張棟邦 胡森 趙寶魁 多杰才讓 方睿

血尿是泌尿外科常見(jiàn)臨床癥狀，高發(fā)于老年男性患者，經(jīng)應(yīng)用止血藥物、導(dǎo)尿管留置并牽拉及膀胱沖洗等內(nèi)科保守治療無(wú)效，由良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）、前列腺癌、泌尿系醫(yī)源性損傷等原因?qū)е碌那傲邢倨鞴俜磸?fù)活動(dòng)性出血引起的血尿稱為前列腺源性頑固性血尿（refractory haematuria of prostatic origin，RHPO）［1,2］。RHPO 患者多發(fā)于高齡高危人群，常合并較多基礎(chǔ)病，難以耐受麻醉及手術(shù)，近年介入栓塞技術(shù)發(fā)展迅猛，具有效果顯著、創(chuàng)傷小、禁忌證少的特點(diǎn)［3］。本研究探討復(fù)合性栓塞雙側(cè)前列腺動(dòng)脈（prostatic artery，PA）治療RHPO 臨床效果及安全性。

資料與方法

1.一般資料

收集2018 年11 月～2021 年11 月我院收治高齡高危RHPO 患者44 例為本次研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各22 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超、CT、MR 等影像學(xué)檢查明確肉眼血尿來(lái)源于前列腺組織；（2）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)性出血；（3）前列腺癌合并持續(xù)反復(fù)性血尿。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行泌尿系CT 尿路造影、盆腔CTA 明確前列腺器官外出血或合并泌尿系其他部位血尿；（2）嚴(yán)重腎功能衰竭，對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏；（3）有嚴(yán)重凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾?。?］。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究組經(jīng)患者家屬同意并簽署手術(shù)同意書接受雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（prostatic artery embolization，PAE）治療。

2.方法

對(duì)照組：給予止血藥物應(yīng)用，導(dǎo)尿管留置并牽拉，持續(xù)膀胱沖洗，膀胱血塊填塞后及時(shí)給予沖洗清除。

研究組：患者平臥位DSA 檢查床，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，消毒鋪巾，由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科醫(yī)師操作完成，采用改良Seldinger 技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并留置動(dòng)脈鞘管（如患者動(dòng)脈迂曲、閉塞或狹窄穿刺困難時(shí)選取左側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)），X 線透視監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下將5F RUC 型導(dǎo)管或C2型導(dǎo)管成袢后頭端置入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，DSA 透視下以3～5 ml/s 的流率、300 Psi（1 Psi=6.895 kPa）的壓力注入12～16 ml 碘克沙醇（320 mg I/ml）行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，并延時(shí)0.5 s，以3 幅/秒速率行盆腔動(dòng)脈數(shù)字減影并行圖像采集，造影角度采用同側(cè)斜位35°～55°、頭側(cè)10°，以清晰顯示前列腺動(dòng)脈的起源，初步辨認(rèn)PA。用2.7 F 微導(dǎo)管超選擇性插管至PA 造影，確定微導(dǎo)管進(jìn)入PA 并見(jiàn)前列腺腺體染色，經(jīng)微導(dǎo)管注入100～200 μg 硝酸甘油注射液擴(kuò)張前列腺微血管，首先采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球（恒瑞醫(yī)療）栓塞PA 遠(yuǎn)端，再用直徑700～900 μm 明膠海綿（杭州艾力康醫(yī)藥）栓塞PA 近端或髂內(nèi)動(dòng)脈前干進(jìn)一步加固，再次造影前列腺實(shí)質(zhì)不顯影，染色消失，造影證實(shí)前列腺供血主干動(dòng)脈栓塞阻斷無(wú)血流充盈。將導(dǎo)管頭置入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同樣技術(shù)栓塞右側(cè)前列腺供血?jiǎng)用}，退出微導(dǎo)管，再次行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，評(píng)估栓塞效果。術(shù)畢拔除導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘管，穿刺點(diǎn)壓迫止血15 min，局部加壓包扎，制動(dòng)12 h。

3.療效評(píng)價(jià)

臨床止血成功定義為經(jīng)介入栓塞或藥物及導(dǎo)尿管牽拉止血后即刻止血或術(shù)后72 h 內(nèi)無(wú)需進(jìn)一步干預(yù)情況下血尿控制［5］。技術(shù)成功的定義為復(fù)合性栓塞雙側(cè)前列腺供血?jiǎng)用}主干，栓塞前造影可見(jiàn)前列腺腺體染色；注入栓塞物后，再次造影前列腺染色消失。

4.臨床觀察指標(biāo)

（1）觀察患者術(shù)后48 h 內(nèi)肉眼血尿消退、止血藥物應(yīng)用及術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)前列腺再次出血情況、深靜脈血栓、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比研究。（2）根據(jù)血尿消退時(shí)間及復(fù)發(fā)出血療效判定，患者48 h 之內(nèi)肉眼血尿消退為療效顯著，48 h至2 周之內(nèi)血尿消退視為有效，治療15 d 后仍有肉眼血尿或治療后6 個(gè)月之內(nèi)肉眼血尿復(fù)發(fā)視為治療無(wú)效［6］。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，治療前后指標(biāo)采用t 檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率表示，兩組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)中的Wilcoxon 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。22 例行雙側(cè)復(fù)合性PAE 治療的患者中1 例因動(dòng)脈迂曲、動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，雙側(cè)PA 微導(dǎo)管超選進(jìn)入失敗，遂給予前列腺出血側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干700～900 μm 明膠海綿栓塞，其余患者均成功施雙側(cè)復(fù)合性PAE，技術(shù)成功率為95.45%（21/22）（圖1）。PAE 術(shù)后肉眼血尿在48 h 內(nèi)消失，止血成功率為100%，術(shù)后半年復(fù)發(fā)出血1 例，與泌尿系感染有關(guān)，雙側(cè)復(fù)合PAE 術(shù)后2 例患者穿刺部位形成皮下血腫及瘀斑，未行特殊處理，1 周后自行吸收，2 例患者術(shù)后2 d 發(fā)生低熱，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（圖2）。雙側(cè)復(fù)合性PAE 術(shù)后止血效果、住院時(shí)間及再次住院率明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。治療組療效顯著率及總體有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

圖1 男，78 歲，前列腺電切術(shù)后活動(dòng)性血尿行復(fù)合性雙側(cè)PAE。a)右側(cè)超選擇前列腺動(dòng)脈造影可見(jiàn)前列腺區(qū)域血管染色濃密，對(duì)比劑外滲（箭）；b)采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球栓塞右側(cè)PA 遠(yuǎn)端，前列腺動(dòng)脈供血中斷，前列腺區(qū)域染色消失（箭）；c)應(yīng)用直徑700～900 μm 明膠海綿栓塞右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干加固，前列腺實(shí)質(zhì)不顯影，染色消失，前列腺供血主干動(dòng)脈栓塞阻斷，無(wú)血流充盈（箭）；d)為使整個(gè)前列腺實(shí)質(zhì)去血管化，降低出血復(fù)發(fā)率，采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球栓塞左側(cè)PA 遠(yuǎn)端；e)應(yīng)用直徑700～900 μm 明膠海綿栓塞右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干加固，前列腺染色消失圖2 男，76 歲，BPH 伴血尿行復(fù)合型PAE。a)左側(cè)超選擇前列腺動(dòng)脈造影，前列腺區(qū)域血管染色濃密；b)前列腺區(qū)域?qū)Ρ葎┥倭客鉂B（箭）；c)采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球栓塞左側(cè)PA 遠(yuǎn)端，前列腺區(qū)域染色消失（箭）；d)應(yīng)用直徑700～900 μm 明膠海綿栓塞左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干，前列腺實(shí)質(zhì)不顯影，染色消失

表1 兩組患者臨床資料比較

表3 兩組患者臨床療效比較

討論

1.研究的背景及價(jià)值

血尿造成患者及家屬心理恐慌，前列腺出血量較大時(shí)，可引起膀胱血塊填塞并阻塞尿道，誘發(fā)急性尿潴留，血塊未及時(shí)清除誘發(fā)感染，病情加重，可危及生命。反復(fù)肉眼血尿及血尿持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致失血性貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病情危重時(shí)導(dǎo)致失血性休克，甚至死亡［7］。RHPO 患者多為高齡高危老年患者，常合并基礎(chǔ)病，開放手術(shù)或經(jīng)尿道前列腺電凝止血?jiǎng)?chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，如患者出血速度較慢，處于出血間歇期，或膀胱血塊填塞影響手術(shù)視野，導(dǎo)致術(shù)中未發(fā)現(xiàn)前列腺出血點(diǎn)、止血不徹底及手術(shù)后誘發(fā)新的出血，術(shù)后仍有持續(xù)性血尿，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。PAE 治療在患者清醒狀態(tài)下行局部麻醉1 h 左右即可完成，不經(jīng)過(guò)尿道途徑、住院時(shí)間短、不存在開放手術(shù)或經(jīng)尿道前列腺電凝止血的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，PAE 通過(guò)阻斷或減少前列腺組織的相應(yīng)血供達(dá)到治療的目的，且縮小前列腺體積，改善排尿困難癥狀，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、生理干擾小、穩(wěn)定性好、高齡高?；颊咻^易耐受的優(yōu)點(diǎn)，克服了手術(shù)的不足，尤其適用于年老體弱、合并心肺并發(fā)癥、耐受力低下高齡高?；颊撸?-11］。

2.研究結(jié)果回顧及分析

本研究44 例RHPO 患者中按病因分類：BPH伴出血32 例、前列腺癌伴出血9 例（Gleason 分級(jí)6～9 級(jí)，平均8 級(jí)）、經(jīng)尿道前列腺電切（transurethral resection of prostate，TURP）術(shù)后出血3 例。BPH 患者因前列腺腺泡基質(zhì)細(xì)胞增殖，新生毛細(xì)血管較為豐富，新生血管通透性和脆性較高，泌尿系感染或?qū)驎r(shí)前列腺組織易出血，亦為臨床上RHPO的最常見(jiàn)病因之一［12］。BPH 伴出血造影表現(xiàn)為前列腺動(dòng)脈增粗，血管迂曲，前列腺實(shí)質(zhì)染色范圍擴(kuò)大、染色加深，活動(dòng)性出血時(shí)可見(jiàn)對(duì)比劑外滲。前列腺癌好發(fā)于外周帶，早期不易侵犯突破移行帶，多無(wú)癥狀較難發(fā)現(xiàn)，早期不易出血，中晚期腫瘤組織侵犯后尿道或膀胱頸可引起反復(fù)的肉眼血尿［13］。前列腺癌患者DSA 見(jiàn)前列腺動(dòng)脈血管迂曲、紊亂，動(dòng)脈期對(duì)比劑積聚在病灶內(nèi)排空延遲，前列腺實(shí)質(zhì)形態(tài)不規(guī)則并擠壓周圍正常前列腺組織，位于患側(cè)的腫瘤常染色范圍增大［14］。TURP 術(shù)中動(dòng)脈小血管出血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中止血不徹底或術(shù)后感染等因素，導(dǎo)致血管焦痂脫落出現(xiàn)持續(xù)性血尿，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。TURP 術(shù)后出血患者造影表現(xiàn)為前列腺染色區(qū)范圍縮小，創(chuàng)面范圍內(nèi)對(duì)比劑濃染，動(dòng)脈期可見(jiàn)對(duì)比劑外滲［15］。22 例RHPO患者行雙側(cè)復(fù)合性PAE 治療，僅1 例因動(dòng)脈迂曲及粥樣硬化嚴(yán)重，遂給予單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干明膠海綿栓塞，技術(shù)成功率為95.45%，臨床止血成功率為100%。術(shù)后半年雙側(cè)復(fù)合性PAE 二次出血率明顯低于藥物治療對(duì)照組，9 例前列腺癌均為高齡高?；颊撸葱惺中g(shù)治療，隨訪6 個(gè)月內(nèi)繼續(xù)予內(nèi)分泌治療未發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，TURP 及PAE 患者術(shù)后未行藥物治療。

3.雙側(cè)復(fù)合性PAE 的優(yōu)點(diǎn)、價(jià)值及經(jīng)驗(yàn)分享

聯(lián)合應(yīng)用不同類型、不同粒徑的栓塞材料行復(fù)合性栓塞雙側(cè)前列腺供血?jiǎng)用}主干療效更為肯定，先采用永久性小顆粒栓塞劑（<300 μm）栓塞PA 遠(yuǎn)端，再用大顆粒可吸收性短效栓塞劑栓塞PA 近端或髂內(nèi)動(dòng)脈前干進(jìn)一步加固，使前列腺供血?jiǎng)用}血管最大限度完全閉塞且阻斷血流，使整個(gè)前列腺實(shí)質(zhì)去血管化，最大限度達(dá)到止血目的，降低出血復(fù)發(fā)率，縮短患者住院時(shí)間，縮短患者因血尿限制下床活動(dòng)時(shí)間，從而降低老年患者血栓發(fā)生率［16,17］。遠(yuǎn)心端應(yīng)用永久性小顆粒栓塞劑可使遠(yuǎn)端血管永久性閉塞，近心端應(yīng)用大顆?？晌招远绦ㄈ麆┧ㄈ麆?dòng)脈主干，防止遠(yuǎn)心端栓塞劑在動(dòng)脈壓力作用下進(jìn)入小血管內(nèi)誤栓，導(dǎo)致陰莖壞死等并發(fā)癥發(fā)生可能；大顆粒可吸收性短效栓塞劑能被短期內(nèi)組織吸收，具有良好的壓縮性及膨脹性，栓塞遠(yuǎn)端血管及主干短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血管再通，不影響組織器官供血。前列腺組織為雙側(cè)PA 供血，前列腺出血處于間歇期或血管源自毛細(xì)血管及靜脈出血，PAE 術(shù)中有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)顯性出血征象，由于雙側(cè)PA 常存在交通支，為避免單側(cè)栓塞后引起側(cè)枝循環(huán)建立，不論血管造影是否發(fā)現(xiàn)明確的活動(dòng)血尿點(diǎn)，雙側(cè)PAE 較單側(cè)栓塞效果更佳，前列腺腺體還有直腸下動(dòng)脈和會(huì)陰動(dòng)脈局部供血，因而不會(huì)產(chǎn)生前列腺腺體大面積梗死，復(fù)合性栓塞技術(shù)較單次性栓塞成功率更高，最大限度保證了一次性止血成功率，降低了出血復(fù)發(fā)率［18,19］。

4.國(guó)內(nèi)外同類研究的對(duì)比及研究不足之處。

目前國(guó)內(nèi)外研究多為單側(cè)或雙側(cè)PAE，Carnevale 等［20］觀察到在栓塞終點(diǎn)PA 內(nèi)血流接近完全停滯后，PA 的更小和更外周分支仍是開放的，導(dǎo)致PAE 術(shù)后微血管再通和癥狀復(fù)發(fā)，甚至二次前列腺出血。復(fù)合性雙側(cè)PAE 針對(duì)RHPO 止血效果更為確切，避免了上述問(wèn)題，對(duì)于前列腺動(dòng)脈血管迂曲狹窄、畸形、生命體征不平穩(wěn)危重患者復(fù)合性栓塞雙側(cè)前列腺動(dòng)脈困難，可選擇明膠海綿栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈可作為補(bǔ)救性治療。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，因高齡患者依從性較差，隨訪資料收集困難，未對(duì)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

隨著PAE 技術(shù)成熟，介入科醫(yī)師正確辨別前列腺動(dòng)脈，復(fù)合性雙側(cè)PAE 術(shù)治療高齡高危RHPO 安全可靠，為泌尿外科醫(yī)師診治提供了新的診治思路，最大限度降低患者治療的痛苦，對(duì)血尿患者提供一種有益的補(bǔ)救措施，明顯降低前列腺出血復(fù)發(fā)率，具有住院時(shí)間短、并發(fā)癥低的特點(diǎn)。