jī)制可能與神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)及體液調(diào)節(jié)相關(guān)。馮楚輝等[32]認(rèn)為浮針療法是以掃散方式刺激神經(jīng)末梢及感受器，引發(fā)電化學(xué)效應(yīng)，使得血管舒張，肩部肌肉松弛，解除橫絡(luò)卡壓，從而達(dá)到止痛目的。

2.3 梅花針 梅花針是在“浮刺”與“毛刺”的基礎(chǔ)上發(fā)展而形成的針刺體系，是綜合放血、淺刺、多針刺等為一體的治療手段，是我國(guó)針灸學(xué)的重要組成部分，具有祛風(fēng)散邪、活血通經(jīng)、行痹止痛等功效。裴景春[33]認(rèn)為梅花針叩刺肩前痛患者阿是穴3次，每次叩5～8 min，能明顯放松患者肩部，減輕或消除疼痛。研究[34]認(rèn)為梅花針叩刺療法能促進(jìn)病變部位血管舒張，增加局部組織血液灌注，促進(jìn)炎性滲出物吸收，且該療法還能刺激神經(jīng)突觸，激發(fā)神經(jīng)活性，促進(jìn)機(jī)體阿片肽系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽等，從而改善疼痛癥狀。但梅花針在行針的過(guò)程中，施針者需要準(zhǔn)確把握叩針部位及適當(dāng)?shù)某鲅浚苊獐熜Ы档汀?/p>

2.4 順行針?lè)?順行針?lè)ㄊ窃诂F(xiàn)代解剖學(xué)的指導(dǎo)下，直接對(duì)病變組織進(jìn)行治療，具有操作簡(jiǎn)單、起效迅速、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，適用于急慢性疼痛及勞損性疼痛。其治療機(jī)制可能與神經(jīng)電生理變化、神經(jīng)肽釋放增加及腱鞘內(nèi)壓力釋放相關(guān)[35]。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，針刺療法作為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎保守治療的首選方案，具有療效確切、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)勢(shì)，能在很大程度上減輕患者的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，受到臨床醫(yī)師與患者的青睞。但臨床療效的評(píng)定多以主觀的量表評(píng)分為主，缺少統(tǒng)一的、客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且大樣本隨機(jī)對(duì)照研究較少，作用機(jī)制的研究不夠深入。因此，今后的臨床研究中應(yīng)著重分析其可能的作用機(jī)制，為針刺療法的臨床應(yīng)用提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支持。