鄧欣云 崔艷國(guó) 趙秀紅

(淄博市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心 山東 淄博 255000)

前言：臨床針對(duì)不孕癥的定義為性生活正常且未采取任何避孕措施，但超過(guò)1年未成功妊娠。不孕癥的影響因素主要分男方及女方兩方面，其中女方常見(jiàn)影響因素為輸卵管性不孕、排卵障礙性不孕、免疫性不孕等，其中因卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)導(dǎo)致排卵障礙性不孕的婦女發(fā)生率占全部不孕癥婦女的20%-25%[1]。以往臨床多采取激素替代療法改善DOR不孕癥患者的臨床癥狀，雖然在一定程度上可幫助患者調(diào)節(jié)性激素水平，使之增加臨床妊娠概率，但停藥后很容易復(fù)發(fā)疾病。早期針灸療法屬于中醫(yī)一項(xiàng)極富特色的治療方法，它可對(duì)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)起到刺激調(diào)節(jié)作用，有助于穩(wěn)定人體內(nèi)分泌功能，使之卵巢功能恢復(fù)并正常排卵[2]。本次研究重點(diǎn)探討針灸療法在臨床的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，詳細(xì)報(bào)告已闡述如下。

1 資料及方法

1.1資料

選取我院2019年1月到2021年1月腎虛型DOR不孕癥患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、觀察組，組間資料對(duì)比，P>0.05(見(jiàn)表1)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]內(nèi)關(guān)于DOR不孕癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18歲≤年齡≤40歲，臨床資料無(wú)缺失，無(wú)精神、意識(shí)、溝通等障礙；③經(jīng)血清基礎(chǔ)性激素檢查排除妊娠可能性；④根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為腎虛證；⑤非男方造成不孕結(jié)果；⑥入組近3個(gè)月未應(yīng)用過(guò)相關(guān)激素類藥物；⑦對(duì)研究?jī)?nèi)容詳知，并愿意配合治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①由于單側(cè)(或雙側(cè))卵巢切除引發(fā)的DOR；②合并存在生殖器官器質(zhì)性病變、其他重要臟器功能障礙、惡性腫瘤、重大傳染性疾??；③合并患有精神分裂癥、雙相情感障礙、認(rèn)知障礙、視聽(tīng)說(shuō)障礙；④不遵醫(yī)囑治療，或中途脫落研究。

表1 一般資料

1.2 方法

30個(gè)對(duì)照組病例(常規(guī)激素替代療法)。于月經(jīng)或撤退性出血第5d給予患者1mg戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，片劑，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171038，生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：1mg/片)進(jìn)行口服治療，每日服用1次，于晚餐后2h服用，連續(xù)服用21d。在患者連續(xù)服藥第11d增加地屈孕酮(達(dá)芙通，片劑，規(guī)格：10mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130110，生產(chǎn)公司：Abbott Biologicals B.V.)，每次服用1片，每日服用2次，連續(xù)服用10d。

30個(gè)觀察組病例(針灸治療)。以對(duì)照組為基礎(chǔ)，聯(lián)合針灸療法。順應(yīng)患者月經(jīng)周期實(shí)施分期針灸治療。1、針具：選用30號(hào)(1.5-2.0寸)一次性無(wú)菌針灸針(注冊(cè)證號(hào)：皖械注準(zhǔn)20172270055，生產(chǎn)企業(yè)：馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：500支/盒)。2、選穴：以足三里(雙)、關(guān)元、大赫(雙)、歸來(lái)(雙)、中極、氣海、三陰交(雙)、腎俞(雙)為主穴，于患者月經(jīng)徹底干凈后的第2d開(kāi)始進(jìn)行針灸，配合月經(jīng)周期選擇配穴，經(jīng)后期增加太溪(雙)，經(jīng)間期增加太沖(雙)，經(jīng)前期增加命門，經(jīng)期則停止針灸。3、操作：足三里(雙)、關(guān)元、大赫(雙)、歸來(lái)(雙)、中極、氣海、腎俞(雙)、命門：均直刺1-1.5寸；三陰交(雙)、太溪(雙)、太沖(雙)：均直刺0.5-1寸。對(duì)所選穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后準(zhǔn)確刺入，采取平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針半小時(shí)，每隔1d治療1次，每次治療時(shí)患者先取仰臥位進(jìn)行腰背部以外的穴位針灸治療，出針后休息片刻無(wú)異樣，再取俯臥位以同樣的手法進(jìn)行腰背部穴位的針灸治療。

兩組病例均連續(xù)治療2個(gè)療程，1個(gè)療程為3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

指標(biāo)1：性激素與細(xì)胞因子水平。于治療前(月經(jīng)期第2-4d)、治療后(月經(jīng)期第2-4d)分別抽取兩組病例4ml清晨空腹靜脈血液以檢測(cè)雌二醇(E2)、促卵泡刺激素(FSH)、血轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)和血生長(zhǎng)分化因子-9(GDF-9)水平。

指標(biāo)2：超聲檢查結(jié)果。于治療前后分別應(yīng)用超聲檢測(cè)排卵前最大卵泡直徑、竇卵泡數(shù)目(AFC)、卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)【阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)】。

指標(biāo)3：治療安全性。治療期間，分別于治療前，治療第一個(gè)療程，第二個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查。

指標(biāo)4：隨訪結(jié)果。在患者停藥后通過(guò)電話、微信、門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，時(shí)限1年，以統(tǒng)計(jì)其妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

表2 統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)則

2 結(jié)果

2.1 性激素與細(xì)胞因子水平

表3可見(jiàn)，治療前性激素與細(xì)胞因子水平對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；經(jīng)過(guò)治療，觀察組的性激素水平明顯更低，細(xì)胞因子水平明顯更高，P<0.05。

表3 性激素與細(xì)胞因子水平

2.2 超聲檢查結(jié)果

表4可見(jiàn)，治療前各項(xiàng)超聲檢查項(xiàng)目數(shù)值對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；經(jīng)過(guò)治療，觀察組的最大卵泡直徑與AFC數(shù)目明顯增加，RI與PI數(shù)值明顯下降，P<0.05。

表4 超聲檢查結(jié)果

2.3 治療安全性

兩組病例治療期間均未出現(xiàn)血、尿、便常規(guī)、心電圖、肝腎功能等異常結(jié)果，僅對(duì)照組有1例(3.33%)出現(xiàn)輕微皮疹(無(wú)需治療，停藥后自行恢復(fù))外，其余病例均無(wú)局部或全身反應(yīng)，總體治療安全性相對(duì)較高。

2.4 隨訪結(jié)果

表5可見(jiàn)，自然妊娠率對(duì)比，觀察組占比更高，P<0.05；早期流產(chǎn)率對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

表5 隨訪結(jié)果[n(%)]

3 討論

中醫(yī)學(xué)是我國(guó)一項(xiàng)歷史淵遠(yuǎn)的特色學(xué)科，它雖未有專門針對(duì)DOR的病名，但可依據(jù)患者臨床表現(xiàn)將其歸入“月經(jīng)不調(diào)”、“經(jīng)水早斷”、“月經(jīng)過(guò)少”、“經(jīng)斷前后諸證”、“不孕”等范疇。在中醫(yī)看來(lái)，月經(jīng)的產(chǎn)生是“腎-天葵-沖任-子宮”相互調(diào)節(jié)的結(jié)果，腎為先天之本，主藏精，腎氣不足、腎精流失則可致氣血失調(diào)、經(jīng)水稀發(fā)甚至早斷，可以說(shuō)，女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理過(guò)程均與腎氣盛衰、氣血運(yùn)行密切相關(guān)，因此治療也應(yīng)當(dāng)從補(bǔ)腎填精、調(diào)和氣血出發(fā)[5]。作為中醫(yī)學(xué)一個(gè)重要的組成部分，針灸在國(guó)內(nèi)外生殖學(xué)領(lǐng)域均取得了不錯(cuò)的成效，它順應(yīng)了月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧的規(guī)律，在不同月經(jīng)時(shí)期予以分期針灸，可持續(xù)性發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、調(diào)和沖任、益氣活血的功效[6-7]。本次研究所選針灸主穴為足三里、關(guān)元、腎俞、三陰交、大赫、歸來(lái)、中極、氣海，其中針刺足三里可起健脾功效，針刺腎俞可滋養(yǎng)腎陰，補(bǔ)益腎氣，針刺三陰交可健脾調(diào)肝，針刺關(guān)元、大赫、歸來(lái)、中極、氣?？砂l(fā)揮益氣生血、補(bǔ)腎填精的作用，在此基礎(chǔ)上依據(jù)月經(jīng)周期變化增加配穴，經(jīng)后期以陰長(zhǎng)為主，因此增加太溪穴可補(bǔ)益血?？仗摚龠M(jìn)卵泡發(fā)育；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，增加太沖可助長(zhǎng)行氣之力，幫助卵子順利排出；經(jīng)前期陽(yáng)氣漸旺，陽(yáng)中有陰，增加命門可調(diào)和氣血、陰陽(yáng)， 幫助卵子提高成熟度，諸穴并用可共同發(fā)揮補(bǔ)肝健脾、補(bǔ)腎益氣、活血通經(jīng)的功效。本次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組治療后的雌激素水平明顯下降，卵巢動(dòng)脈血流改善程度更高，排卵前最大卵泡直徑、竇卵泡數(shù)目明顯增加，且自然妊娠率明顯提高，提示針灸治療更利于促進(jìn)患者改善卵巢功能，幫助卵泡質(zhì)量與卵子成熟度提高。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料可知，卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育不僅受到性腺軸調(diào)控，還受到分泌-旁分泌調(diào)控系統(tǒng)所分泌的多項(xiàng)細(xì)胞因子水平變化的影響，其中TGF-β1作為免疫調(diào)節(jié)因子，在維持卵巢內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)卵泡分化、增殖、生長(zhǎng)、發(fā)育，參與卵母細(xì)胞成熟等方面發(fā)揮著重要的作用；GDF-9屬于近些年新發(fā)現(xiàn)的TGF-β超家族成員之一，常在卵母細(xì)胞中進(jìn)行特異性表達(dá)，并由此抑制黃體早熟，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，維持生殖器官功能。表3結(jié)果顯示，觀察組治療后的TGF-β1和GDF-9水平明顯高于對(duì)照組，提示針灸治療有利于調(diào)控患者的機(jī)體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育并改善其卵巢功能，因此最終患者能取得比較滿意的妊娠結(jié)果。

綜上所述，在腎虛型DOR不孕癥患者的臨床治療中應(yīng)用針灸療法，有助于患者改善卵巢功能，提高卵泡質(zhì)量與卵子成熟度，且治療安全性可有效保障，值得臨床大力推廣施行。