沈情 解騫 梁宗輝

病例資料患者，男，5 歲，3 個(gè)月前出現(xiàn)生殖器發(fā)育、嗓音成人化改變，雙側(cè)乳房B2 期（Tanner 分期），乳暈色素沉著，無分泌物；陰莖長5～7 cm，睪丸容積6 ml，陰毛P3期（Tanner 分期）。患者體重30 kg，身高120 cm，神志清，言語流利，對答正確，雙瞳等大等圓，光反應(yīng)（+），四肢肌力正常，肌張力不高。深淺感覺檢查無異常。雙側(cè)巴氏征（-）。外院影像學(xué)檢查提示：骨齡相當(dāng)于9 歲。血清AFP 正常。血清β-HCG 輕度升高，為14.6 mIU/ml。

頭顱CT 示松果體區(qū)囊實(shí)性占位（圖1）。MRI 示松果體區(qū)囊實(shí)性異常信號灶，實(shí)性部分信號尚均勻，T1WI 呈稍低信號伴部分高信號，T2WI 呈中等信號伴部分相對低信號，F(xiàn)LAIR 呈稍高信號，DWI 病灶信號未見明顯增高；囊性部分呈T1WI、FLAIR 和DWI 低信號，T2WI 呈高信號，周圍腦實(shí)質(zhì)未見水腫信號影；增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化（圖2）。幕上腦室擴(kuò)張。術(shù)前診斷為生殖細(xì)胞腫瘤。

圖1 a)、b)CT 橫斷面示病灶呈囊實(shí)性密度，見松果體鈣化，三腦室和側(cè)腦室擴(kuò)張（箭）圖2 a)、b)MRI 平掃T1WI 橫斷面示松果體區(qū)病灶實(shí)性部分呈略低信號，部分區(qū)域呈高信號，囊性部分呈均勻低信號，邊界較清晰（箭）；c)T2WI 示病灶實(shí)性部分呈低信號，囊性部分呈均勻 高信號（箭）；d)FLAIR示病灶實(shí)性部分不均勻稍高信號，囊性部分呈低信號（箭）；e)DWI 示病灶實(shí)性部分呈稍低信號，囊性部分呈均勻低信號（箭）；f)增強(qiáng)T1WI 橫斷面及g)矢狀面示病灶實(shí)性部分呈明顯不均勻強(qiáng)化，囊性部分未見強(qiáng)化，幕上腦室擴(kuò)張（箭）

手術(shù)記錄：術(shù)中見四疊體池蛛網(wǎng)膜增厚，切開蛛網(wǎng)膜后分開雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈以暴露腫瘤；腫瘤呈紫紅色，質(zhì)較韌，邊界較清；腫瘤位于腦實(shí)質(zhì)外，大小1.7 cm×2.5 cm，分塊切除腫瘤，瘤腔嚴(yán)密止血。病理結(jié)果：（松果體區(qū)）囊性成熟畸胎瘤。免疫組化：CKpan（+），SALL4（-），PLAP（-），Ki-67（-/+），S-100（-），SMA（+），Desmin（+），AFP（-），HCG（-/+），EZH2（-/+），F(xiàn)OXR2（-），SMI-32（-），CD34（+/-），D2-40（-），OCT4（-）。

討論松果體區(qū)成熟畸胎瘤（mature teratoma）是松果體生殖細(xì)胞腫瘤（germ cell tumors，GCTs）的一種。松果體區(qū)占位相對少見，占腦內(nèi)腫瘤的0.4%～1%［1］，兒童腦內(nèi)腫瘤的3%～8%［2］。松果體區(qū)腫瘤主要有三種起源，即松果體周圍神經(jīng)膠質(zhì)組織細(xì)胞、松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞、胚胎發(fā)育過程中的生殖細(xì)胞。在所有松果體生殖細(xì)胞腫瘤中，生殖細(xì)胞瘤占50%～75%，其次為畸胎瘤［3］。

根據(jù)2021 年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的病理分類，松果體生殖細(xì)胞腫瘤起源于該部位原發(fā)的生殖細(xì)胞，包括生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤）、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌、絨毛上皮癌、混合性生殖細(xì)胞瘤，須除外其他部位生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移至松果體［2,4］。目前有兩種理論可以解釋發(fā)生機(jī)制：（1）胚胎理論認(rèn)為，這些腫瘤由錯(cuò)誤遷移的多能干細(xì)胞發(fā)展而來［5］；（2）生殖細(xì)胞理論則認(rèn)為，錯(cuò)誤遷移的原始生殖細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化［6］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤最常見于松果體區(qū)（45%），多見于15 歲以下的兒童，男性發(fā)病率高于女性，松果體區(qū)男性發(fā)病率更高。盡管手術(shù)是大部分松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤的主要治療方法，但病死率和并發(fā)癥率較高［7］。生殖細(xì)胞瘤病例的存活率約為90%，但非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤（non-germinomatous germ cell tumors，NGGCTs）患者的存活率僅30%～50%。非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤多數(shù)對放射治療敏感性不高［8］。松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤可有占位效應(yīng)，導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管壓迫，引起梗阻性腦積水，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。其他癥狀包括共濟(jì)失調(diào)、記憶力障礙、行為改變等。約50%松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤患者出現(xiàn)帕里諾綜合征（Parinaud syndrome），表現(xiàn)為垂直凝視障礙、匯聚性眼球震顫、瞳孔光近反射分離。松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤少數(shù)出現(xiàn)內(nèi)分泌疾病癥狀，但性早熟有報(bào)道［9］。

組織學(xué)上，生殖細(xì)胞瘤由巨大的多邊形未分化細(xì)胞組成，排列成巢狀，見結(jié)締組織條帶分隔。NGGCTs 的組織學(xué)表現(xiàn)與起源于性腺的生殖細(xì)胞腫瘤相似，因細(xì)胞類型不同而不同。混合性生殖細(xì)胞腫瘤則由兩種以上的不同生殖細(xì)胞腫瘤成分構(gòu)成［9］。顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的腫瘤標(biāo)志物是甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（βhumanchorionicgonadotropin，β-HCG）。生殖細(xì)胞瘤和畸胎瘤患者一般表現(xiàn)為AFP 和β-HCG 陰性，部分生殖細(xì)胞瘤患者病變內(nèi)有合體滋養(yǎng)細(xì)胞成分，β-HCG 可輕度升高（＜50 mIU/ml）。出現(xiàn)β-HCG 極度增高時(shí)，需考慮絨毛膜上皮癌或絨毛膜上皮癌成分。出現(xiàn)AFP 極度增高時(shí)，應(yīng)考慮卵黃囊瘤成分。因?yàn)槟X脊液比血清更容易檢出AFP 和β-HCG，在無臨床禁忌時(shí)，建議送檢血清和腦脊液中腫瘤標(biāo)記 物［10］。

CT 掃描對于松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤檢出敏感性高，但診斷和分期的首選檢查是MRI［11］。松果體區(qū)GCTs 在MRI上表現(xiàn)T1WI 等或低信號，T2WI 高信號，DWI 多為高信號，增強(qiáng)后多呈均勻強(qiáng)化，出現(xiàn)囊性成分則為不均勻增化［12］。一般生殖細(xì)胞腫瘤及松果體細(xì)胞瘤易出現(xiàn)腫瘤性鈣化。生殖細(xì)胞腫瘤多表現(xiàn)為瘤內(nèi)鈣化，而松果體細(xì)胞瘤表現(xiàn)為腫瘤周圍爆裂狀鈣化。本例可見松果體鈣化位于中心位置，有一定提示作用?；チ鲇捎诤腥齻€(gè)胚層成分，在CT 上往往表現(xiàn)為不均勻密度，MRI 各序列上表現(xiàn)為不均勻信號，增強(qiáng)后多呈不均勻明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪對定性診斷具有重要價(jià)值。脂肪成分在CT 上呈極低密度，CT 值往往為負(fù)值；在MRI 上往往呈T1WI、T2WI 高信號，脂肪抑制序列呈低信號，而瘤內(nèi)出血信號雖然通常也會表現(xiàn)為T1WI、T2WI 高信號，但脂肪抑制序列仍呈高信號。回顧本例影像表現(xiàn)，可見病灶囊性部分邊緣位置條狀T1WI 高信號影，DWI 上呈低信號，是由于DWI 序列疊加了脂肪抑制所致，提示此例病灶內(nèi)含有脂肪。成熟畸胎瘤經(jīng)常表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，甚至以囊性為主。既往文獻(xiàn)認(rèn)為，囊性成分很少見于畸胎瘤以外的生殖細(xì)胞腫瘤［13］。近年來有學(xué)者報(bào)道稱，生殖細(xì)胞瘤也會出現(xiàn)囊性成分［14］。Hayashida 等［15］報(bào)道過一例影像表現(xiàn)類似松果體囊腫的松果體囊性生殖細(xì)胞瘤，患者血清檢查β-HCG 輕度升高（9.8 mIU/ml），AFP 正常，MRI 顯示囊性部分壁輕度增厚，局部不規(guī)則，實(shí)性部分見結(jié)節(jié)狀增厚區(qū)域。Sakakura 等［16］的報(bào)道中，患者β-HCG和AFP 在正常范圍內(nèi)，術(shù)前MR 可見病變內(nèi)不規(guī)則T1WI高信號，提示脂肪成分，術(shù)后病理證實(shí)病變內(nèi)有骨骼和脂肪組織。盡管成熟畸胎瘤可完全手術(shù)切除治愈，有研究表明腫瘤切除后影像學(xué)復(fù)查，可出現(xiàn)其他病理類型的松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)和腦脊液播散［17］。

影像診斷思維對于松果體區(qū)囊性占位而言，首先要判斷是囊腫還是囊性腫瘤。一般而言，囊腫通常形態(tài)規(guī)則、囊壁均勻菲薄，增強(qiáng)后囊壁可見強(qiáng)化，以松果體囊腫最常見；而囊性腫瘤通常形態(tài)不規(guī)則，囊壁不均勻增厚或者可見分隔、壁結(jié)節(jié)甚至實(shí)性成分，增強(qiáng)后通常為不均勻強(qiáng)化，以囊性畸胎瘤更為常見。其次是要判斷松果體區(qū)囊性占位的起源。松果體區(qū)腫瘤來源主要有松果體實(shí)質(zhì)、松果體周圍神經(jīng)膠質(zhì)組織、胚胎發(fā)育過程中的生殖細(xì)胞。一般而言，松果體實(shí)質(zhì)起源的腫瘤通常看不到正常松果體，將松果體鈣化包裹其中；而松果體外來源的腫瘤則推壓正常松果體及其鈣化產(chǎn)生移位。再次，不同起源的松果體腫瘤具有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)并結(jié)合臨床、化驗(yàn)室檢查能夠幫助定性。

松果體實(shí)質(zhì)腫瘤分為四種：松果體細(xì)胞瘤、中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤、松果體乳頭狀腫瘤和松果體母細(xì)胞瘤。松果體細(xì)胞瘤中年人發(fā)病居多，CT 可見病灶周圍的爆裂樣鈣化；中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤好發(fā)于中年，可向鄰近組織侵犯及腦脊液播散；松果體乳頭狀腫瘤極少見，影像學(xué)特征不明，可有小囊變；松果體母細(xì)胞瘤好發(fā)于嬰幼兒和兒童，易出現(xiàn)周圍爆裂樣鈣化，易腦脊液播散。松果體實(shí)質(zhì)起源的腫瘤通常為實(shí)質(zhì)性腫瘤，巨大的腫瘤雖然可以出現(xiàn)囊變和壞死，但并非囊實(shí)性腫瘤。此外，松果體實(shí)質(zhì)腫瘤的β-HCG 和AFP 為陰性。松果體外來源腫瘤主要有神經(jīng)膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、腦膜瘤、淋巴瘤、四疊體區(qū)脂肪瘤等，病變較小時(shí)往往能看到正常的松果體存在，病變較大時(shí)可以看到松果體及其鈣化的移位。此類腫瘤亦以實(shí)質(zhì)性腫瘤為主，其中神經(jīng)膠質(zhì)瘤和室管膜瘤可有囊變。松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤以生殖細(xì)胞瘤和畸胎瘤最為常見。生殖細(xì)胞瘤呈軟組織密度/信號表現(xiàn)，包繞松果體鈣化，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，可發(fā)生腦脊液播散?；チ鰟t含有三個(gè)胚層成分，密度/信號混雜且含有脂肪成分，具有特征性。另外鈣化形態(tài)也有一定的提示作用，松果體外來源腫瘤往往將松果體鈣化向周圍推移，松果體實(shí)質(zhì)腫瘤易出現(xiàn)爆裂樣鈣化，生殖細(xì)胞腫瘤易出現(xiàn)中心性鈣化。

松果體腫瘤的臨床表現(xiàn)與發(fā)病年齡、腫瘤大小等相關(guān)。一般而言，松果體實(shí)質(zhì)起源的腫瘤、松果體外起源的腫瘤主要是由于腫瘤生長壓迫或侵犯周圍結(jié)構(gòu)和腦室系統(tǒng)引起相應(yīng)癥狀，往往以成年人多見；而松果體生殖細(xì)胞腫瘤以兒童多見，通常出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，當(dāng)腫瘤較大時(shí)出現(xiàn)占位癥狀。本例僅5 歲，術(shù)中病變大小1.7 cm×2.5 cm，影像學(xué)顯示病變壓迫中腦導(dǎo)水管區(qū)域，導(dǎo)致幕上腦積水，但并未引起明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，也未侵犯四疊體及腦干區(qū)域，故而未出現(xiàn)帕里諾氏綜合征。

顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤和畸胎瘤患者有合體滋養(yǎng)細(xì)胞存在，β-HCG 可輕度升高，部分畸胎瘤也會出現(xiàn)AFP 升高。《兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤診療規(guī)范（2021 年版）》中，建議在無臨床禁忌證的情況下，送檢血清和腦脊液的腫瘤標(biāo)記物。生殖細(xì)胞瘤對于放療非常敏感，一般不建議行完全切除，優(yōu)先采取放療、化療治療；成熟畸胎瘤可完全切除治愈，依據(jù)組織學(xué)和腫瘤標(biāo)記物確診后，無須進(jìn)一步干預(yù)；而非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤全切除的獲益尚未確定，目前沒有文獻(xiàn)證實(shí)診斷性手術(shù)可以改善其預(yù)后。本例患者有內(nèi)分泌癥狀，出現(xiàn)性早熟表現(xiàn)，血清AFP 正常，血清β-HCG 輕度升高。根據(jù)診療規(guī)范，臨床診斷首先考慮生殖細(xì)胞腫瘤中的生殖細(xì)胞瘤可能。

總之，松果體區(qū)囊性畸胎瘤為松果體區(qū)第二位常見生殖細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于兒童，腫瘤常為囊實(shí)性，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，中心位置鈣化灶、含有脂肪成分出現(xiàn)T1高信號影有一定提示作用。兒童的松果體占位合并內(nèi)分泌癥狀及性早熟表現(xiàn)者，考慮生殖細(xì)胞腫瘤。松果體區(qū)成熟畸胎瘤屬于非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤，與生殖細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果類似，表現(xiàn)為血清和/或腦脊液AFP 正常，β-HCG 3～50 mIU/ml；而非成熟畸胎瘤則血清和/或腦脊液AFP 大于正常值，和/或血清和/或腦脊液β-HCG 大于50 mIU/ml。在松果體區(qū)占位提示畸胎瘤影像學(xué)特征，而血清和/或腦脊液AFP 正常、β-HCG 輕度升高符合生殖細(xì)胞瘤時(shí)，應(yīng)考慮到成熟畸胎瘤的可能性。