陳俊豪 李漢瑩 李嘉立 趙俊嫻 沙 銀 李佳琪 陳 健

(1 昆明醫(yī)科大學海源學院 云南 昆明 650032 2 北京朝陽區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100020)

后發(fā)性白內(nèi)障又稱后囊膜混濁( PCO)，白內(nèi)障摘除術(shù)后晶狀體后囊上殘余的晶狀體上皮細胞(lens epithelial cells, 晶狀體上皮細胞) 發(fā)生遷移、生長、增殖而形成后囊膜的白色混濁，是導致白內(nèi)障患者術(shù)后視力下降最常見的并發(fā)癥，后發(fā)性白內(nèi)障可導致患者在術(shù)后視力再度下降甚至導致失明，目前并沒有有效防止后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的有效措施。在進行白內(nèi)障摘除手術(shù)治療后，仍舊有一部分的發(fā)病率會導致患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、眼壓增高、人工晶狀體損傷或渾濁等情況，從而影響患者后續(xù)日常生活。其中成人的發(fā)病率為 12% ～67%，而兒童的發(fā)病率接近 100%[1]。目前，預防術(shù)后出現(xiàn)PCO的藥物或技術(shù)防治仍在持續(xù)研究中，例如：低濃度曲安奈德、甲氨蝶呤等；對預防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，國內(nèi)外學者不僅從藥物方面進行研究，也從手術(shù)技巧、手術(shù)用材方面進行了大量的相關(guān)研究，同時，近年來的相關(guān)研究表明，Hippo 信號通路也在后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生時扮演了十分重要的角色。就眼科研究而言，如何預防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生仍舊是眼科白內(nèi)障的熱點，本文將會對近幾年中進行研究使用的相關(guān)藥物或者相關(guān)技術(shù)對后發(fā)性白內(nèi)障的預防效果進行綜述。

1 后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生機制

術(shù)后再度出現(xiàn)白內(nèi)障復發(fā)的情況，我們一般稱為后發(fā)性白內(nèi)障。隨著年齡的增加，人眼晶狀體也逐漸老化，呈現(xiàn)出一種渾濁的狀態(tài)，一些光線會被阻擋，會導致光線無法經(jīng)過清晰的晶狀體準確投射到視網(wǎng)膜上。這也就是我們常說的白內(nèi)障。在經(jīng)過治療之后，人工晶狀體將會代替原來渾濁的晶狀體。在進行白內(nèi)障手術(shù)后，將會剩下一個囊袋，其前部的囊膜下會殘留一些晶狀體上皮細胞，這些殘留細胞在經(jīng)過了分裂、增殖之后，將會朝著囊袋生長、遷移，增殖的上皮細胞將會影響到人工晶狀體，從而導致再度渾濁的出現(xiàn)。術(shù)中創(chuàng)傷、炎癥反應、細胞外基質(zhì)、細胞因子等都是導致后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的可能。[2]后發(fā)性白內(nèi)障共分為三種類型，他們分別是：珍珠型、纖維化型和環(huán)型。其中，珍珠型后發(fā)性白內(nèi)障主要是由于赤道部弓形上皮細胞移行、并發(fā)增生，最終形成堆積或平均分布于后囊膜；纖維化型后發(fā)性白內(nèi)障則是因為患者在進行了摘除白內(nèi)障后，肌成纖維細胞通過化生產(chǎn)生，赤道上皮細胞和前囊下上皮細胞發(fā)生纖維性白內(nèi)障。環(huán)型后發(fā)性白內(nèi)障是由后囊膜與前囊撕囊口開口之間的邊緣粘附引起的，導致殘余皮質(zhì)紊亂和晶狀體上皮細胞增殖導致出現(xiàn)渾濁環(huán)。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，和患者上皮細胞的再生增殖能力有關(guān)，能力越強發(fā)生速度越快，年齡越小，發(fā)生概率越大。據(jù)統(tǒng)計，在進行白內(nèi)障手術(shù)三年后，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)病率在20%到43%。

2 后發(fā)性白內(nèi)障的手術(shù)預防措施

想要預防后發(fā)性白內(nèi)障的出現(xiàn)，在進行白內(nèi)障手術(shù)之前，從這幾個方面著手將會降低后發(fā)性白內(nèi)障出現(xiàn)的概率。完整的連續(xù)環(huán)形撕囊及人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，可使囊口與人工晶體邊緣貼合緊密、形成密閉系統(tǒng)，阻擋晶狀體上皮細胞增殖；疏水性丙烯酸酯材料的應用、方形直角邊袢邊緣的設計可使晶狀體上皮細胞 移行與增殖受阻，形成封閉的“三明治”結(jié)構(gòu)，減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生；加強水分離、清除皮質(zhì)、拋光后囊可減少晶狀體上皮細胞的殘留，從而降低后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率。[3]對于兒童及術(shù)后反應較強的患者應行一期后囊膜連續(xù)環(huán)形手術(shù)，去除晶狀體上皮細胞增生移行的支架，可以在很大程度上降低甚至防止后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)病。[4]

3 后發(fā)性白內(nèi)障的藥物預防措施

目前臨床對預防后發(fā)性白內(nèi)障的藥物仍舊處于動物實驗以及離體試驗階段，其中一部分并未大規(guī)模投入使用，相關(guān)藥物預防主要有以下幾個方面：

3.1 天然藥物

黃秀榕[5]等人通過研究發(fā)現(xiàn)欖香烯、姜黃素、雷公藤內(nèi)酯醇、白黎蘆醇、莪術(shù)、三氧化二砷六種天然藥物能有效抑制晶狀體上皮細胞增殖,其中欖香烯和姜黃素抑制增殖的效應最強,欖香烯和姜黃素能通過改變晶狀體上皮細胞的增殖周期從而抑制晶狀體上皮細胞增殖,并能誘導晶狀體上皮細胞凋亡。

3.2抑制細胞增殖藥物

根據(jù)相關(guān)實驗證明，甲氨蝶呤可在進行晶狀體上皮細胞培養(yǎng)時，有效抑制?；蛲醚劬铙w上皮細胞的繁殖。在兔眼進行白內(nèi)障切除術(shù)后，將甲氨蝶呤灌注入兔眼中，經(jīng)過解剖和顯微鏡觀察可以發(fā)現(xiàn)，兔眼晶狀體上皮細胞并未發(fā)生病理性改變，同樣無明顯晶狀體上皮細胞增殖和炎性細胞的附著。除甲氨蝶呤外，還有例如柔毛霉素、駱駝蓬總堿等抗代謝藥物同樣可以有效的抑制晶狀體上皮細胞的增殖。

3.3抑制炎癥反應以及纖維蛋白滲出的藥物

經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，低分子量肝素在抑制晶狀體上皮細胞的增生以及預防纖維蛋白滲出方面有效，可抑制后發(fā)性白內(nèi)障的產(chǎn)生。

3.4誘導晶狀體上皮細胞凋亡的藥物

在進行白內(nèi)障切除術(shù)后，可以通過檢查發(fā)現(xiàn)患者的晶狀體上皮細胞是否出現(xiàn)病變，通過誘導已經(jīng)開始增生的晶狀體上皮細胞大范圍凋亡，從而可以有效的延緩或杜絕后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。例如：Bax 或 caspase3 酶原轉(zhuǎn)染色體外培養(yǎng)晶狀體上皮 細胞，通過線粒體途徑誘導細胞凋亡。[6]并且經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，紫外線同樣可以導致晶狀體上皮細胞的凋亡。

3.5Hippo信號通路的藥物治療

近幾年研究發(fā)現(xiàn)，Hippo信號通路可以通過調(diào)控導致晶狀體上皮細胞的增殖、凋亡、分化等活動。目前已證實Hippo信號通路可在眼部表達，并與青光眼、圓錐角膜、白內(nèi)障、葡萄膜黑色素瘤等多種眼部疾病發(fā)生有關(guān)[7]。針對Hippo信號通路使用抑制劑，可以有效的防止后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。常用的Hippo信號通路抑制劑為：維替泊芬、二甲雙胍和多巴酚丁胺。維替泊芬為第二代卟啉類光敏劑，可被光 (波長689nm) 照射激活，可用于消除與年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病相關(guān)的眼內(nèi)異常血管。它是YAP抑制劑，可破壞YAP-TEAD的相互作用[8]。在防止后發(fā)性白內(nèi)障時，二甲雙胍屬于臨床應用中最為廣泛的藥劑，主要通過抑制線粒全呼吸鏈復合物從而調(diào)控Hippo信號通路，達到防止目的。多巴酚丁胺聯(lián)合順鉑可通過促進YAP磷酸化并抑制YAP的表達，導致肺癌細胞凋亡[9]。

3.6胰蛋白酶復合黏彈劑

復合劑黏彈性胰蛋白酶基于研究發(fā)現(xiàn)于新西蘭的白兔,1%的胰蛋白酶的黏彈性復合材料黏彈劑配合血清符合黏彈劑的有效組合,可以安全地和血清中白內(nèi)障手術(shù)取出晶狀體上皮細胞,減少后發(fā)性白內(nèi)障的可能，提供了新的治療方法。[10]。

4 后發(fā)性白內(nèi)障的手術(shù)治療

4.1激光后囊膜切開術(shù)

經(jīng)過臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近年來，Nd: YAG激光后囊膜切開術(shù)已經(jīng)漸漸取代了常規(guī)的手術(shù)切割治療方式，此方法是我國目前最有效治療后發(fā)性白內(nèi)障的途徑之一。在利用激光的高功率密度，使得目標靶組織在短時間內(nèi)吸收高強度激光從而在該區(qū)域形成等離子體區(qū)，繼而發(fā)出沖擊波使得靶組織破碎，從而解決后發(fā)性白內(nèi)障。同時并非所有的后發(fā)性白內(nèi)障都能夠使用激光后囊膜切開術(shù)進行治療，病癥伴有角囊渾濁、后囊膜較厚、瞳孔膜致密等情況，仍舊需要進行手術(shù)治療才可使患者痊愈。該激光后囊膜切開術(shù)需要術(shù)者能夠準確聚焦，并且掌握激光能量控制，需要醫(yī)生勤加練習才不會導致患者在進行激光后囊膜切開術(shù)后產(chǎn)生其他的并發(fā)癥。

4.2后囊切開術(shù)

該方法主要適用拒絕進行激光后囊膜切開術(shù)以及無法進行激光治療的患者，經(jīng)過角膜緣的切口， 從而實施后囊切開術(shù)，在相關(guān)統(tǒng)計中，此方法同樣可以對后發(fā)性白內(nèi)障的患者有非常不錯的效果。

5 展望

2020年，根據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計我國青少年近視率已達52.7%，其中高中生占近視人數(shù)的80.5%。通常高度近視患者將會引發(fā)白內(nèi)障，隨著我國近視人數(shù)的增多，患有白內(nèi)障的人數(shù)同樣也會增多。在進行白內(nèi)障手術(shù)后，預防后發(fā)性白內(nèi)障將會變得格外重要，只有預防后發(fā)性白內(nèi)障的出現(xiàn)，才能夠保證患者進行手術(shù)后視力可以正常恢復。其中，預防后發(fā)性白內(nèi)障的出現(xiàn)，最根本的方法就是盡量在白內(nèi)障手術(shù)時就清理掉殘留的晶狀體上皮細胞，同時防止晶狀體上皮細胞向后囊膜中央遷移。隨著科學研究的進步，國內(nèi)外對后發(fā)性白內(nèi)障的預防方法已經(jīng)研究出了數(shù)十種，希望在不久的將來可以看到徹底預防后發(fā)性白內(nèi)障的方法出現(xiàn)。